Mild vänster ventrikulär hypertrofi vid essentiell hypertoni: är det verkligen arytmogent?

Abstract

vänster ventrikulär hypertrofi (LVH) har förknippats med en ökad förekomst av ventrikulära arytmier och plötslig hjärtdöd hos hypertensiva patienter. Det är emellertid inte känt om detta förhållande finns i tidiga asymptomatiska hypertensiva med mild LVH. Vi undersökte prospektivt 100 på varandra följande patienter med essentiell hypertoni, 35 utan och 65 med mild LVH på ekkokardiografi. Alla genomgick en detaljerad icke-invasiv arytmi upparbetning och följdes därefter upp i 3 1 år i en ambulatorisk hypertoni klinik. Ingen av de undersökta elektrokardiografiska parametrarna 12-bly skilde sig mellan de två hypertensiva grupperna. En liknande låg förekomst av enkla former av ventrikulär ektopi var närvarande i båda grupperna, medan komplexa former av ventrikulär ektopi var extremt sällsynta i någon av grupperna. De signalgenomsnittade elektrokardiografiska parametrarna som undersöktes påverkades inte signifikant av närvaron av mild LVH. Arytmirelaterade symtom eller maligna ventrikulära arytmihändelser observerades inte hos någon av grupperna av patienter under uppföljning med antihypertensiv behandling. Det senare resulterade i LVH-regression hos de 65 patienterna med mild LVH vid baslinjen. Det verkar som om mild LVH bland ambulatoriska hypertensive patienter inte bär en additiv arytmogen risk och kan framgångsrikt vändas med lämplig antihypertensiv behandling, utan behov av ytterligare antiarytmisk hantering.

förekomsten av essentiell hypertoni i den allmänna befolkningen är hög.1 införandet av en mängd antihypertensiva medel har signifikant minskat förekomsten av större komplikationer från målorganskador när dessa medel används i tidiga skeden av sjukdomen.2 hjärt manifestationer av systemisk hypertoni inkluderar vänster ventrikulär hypertrofi (LVH) i tidiga skeden och dilatation med vänster ventrikulär dysfunktion vid sena dekompenserade stadier. Båda har förknippats med en ökad förekomst av ventrikulära arytmier och plötslig hjärtdöd.3 det senare har observerats hos patienter i vilka den elektrokardiografiska närvaron av LVH också var förknippad med en ökad förekomst av kongestivt hjärtsvikt, kranskärlssjukdom, akut hjärtinfarkt och en total 12-årig dödlighet på 59%.3, 4, 5 identifieringen av hypertensiva patienter med elektrokardiografiska bevis på LVH är emellertid en ovanlig händelse idag.6 tvärtom, närvaron av LVH genom ekokardiografisk undersökning rapporteras hos mer än hälften av hypertensive patienter från de mycket tidiga stadierna av sjukdomen, ibland även innan sjukdomen har manifesterat sig.6-9 det verkar som att även den ekokardiografiska närvaron av LVH är en negativ prognostisk indikator.10, 11 detta, i samband med bevis för att LVH-regression kan uppnås med olika antihypertensiva läkemedel, gör ekokardiografisk detektion av LVH i tidiga skeden av sjukdomen ett önskvärt mål.12-14

i denna studie undersökte vi om mild LVH hos ambulatoriska asymptomatiska patienter med essentiell hypertoni är associerad med signifikanta arytmogena förändringar som resulterar i negativa kliniska händelser vid långvarig uppföljning.

