”Jag har varit på dessa orala antibiotika i 36 timmar och min cellulit förbättras inte. Min läkare skickade in mig eftersom jag behöver IV-antibiotika.”
” denna patient har ganska mild cellulit, men han har feber, så jag tror att vi borde gå med IV-antibiotika.”
” det är en ganska stor cellulit. Det finns inget sätt att det kommer att förbättras med bara orala antibiotika.”
bland läkare och patienter är det allmänt accepterat att IV-antibiotika är bättre än orala. De är starkare. De kommer att arbeta snabbare. De kommer att rädda dagen då orala antibiotika har misslyckats. Men bryr sig bakterierna som flyter runt i benets mjuka vävnader verkligen (eller ens vet) om antibiotika kom in i ditt system genom en ven eller via magen?
vår hängivenhet till IV har alltid verkade lite dumt för mig. Utanför några verkligt framväxande infektioner, när man får antibiotika till källan några minuter tidigare kan verkligen hjälpa, verkar det uppenbart att orala och intravenösa antibiotika borde vara ganska lika. Ja, patienten måste kunna tolerera oralt intag. Och ja, det valda medlet måste absorberas effektivt från GI-kanalen. Men de flesta patienter kan svälja, och de flesta antibiotika vi förskriver absorberas väl Oralt, särskilt för cellulit.
biotillgänglighet
det finns många nördiga farmakologiska saker som man kan prata om, såsom tidsberoende kontra koncentrationsberoende dödande, vävnadspenetration, post-antibiotisk påverkan och olika värdfaktorer som kan förändra effekten av antibiotika. Även om patofysiologi och farmakologi är intressanta, är de ofta vilseledande inom medicin och förlorar betydelse när vi har randomiserade studier för att vägleda vår ledning (som jag kommer att diskutera om ett ögonblick).
det kan dock vara värt att ta en stund att diskutera biotillgänglighet, om bara för att det alltid verkar komma upp. Per definition är biotillgänglighet andelen av ett läkemedel som kommer in i cirkulationen efter att det införts i kroppen. Biotillgängligheten är variabel. Det beror på ett antal faktorer, såsom samtidig administrering med mat, gastriskt pH, tarmfunktion och läkemedelsstabilitet i GI-kanalen.
biotillgänglighet är bara andelen läkemedel som kommer in i cirkulationen. En låg biotillgänglighet betyder inte nödvändigtvis att medicinen kommer att vara ineffektiv. Ett läkemedel med en oral biotillgänglighet på 10% kan fungera bra om patienten kan tolerera en 1 gram dos oralt, men endast 1 mg behöver nå cirkulationen för önskad effekt. Till exempel har azitromycin en dålig oral biotillgänglighet (37%) men är effektiv oralt i ett antal tillstånd inklusive lunginflammation. (MacGregor 1997)
med detta sagt har de första linjens mediciner för cellulit alla utmärkt biotillgänglighet. Cephalexin är 90-100% biotillgängligt, klindamycin 90% och doxycyklin >90% när det tas med mat. (MacGregor 1997) följande tabell från MacGregor (1997) sammanfattar biotillgängligheten för många vanliga antibiotika.
randomiserade kontrollerade studier
det bästa beviset på att vi har kommer från randomiserade studier som direkt jämför intravenöst med orala antibiotika i cellulit. Det finns 4 av dessa försök, och de är värda att granska lite mer detaljerat, men den snabba sammanfattningen är att orala antibiotika såg bättre ut än IV-antibiotika i alla 4 försök.
Aboltins CA, Hutchinson AF, Sinnappu RN. Orala kontra parenterala antimikrobiella medel för behandling av cellulit: en randomiserad icke-inferioritetsstudie. Journal of antimicrobial chemotherapy. 2015; 70(2):581-6. PMID: 25336165
metoder
- randomiserad, kontrollerad, icke-inferioritetsstudie vid ett enda centrum i Australien
- patienter inkluderades om de hade akut (<5 dagar) cellulit och akutläkaren trodde att de krävde IV-antibiotika (på grund av sjukdomens svårighetsgrad eller progression trots orala antibiotika).
- patienterna randomiserades till antingen oral behandling med cefalexin 1 gram QID eller parenteral behandling med cefazolin 2 gram BID.
- orala antibiotika gavs i 10 dagar. I parenteralgruppen gavs IV-antibiotika tills celluliten inte längre utvecklades och patienten var afebril, sedan övergick de till oral terapi under resten av 10-dagskursen.