material och metoder

hundra på varandra följande hypertensive patienter som först sågs i en ambulatorisk hypertoni klinik omfattar studiepopulationen. Alla patienter studerades vid baseline efter utsättning av tidigare antihypertensiv behandling i minst fyra halveringstider. Diagnosen av hypertoni fastställdes med minst tre mätningar i vila och vid olika tillfällen större än 140/90 mm Hg. Sekundära orsaker till högt blodtryck som avslöjats genom laboratorieundersökning utesluts. Ingen av patienterna hade kranskärlssjukdom, valvulär hjärtsjukdom, hypertrofisk eller dilaterad kardiomyopati, diabetes mellitus eller annan endokrin sjukdom, synkope eller en historia av maligna arytmier. Patienter som tog antiarytmiska medel eller med buntgrenblock var uteslutna. En fullständig fysisk undersökning, M-läge, tvådimensionell ekokardiografi, 12-bly elektrokardiografi, 24-h elektrokardiografisk inspelning och signalmedelvärde elektrokardiografi slutfördes hos alla patienter som använde standardtekniker.

ekokardiografiska studier

M-mode och tvådimensionella ekokardiogram erhölls enligt kriterierna från American Society of Echocardiography.15 vänster ventrikel massa (LVM) beräknades med ekvationen LVM = (interventrikulär septumtjocklek + bakre väggtjocklek + slutdiastolisk diameter)3-slutdiastolisk volym 1,04, som rapporterats.16 vänster ventrikel massindex beräknades med förhållandet mellan LVM och kroppsyta. Vänster ventrikulär hypertrofi definierades som LVM-index (LVMI) > 130 g/m2.

12-bly elektrokardiografi (EKG)

Standard 12-bly EKG registrerades på en trekanals Marquette recorder med patienten i ryggläge. Följande parametrar analyserades: summan av R-vågamplitud i bly i och S-vågamplitud i bly III (R1S3); R-vågamplitud i leder avL, avf, V5 eller V6; S-vågamplitud i bly V1; summan av S-vågamplitud i bly V1 och R-vågamplitud i leder V5 eller V6; närvaro av vänster förmaksförstoring (LAE) eller vänster axelavvikelse (LAD); QRS-varaktighet; intrinsicoid varaktighet; Estes poäng; och spänningskriterier för LVH.

24-h elektrokardiografisk inspelning

ambulatoriska EKG-inspelningar med tvåkanals Oxford Medilog II TM MR45 (Oxford Medical Instruments, Abington, Oxon, UK) inspelare erhölls. Modifierade V1-och V5-ledningar registrerades. Patienterna instruerades att använda händelseknappen på inspelaren när de kände någon prekordial nöd. Följande parametrar analyserades: genomsnittlig hjärtfrekvens, maximal hjärtfrekvens, minimal hjärtfrekvens, antal för tidiga ventrikulära sammandragningar per timme (PVC / h), förekomst av multiform PVC/24 h, förekomst av R-on-t-fenomen, antal ventrikulära kopplingar/24 h, antal icke-sustained eller ihållande VT-episoder/24 h, där ihållande VT definierades som VT-episoder med mer än 30 s varaktighet.

Signalmedelvärde elektrokardiografi

Signalmedelvärde (40-till 250 Hz filtrering) erhölls med en Corazonix-prediktor enligt en tidigare beskriven teknik.17 upp till 600 hjärtcykler var i genomsnitt för att minska ljudnivån under 0,5 OZV. Följande parametrar beräknades: filtrerad QRS-varaktighet( Flt QRS), signalvaraktighet med låg amplitud (LAS), rotmedelkvadratspänning för de senaste 40 ms av det filtrerade QRS-komplexet (RMS-40) och närvaro av sena potentialer (konventionella European Society of Cardiology/American Heart Association/American College of Cardiology kriterier användes).

laboratorieundersökningar

Serumlipidbestämningar gjordes på färska plasmaprover samlade efter 12 timmars fasta. Totalt och högdensitetslipoprotein (HDL) kolesterol mättes med den enzymatiska kolorimetriska och fosfotungstate-metoden.18 Plasma renin aktivitet mättes på morgonen, efter 30 minuters vila i ryggläge i ett tyst rum, med hjälp av kliniska analyser plasma renin aktivitet radioimmunoassay kit.19 Standardlaboratorieundersökningar gjordes hos alla patienter för att utesluta sekundära former av högt blodtryck eller samexistens av andra systemiska sjukdomar.