- det primära resultatet var tid tills ingen ytterligare utveckling av området cellulit.
resultat
- de inkluderade 47 patienter.
- 43% hade redan fått en antibiotikakurs innan de registrerades i studien.
- det primära resultatet (genomsnittlig tid till ingen ytterligare framsteg) var 1,29 dagar i den orala gruppen och 1.78 dagar i IV-gruppen (genomsnittlig skillnad 0,49 dagar; 95% CI 1,02 till -0,04 dagar). Oral var inte sämre än IV, men inte helt statistiskt överlägsen.
- behandlingssvikt var högre, men inte statistiskt så i IV-gruppen (5 mot 1, p=0, 1)
- det fanns ingen skillnad i komplikationer.
- patienter bedömde de två behandlingarna som liknande i bekvämlighet, effektivitet och övergripande tillfredsställelse.
Caveats
- en liten, enda center rättegång.
- den orala gruppen var något sjukare i början (mer feber, takykardi, patienter med högt antal vita blodkroppar och högt CRP), vilket kunde ha partiskt resultaten till förmån för IV-behandlingsgruppen.
- försöket var inte blindat och det primära resultatet är ganska subjektivt. Även om jag vanligtvis skulle tro att detta skulle partiskhet till förmån för den intravenösa gruppen, någon forskare som tar itu med denna fråga ifrågasätter förmodligen dogmen om intravenös överlägsenhet.
Bernard P, Chosidow O, Vaillant L. Oral pristinamycin kontra standard penicillinbehandling för behandling av erysipelas hos vuxna: randomiserad, icke-underlägsenhet, öppen studie. BMJ (klinisk forskning ed.). 2002; 325(7369):864. PMID: 12386036
metoder
- en multi-center, öppen, randomiserad, icke-underlägsen studie vid 22 franska sjukhus (dermatologiska avdelningar, inte akutavdelningar).
- inkluderade vuxna patienter med erysipelas (väl avgränsad inflammation i mindre än 5 dagar med feber eller frossa).
- uteslutna patienter med misstänkta nekrotiserande infektioner, abscess, bett, HIV, immunsuppressiva medel, tidigare antibiotikaexponering eller allergier mot studieläkemedlen.
- patienterna randomiserades till antingen oralt pristinamycin 1 gram TID i 14 dagar eller IV bensylpenicillin 18 miljoner enheter per dag uppdelat i 6 infusioner.
- det primära resultatet var klinisk botningsfrekvens (afebril och utslag helt löst) vid uppföljning ungefär 1 månad senare.
resultat
- de inkluderade 289 patienter. Det var mycket förlust att följa upp (22% i den orala gruppen och 27% I IV-gruppen).
- för det primära resultatet var härdningshastigheten 81% vid oral behandling och 67% med IV i Per-protokollanalysen. Avsikten att behandla analys gynnade också den orala behandlingen (botningshastighet 65% mot 53%). Dessa siffror tillåter slutsatsen att oral terapi är statistiskt icke-sämre än IV-terapi.
- medeltiden för sjukhusvistelsen var densamma för de två grupperna (11 dagar!!).
- Det fanns fler biverkningar (mest GI) i den orala gruppen (28% mot 17%). I penicillingruppen fanns ett fall av leukopeni och ett fall av erythema multiforme.
Caveats
- återigen var denna försök inte blind.
- försöket avbröts tidigt eftersom interimsanalysen visade att oral behandling inte var sämre än IV.
- att jämföra två olika klasser av antibiotika gör jämförelsen mer komplex än bara ”IV kontra oral”.
- patienterna är förmodligen annorlunda än de jag ser, eftersom de togs in på dermatologiska avdelningar. De var dock klart sjuka, eftersom feber var ett inklusionskriterium, och om oral terapi är tillräckligt bra för sjukare patienter är det nästan säkert tillräckligt bra för friskare polikliniker.
Bernard P, Plantin P, Roger H. Roxitromycin kontra penicillin vid behandling av erysipelas hos vuxna: en jämförande studie. British journal of dermatology. 1992; 127(2):155-9. PMID: 1390144
metoder
- En prospektiv, multi-center, randomiserad studie.
- de inkluderade patienter över 15 år inlagda på sjukhus med icke-gangrenösa hud-och mjukvävnadsinfektioner. Patienterna måste ha feber och en förhöjd viträkning.