hypertensiva patienter behandlades med antingen en kalciumkanalblockerare (amlodipin) eller en angiotensinomvandlande enzymhämmare (lisinopril) för att uppnå blodtrycksvärden < 140/90 mm Hg i vila eller ett fall av > 10 mm Hg i diastoliskt blodtryck.

baserat på ekokardiografiska kriterier för LVH delades studiepopulationen in i två grupper: Grupp 1 (G1) omfattade 35 hypertensive patienter utan LVH (medelvärde vänsterkammarmassindex , 112 kg 22 g/m2) och Grupp 2 (G2) av 65 hypertensive patienter med LVH (medelvärde LVMI; 156 kg 24 g/m2).

klinisk uppföljning

alla patienter sågs vid hypertoni kliniken med 3 månaders intervall. Klagomål som svår hjärtklappning, presynkope eller synkopeattacker och sjukhusinläggningar för ihållande ventrikulära arytmier registrerades.

statistik

resultaten uttrycks som medelvärden 1 standardavvikelse. Jämförelse av medelvärden mellan grupperna med och utan LVH gjordes med hjälp av den oparade Studentens t-test och procentandelar jämfördes med ubic2-testet. Ett P-värde mindre än .05 ansågs betydande.

resultat

patientens kliniska egenskaper presenteras i Tabell 1. Hypertensiva patienter med ekokardiografiska kriterier för LVH var äldre, med högre systoliskt blodtryck i vila och större kroppsmassindex och kroppsyta. De 12-ledda elektrokardiografiska data visas i Tabell 2. Ingen av de undersökta elektrokardiografiska variablerna skilde sig mellan de två grupperna. Även om Estes-poängen var högre bland de hypertensive patienterna med ekokardiografisk LVH, nådde skillnaden inte statistisk signifikans och det observerade medelvärdet (1,3 kg 1.8) var långt ifrån att uppfylla de elektrokardiografiska kriterierna för vänster ventrikulär hypertrofi. QRS såväl som den inneboende varaktigheten var liknande bland de två grupperna. Detekteringen av antingen vänster förmaksförstoring eller vänster axelavvikelse var ovanlig i någon av grupperna. På liknande sätt uppfylldes spänningskriterierna för LVH ovanligt i någon av grupperna.

resultaten av de 24-timmars elektrokardiografiska inspelningarna i de två patientgrupperna presenteras i tabell 3. Genomsnittlig hjärtfrekvens såväl som de maximala och minimala hjärtfrekvensvärdena som observerades under 24-h-inspelnings perioden var likartade i båda hypertensiva grupperna. Antalet för tidiga ventrikulära sammandragningar per inspelningstimme var lågt (< 10 PVC/h) och påverkades inte av närvaron av ekokardiografisk LVH. De allra flesta av de för tidiga ventrikulära sammandragningarna var enhetliga. En liknande minoritet av hypertensiva patienter i båda grupperna hade multiformade för tidiga ventrikulära sammandragningar (7, 4% hos G1v 7, 8% hos G2-patienter). R-on-t-fenomenet dokumenterades hos endast en hypertensiv patient med ekokardiografiska bevis för LVH. Förekomsten av ventrikulära kopplingar var en sällsynt händelse under inspelningsperioden i båda hypertensiva patientgrupperna. Potentiellt maligna eller maligna ventrikulära arytmier i form av ohållbar eller ihållande ventrikulär takykardi upptäcktes inte hos någon av de 100 studerade hypertensiva patienterna.