- patienter uteslöts om de var gravida, hade en känd allergi mot makrolider eller beta-laktamer, hade lever-eller njursjukdom, använde antibiotika under de senaste 7 dagarna, hade en hudinfektion i huvudet eller hade en alternativ diagnos såsom abscess eller DVT.
- patienterna randomiserades till antingen oral behandling med roxitromycin (150 mg två gånger dagligen) eller intravenöst med penicillin (2,5 miljoner enheter 8 gånger dagligen). Antibiotika fortsatte tills patienten var afebril i 10 dagar.
- de anger inte uttryckligen ett primärt resultat.
resultat
- de inkluderade 72 patienterna.
- Den genomsnittliga behandlingstiden var 13 dagar i båda grupperna. (IV-gruppen övergick till oral efter i genomsnitt 6 dagar).
- härdningsgraden var 84% med roxitromycin oralt och 76% med IV penicillin (p=0,43).
- Det fanns inga biverkningar med roxitromycin men 2 utslag med penicillin.
Caveats
- denna studie var inte blind.att jämföra två olika klasser av antibiotika gör jämförelsen mer komplex än bara ”IV kontra oral”.
- jag är inte bekant med roxithmycin, så kan inte riktigt kommentera dosen.
Jorup-r Ubignstr Ubicm C, Britton S, Gävlevik A, Gunnarsson K, Redman AC. Kursen, kostnader och komplikationer av oral kontra intravenös penicillinbehandling av erysipelas. Infektion. 1984;12(6):390-4. PMID: 6394505
metoder
- Detta är en enda center, öppen, randomiserad, kontrollerad studie.
- patienter inkluderades om de togs in på sjukhus för erysipelas (hög feber plus en röd, indurated plack med en distinkt gräns).
- patienter utesluts om de hade en temperatur mindre än 38, 5 celsius, tidigare antibiotikabehandling, sepsis, abscess, gangren, diarre, kräkningar eller var yngre än 15 år.
- Det fanns 4 grupper
- Oralt fenoximetylpenicillin (0.8 + 0.8 + 1.6 gram). Justerat till 1.6 grams TID for patients over 90 kg
- Oral phenoxymethyl penicillin (0.8 + 0.8 + 1.6 grams) plus flucloxacillin (0.5 + 0.5 + 1 gram). Adjusted to phenoxymethyl penicillin 1.6 grams TID and flucloxacillin 1 gram TID.
- Intravenous benzylpenicillin 3 grams TID. Adjusted to QID.
- Intravenous benzylpenicillin 3 grams TID plus cloxacillin 2 grams TID. Both adjusted to QID
- For penicillin allergic patients, they compared clindamycin 300 mg TID orally to 600 mg TID intravenously.
- patienter i IV-gruppen övergick till oral behandling efter 2 på varandra följande temperaturer under 37,5 C. Behandlingen gavs i minst 10 dagar.
- Det finns inte ett tydligt angivet primärt resultat.
resultat
- de inkluderade 73 patienter (men 233 var berättigade).
- median febervaraktighet var 2 dagar med oral behandling jämfört med 3 dagar med IV.
- Genomsnittlig sjukhusvistelse var 5 dagar med oral vs 6 dagar med IV (p<0,05).
- Median sjukskrivning var 13 dagar med oral vs 16 med IV.
- återfall var 11% med oral vs 16% med IV.
- daglig kostnad i den orala gruppen var $2 USD mot $27 USD i IV-gruppen.
Caveats
- återigen var detta en oblindad rättegång.
- Det finns en risk för selektionsförspänning på grund av det stora antalet berättigade patienter som inte ingår.
- de hade 4 grupper, men presenterar endast data som oral kontra intravenös av någon anledning.
det finns bara 4 RCT. De är alla små, och de har alla sina brister. Det finns emellertid inte ens en antydan om intravenös överlägsenhet här. Faktum är att oral terapi i varje enskild av dessa försök ser bättre ut än intravenös terapi. En Cochrane meta-analys av de 2 Bernard papers och papperet av Jorup-r Oxignstr Ubikm drog slutsatsen att oral terapi faktiskt var överlägsen intravenös terapi (RR 0,85, 95% CI 0,73 till 0,98). (Kilburn 2010) patienterna som ingår i dessa försök tenderade att vara sjukare än den genomsnittliga akutmottagningscellulitpatienten (med feber, systemiska symtom eller tidigare antibiotikasvikt), vilket gör mig ganska säker på att icke-underlägsenhet av orala antibiotika kommer att extrapolera bra till en mer generaliserad befolkning. Det skulle vara trevligt att se mer forskning, men snarare än att försöka bevisa att oral terapi inte är sämre än IV, med tanke på de extra kostnaderna och skadorna för IV-terapi, tror jag att framtida forskning bör överväga oral terapi som guldstandard och försöka visa att intravenös terapi faktiskt är överlägsen.
orala antibiotika vid andra tillstånd
även om data om intravenösa kontra orala antibiotika är relativt knappa för cellulit, har IV och orala vägar jämförts i ett antal andra infektionssjukdomar. Vid pediatrisk lunginflammation har orala antibiotika visat sig motsvara IV i 4 stora multicenter RCT. (Addo-Yobo 2004; Atkinson 2007; Hazir 2008; Agweyu 2015) Det finns också 4 RCT som visar att oral terapi är lika effektiv som IV hos vuxna med lunginflammation, men i 2 av dessa försök fick de första par dagarna av behandlingen IV i båda grupperna. (Vogel 1991; Siegel 1996; Castro-Guardiola 2001; Oosterheert 2006) en RCT visade likvärdiga behandlingsfel men mindre läkemedelstoxicitet vid användning av oral terapi för att behandla endokardit jämfört med intravenös terapi. (Heldman 1996) Det finns också Cochrane recensioner som drar slutsatsen att orala antibiotika är lika bra som IV vid febril neutropeni, kronisk osteomyelit och pediatrisk pyelonefrit. (Conterno 2013; Vidal 2013; Strohmeier 2014)
dessa försök är bara toppen av isberget. Det finns många andra studier, över ett brett spektrum av infektionssjukdomar, och alla verkar komma till samma slutsats: orala antibiotika är lika bra som intravenösa. I all min sökning (även om min sökning inte på något sätt är systematisk) har jag ännu inte hittat en försök där IV-antibiotika faktiskt var bättre än orala.
Harms
det finns skador associerade med IV-antibiotika. Till och med bara en enstaka dos av IV-antibiotika i akutavdelningen har förknippats med en signifikant ökning av antibiotikaassocierad diarre. (Haran 2014) dessutom kan intravenös terapi resultera i flebit, trombos, extravasationsskada, lokal infektion och bakteriemi. (Li 2015) den totala risken för bakteriemi är låg med perifer IV-åtkomst, men den ökar med behandlingstiden, och vi kan förvänta oss mellan 0,2 och 2 fall för varje 1000 intravenösa kateterdagar. (Maki 2006, Edgeworth 2009). För att underlätta poliklinisk intravenös behandling väljer läkare ofta mediciner som doseras en gång dagligen, vilket är onödigt brett spektrum. Dessutom, även när det görs som öppenvård, är intravenös terapi betydligt dyrare än oral terapi. (Li 2015)
sammanfattning
att sätta allt detta tillsammans tycker jag att det är ganska tydligt att orala antibiotika ska användas för de allra flesta cellulit patienter. Även patienter som redan har varit på orala antibiotika verkar klara sig bra när de randomiseras till cephalexin. (Aboltins 2015) faktum är att orala antibiotika verkar vara det rätta valet för nästan alla infektionssjukdomar som har studerats. Det är vettigt, med tanke på att bakterien som lever i dina vävnader förblir okunnig om antibiotikans inträdeshamn.det är uppenbart att det finns tillfällen då intravenös behandling krävs. Om en patient inte kan svälja. Om den erforderliga dosen inte kan tolereras Oralt. Om orala antibiotika inte kan absorberas, antingen på grund av antibiotikans kemiska struktur eller på grund av tarmproblem, som ofta uppstår hos kritiskt sjuka. Eller i framväxande scenarier, när snabbt uppnå högsta antibiotiska nivåer kan betyda. Dessa representerar emellertid en minoritet av kliniska scenarier, särskilt när man diskuterar cellulit.
det är dags att vi skingrar det magiska tänkandet som omger IV-antibiotika.
Newer post on oral vs IV antibiotika: orala antibiotika motsvarar IV (igen) – oviva-försöket (Li 2019)
relaterad fråga: behöver du antibiotika alls i hundbett?