resultaten av den signal-genomsnittliga elektrokardiografin sammanfattas i Tabell 4. En tillfredsställande ljudnivå uppnåddes i båda undersökta grupperna (0,38 0,2 0,2 i G1v 0,42 0,2 i G2, P = NS). Även om det fanns en minimal trend för den filtrerade QRS-varaktigheten och signalvaraktigheten med låg amplitud att vara längre i den hypertensiva gruppen med ekokardiografisk LVH, fanns det ingen statistiskt detekterad skillnad mellan de två grupperna. På liknande sätt var rotmedelkvadratspänningen för de sista 40 ms av det filtrerade QRS-komplexet inte annorlunda mellan de två grupperna. Med hjälp av ESC/AHA / ACC Task Force-kriterierna för förekomst av sena potentialer upptäcktes minst ett onormalt värde i en liknande andel hypertensiva (35, 4% hos G1-patienter v 33, 3% hos G2-patienter). Även när strängare signalmedelvärde elektrokardiogram (SAECG) kriterier, såsom närvaron av två onormala parametrar, tillämpades, detekterades ingen skillnad (16, 1% i G1v 15, 8% hos G2-patienter). All three parameters were abnormal in a similar minority of both groups (3.2% in G1v 3.5% in G2 patients).

patienter i båda grupperna hade minskad lv-väggtjocklek och LV-massa efter 6 månaders antihypertensiv behandling (Tabell 5). Lv-massindex reducerades mer hos patienter med LVH vid baslinjen (-12% v -7%, P < .0001).

plasmareninaktivitet och serumlipider hade liknande värden i båda grupperna vid baslinjen och förändrade inte signifikant efterbehandlingen (P = NS).

under uppföljningen av 3 1-året på 1-året upptäcktes inga arytmiska händelser i någon av grupperna. Specifikt klagade ingen av patienterna på svår hjärtklappning, presynkope eller synkope. Det fanns ingen sjukhusvistelse för ihållande ventrikulära arytmier och alla patienter förblir vid liv.

diskussion

denna prospektiva studie undersökte 100 asymptomatiska ambulatoriska hypertensive patienter i en ambulatorisk hypertoni klinik med en icke-invasiv ventrikulär arytmi upparbetning. Ingen av patienterna hade en känd historia av hjärtsjukdom, synkope eller livshotande arytmier och därmed kunde arytmiupparbetningsfynden säkert tillskrivas den systemiska hypertoni ensam. Även om elektrokardiografiska kriterier för LVH sällan uppfylldes i vår studiegrupp (6,5%), var sådana ekokardiografiska kriterier närvarande hos 65 patienter (65%). Detta är i enlighet med tidigare studier som visar ekokardiogrammets höga känslighet för detektering av LVH bland hypertensiva patienter.6, 7, 8, 9 de hypertensive patienterna med ekokardiografiska bevis för LVH var äldre med högre systoliskt blodtryck i vila och ett större kroppsmassindex. Men deras kontraktilitetsindex skilde sig inte från sina motsvarigheter utan LVH. Graden av LVH som uttrycks av LVMI kan karakteriseras som mild till måttlig.20 trots närvaron av mild LVH påverkades de undersökta elektrokardiografiska variablerna med 12 bly inte signifikant jämfört med de hypertensiva patienterna utan LVH. Även om Estes-poängen nådde ett högre värde i LVH-gruppen (1,3 ml 1,8 V 0.8 1,6), skillnaden var inte signifikant och det observerade poängvärdet var långt ifrån det som föreslogs för EKG-närvaron av LVH.21 potentiellt maligna eller maligna ventrikulära arytmier, nämligen ohållbara eller ihållande ventrikulära takyarytmier, observerades inte i någon hypertensiv patientgrupp under 24-timmarsregistreringsperioden.22 sådana livshotande ventrikulära arytmier har dokumenterats hos hypertensiva patienter med svår LVH (LVMI > 200 g/m2) eller deprimerad vänsterkammarfunktion och är således manifestationer av avancerad hypertensiv hjärtsjukdom om inte av en subpopulation av hypertensiva patienter som ännu inte undersökts väl.23, 24, 25 komplexa former av ventrikulär ektopisk aktivitet sågs också sällan i de studerade hypertensiva grupperna. I själva verket sågs r-on-T-fenomen hos endast en patient, ventrikulära kopplingar var sällsynta och multiformade för tidiga ventrikulära sammandragningar var närvarande i mindre än 8% av båda patientgrupperna. På liknande sätt var förekomsten av enklare former av ventrikulär ektopi, såsom för tidiga ventrikulära sammandragningar, likartad och låg i båda grupperna (6,8 2,1 v 6,0 1,9 PVC/h, p = ns). Således, i motsats till tidigare studier, var närvaron av mild LVH inte associerad med en ökad förekomst av antingen enkla eller komplexa former av ventrikulär ektopi.26, 27 denna skillnad kan bero på olika studerade patientpopulationer, retrospektiv karaktär av många tidigare studier, ålder och svårighetsgrad av LVH eller till den välkända variationen i Holter-fynd. Vi tror att våra hypertensiva patienter studerade återspeglar den genomsnittliga hypertensiva patienten utan andra samtidiga hjärtsjukdomar som presenteras i en poliklinik dagligen. Likheter med våra resultat bland hypertensiva patienter med milda former av LVH har rapporterats av andra.7, 28 de signal-genomsnittliga elektrokardiogramindexen påverkades inte heller av närvaron av mild LVH. På liknande sätt var förekomsten av sena potentialer med olika kriterier för positivitet inte annorlunda i båda undersökta grupperna. När man definierar sena potentialer genom närvaron av minst ett onormalt SAECG-värde, möttes dessa markörer av fördröjd och icke-homogen ventrikulär aktivering vanligtvis bland våra hypertensiva oavsett närvaron av mild LVH på ekokardiografi. Endast tre av de 100 undersökta patienterna (två patienter med LVH) hade dock alla tre saecg-parametrarna onormala. Dessa observationer överensstämmer med tidigare rapporter.7, 29, 30 en mycket lägre förekomst av sena potentialer bland hypertensiva med bevarad vänster ventrikulär systolisk funktion har rapporterats av andra.24, 31, 32 Det är intressant att bland hypertensiva med avancerade grader av LVH, vänster ventrikulär dysfunktion och en historia av maligna ventrikulära arytmier är alla tre saecg-parametrar som definierar sena potentialer vanligtvis onormala.24