Addo-Yobo e, Chisaka N, Hassan M. Oral amoxicillin kontra injicerbart penicillin för svår lunginflammation hos barn i åldern 3 till 59 månader: en randomiserad multicenterekvivalensstudie. Lancet (London, England). ; 364(9440):1141-8. PMID: 15451221
Agweyu a, Gathara D, Oliwa J. Oral amoxicillin kontra bensylpenicillin för svår lunginflammation bland kenyanska barn: en pragmatisk randomiserad kontrollerad icke-inferioritetsstudie. Kliniska infektionssjukdomar: en officiell publikation av Infectious Diseases Society of America. 2015; 60(8):1216-24. PMID: 25550349
Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A. jämförelse av oral amoxicillin och intravenös bensylpenicillin för samhällsförvärvad lunginflammation hos barn (PIVOT-studie): en pragmatisk randomiserad kontrollerad ekvivalensstudie med multicenter. Bröstkorg. 2007; 62(12):1102-6. PMID: 17567657
Edgeworth J. intravaskulära kateterinfektioner. Journal of hospital infektion. 2009; 73(4):323-30. PMID: 19699555
Castro-Guardiola A, Viejo-Rodr Aragguez AL, Soler-Simon S. effekt och säkerhet vid oral och tidig omkopplingsterapi för samhällsförvärvad lunginflammation: en randomiserad kontrollerad studie. American journal of medicine. 2001; 111(5):367-74. PMID: 11583639
Conterno LO, Turchi MD. Antibiotika för behandling av kronisk osteomyelit hos vuxna. Cochrane-databasen med systematiska recensioner. 2013; PMID: pubmed
Haran JP, Hayward G, Skinner S. faktorer som påverkar utvecklingen av antibiotikaassocierad diarre hos ED-patienter som släpps hem: risk för administrering av IV-antibiotika. American journal of emergency medicine. 2014; 32(10):1195-9. PMID: 25149599
Hazir t, räv LM, Nisar YB. Ambulatorisk Kortkurs högdos oral amoxicillin för behandling av svår lunginflammation hos barn: en randomiserad ekvivalensstudie. Lancet (London, England). 2008; 371(9606):49-56. PMID: 18177775
Heldman AW, Hartert TV, Ray SC. Oral antibiotikabehandling av högersidig stafylokock endokardit hos injektionsmissbrukare: prospektiv randomiserad jämförelse med parenteral terapi. American journal of medicine. 1996; 101(1):68-76. PMID: pubmed
Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. interventioner för cellulit och erysipelas. Cochrane-databasen med systematiska recensioner. 2010; PMID: 20556757
Li HK, Agweyu A, engelska M, Bejon P. en icke-stödd preferens för intravenösa antibiotika. PLoS Medicin. 2015; 12 (5):e1001825. PMID: 25992781
MacGregor RR, Graziani AL. Oral administrering av antibiotika: ett rationellt alternativ till parenteralvägen. Kliniska infektionssjukdomar: en officiell publikation av Infectious Diseases Society of America. 1997; 24(3):457-67. PMID: 9114201
GD Maki, Kluger DM, Crnich CJ. Risken för blodflödesinfektion hos vuxna med olika intravaskulära enheter: en systematisk genomgång av 200 publicerade prospektiva studier. Mayo Clinic förfaranden. 2006; 81(9):1159-71. PMID: 16970212
Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider mm. effektivitet av tidig övergång från intravenös till oral antibiotika vid svår gemenskapsförvärvad lunginflammation: randomiserad multicenter-studie. BMJ (klinisk forskning ed.). 2006; 333(7580):1193. PMID: 17090560
Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, Lee A, Cashin R, Greene JG. En prospektiv randomiserad studie av inpatient iv. antibiotika för samhällsförvärvad lunginflammation. Den optimala varaktigheten av behandlingen. Kista. 1996; 110(4):965-71. PMID: 8874253
Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS, Webster AC, Craig JC. Antibiotika för akut pyelonefrit hos barn. Cochrane-databasen med systematiska recensioner. 2014; PMID: 25066627
Vidal L, Ben Dor i, Paul M. Oral kontra intravenös antibiotikabehandling för febril neutropeni hos cancerpatienter. Cochrane-databasen med systematiska recensioner. 2013; PMID: 24105485
Vogel F, Lode H. användningen av oral temafloxacin jämfört med ett parenteralt cefalosporin hos inlagda patienter med lunginflammation. Journal of antimicrobial chemotherapy. 1991; 28 Suppl C: 81-6. PMID: 1664833