i denna hypertensiva patientkohort undersöktes fann vi närvaron av mild ekokardiografiskt detekterad LVH inte vara associerad med negativa kliniska händelser under 3-års uppföljningen. Detta kan bero på tillämpning av lämplig antihypertensiv behandling som resulterar i LVH-regression och adekvat blodtryckskontroll. Ändå, även vid baslinjen, när de två grupperna jämfördes med användning av olika icke-invasiva arytmiindex, fanns det inga ytterligare signifikanta arytmogena förändringar inducerade av närvaron av mild LVH. Det är troligt att sådana förändringar sker med avancerade former av LVH eller hos hypertensiva patienter med tillhörande hjärtsjukdomar eller vänster ventrikulär dysfunktion. Således är det mycket önskvärt att initiera lämplig antihypertensiv behandling i tidiga skeden när mild LVH ännu inte har resulterat i signifikanta arytmisubstratförändringar. Det skulle förväntas att regression av LVH genom sådan behandling kommer att förhindra allvarliga framtida arytmihändelser.

begränsningar

graden av vänster ventrikulär hypertrofi i denna hypertensiva studiepopulation var mild. Således är extrapoleringar för hypertensiva patienter med mer avancerade former av vänster ventrikulär hypertrofi inte giltiga. Dessutom var äldre hypertensiva ganska få bland vår patientpopulation. Det skulle vara intressant att utforska den arytmogena effekten av ålderdom och svår vänster ventrikulär hypertrofi i en framtida studie.

slutsats

i denna studie fann vi ingen korrelation mellan ekokardiografiska bevis för mild LVH och oroande arytmologiska abberationer bland 100 ambulatoriska patienter med essentiell hypertoni. Även om förekomsten av enkla former av ventrikulär ektopi och sena potentialer inte var alldaglig i båda undersökta hypertensiva grupper, var den långsiktiga kliniska uppföljningen fri från några signifikanta arytmiska kliniska händelser.