kronisk osteomyelit: vad kirurgen behöver veta

introduktion

osteomyelit är en gammal sjukdom, som har varit närvarande under de senaste 250 miljoner åren och beskrevs först hos människor av Hippokrates.1 Det är en progressiv inflammatorisk process orsakad av patogener, vilket resulterar i benförstöring och sekvestrumbildning.2,3 infektionen kan begränsas till benet, eller den kan sprida sig till benmärgen, periosteum och de omgivande mjuka vävnaderna.2,4 det utgör en stor ekonomisk börda för varje hälsosystem och påverkar väsentligt livskvaliteten för de drabbade patienterna och deras familjer.

kronisk osteomyelit kan förekomma som en återkommande eller intermittent sjukdom. Symtomen och deras varaktighet kan variera avsevärt, medan perioder med vila också kan vara av varierande varaktighet. Förekomsten av återfall efter en till synes ’framgångsrik’ behandling förblir hög, vilket gör dess hantering utmanande för den behandlande läkaren.5 antagen remission bör endast begäras efter minst 12 månaders uppföljning, medan behandling av sjukdomen inte kan förklaras på ett säkert sätt.snabb diagnos och aggressiv hantering av kronisk osteomyelit är avgörande för prognosen och slutresultatet. Behandlingen syftar till att uppnå upplösning av infektionen och återställande av funktionen.6 historiskt har långa antibiotikaregimer i kombination med omfattande kirurgisk debridering använts för dess hantering.6 även om antibiotikavalet,leveranstypen och varaktigheten förblir kontroversiell, 7 är det allmänt accepterat att tillräcklighet för debridering med bred excision fortfarande är den viktigaste kliniska prediktorn för ett framgångsrikt resultat.8

en god förståelse för etiopatogenesen och patofysiologiska egenskaper hos kronisk osteomyelit, tillsammans med förståelsen av behandlingsprinciperna och alternativen, är nödvändig för att vägleda den behandlande läkaren till ett framgångsrikt resultat.

klassificering

Även om flera klassificeringssystem har föreslagits finns det ingen enighet om vilken som är mest lämplig att använda. I allmänna termer karakteriseras osteomyelit som akut eller kronisk, baserat på dess histopatologiska fynd, snarare än infektionens varaktighet.9 akut osteomyelit uppträder vanligtvis två veckor efter beninfektion, kännetecknad av inflammatoriska benförändringar.9 däremot uppvisar kronisk osteomyelit vanligtvis sex eller flera veckor efter beninfektion och kännetecknas av närvaron av benförstörelse och bildning av sekvestra.9,10

det mest använda klassificeringssystemet för kronisk osteomyelit hos vuxna är Cierny-Mader–klassificeringen (Tabell 1).6 Den innehåller prognostiska faktorer och avgränsar behandlingen för varje kliniskt stadium enligt värdens anatomiska typ och fysiologiska klass.11

osteomyelit kan också klassificeras enligt infektionsmekanismen (patogenes), som exogen eller hematogen.3 oftast är kronisk osteomyelit sekundär för direkt ympning av patogener i benet vid tidpunkten för trauma, som ett resultat av kirurgiskt trauma (dvs. efter öppen reduktion och intern fixering av frakturer), från kroniska överliggande öppna sår eller angränsande mjukvävnadsinfektioner.3,9 vid hematogen osteomyelit fröer patogenerna in i benet genom den systemiska cirkulationen, även om denna typ huvudsakligen förekommer hos pediatriska populationer.3,9 hos vuxna förekommer det vanligtvis sekundärt från ett distalt infektionsställe, som ofta involverar ryggkropparna i den nedre ryggraden och kan också associeras med inflammation i de intilliggande intervertebrala skivorna.2,12

Vissa författare har föreslagit skillnaden mellan en annan mekanism för osteomyelit som är sekundär till vaskulär insufficiens, eftersom detta presenterar flera distinkta kliniska och patofysiologiska egenskaper.2 Det förekommer främst hos patienter som lider av diabetes mellitus och det är vanligtvis resultatet av en mjukvävnadsinfektion i foten som sprider sig till benet.2

epidemiologi

förekomsten av hematogen osteomyelit och dödligheten i samband med den har minskat dramatiskt efter införandet av antibiotika på 1940-talet.1 ändå har förekomsten av kronisk osteomyelit efter angränsande infektionsfokus tydligen ökat, särskilt i utvecklade länder.3,13 möjliga etiologiska faktorer inkluderar befolkningens åldrande, den ökade förekomsten av trauma, den ökande förekomsten av diabetiska fotinfektioner och förbättringar i diagnosen av sjukdomen.3,14 Traumainducerad osteomyelit är fortfarande den vanligaste orsaken, 15, 16 med infektionshastigheter i öppna långa benfrakturer mellan 4% och 64%, medan återfall efter beninfektion har rapporterats vara så hög som 20% till 30%.16,17 å andra sidan representerar protetiska ledinfektioner en relativt ny enhet av kronisk osteomyelit. Deras förekomst rapporteras vara så hög som 1,5% till 2,5%, även om frekvenser på upp till 20% har rapporterats efter revisionskirurgi.4

Aetiopatogenes

jämfört med andra typer av vävnad är benet relativt resistent mot infektionens utveckling.4,12 efter en stor ympning av patogener, eller till och med ett mindre antal särskilt virulenta bakterier, kan infektion förekomma.4,12 den typ av patogen som isoleras är starkt beroende av patientrelaterade faktorer som ålder, immunstatus, historia av trauma och geografisk plats.18 i allmänhet är hematogen osteomyelit monomikrobisk till sin natur, 12 i motsats till angränsande fokus osteomyelit som är polymikrobisk.3,10,12

vid vuxen kronisk osteomyelit är den vanligast involverade patogenen överlägset Staphylococcus aureus (S. aureus).3,9 Meticillinresistent S. aureus (MRSA) har också isolerats alltmer från kroniska osteomyelitskador.9 andra orsakande patogener inkluderar Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens och Escherichia coli.3,9 mykobakteriella och svampinfektioner är i allmänhet ovanliga och är ofta förknippade med immunbrist.3,9

efter införandet av patogener såsom S. aureus i benmärgshålan, oavsett åtkomstväg, fäster de sig vid membranproteiner såsom fibronektin eller kollagenreceptorer, vilket skapar en infektion.3 andra mikrobiella faktorer förhindrar åtkomst genom värdförsvar eller penetration av de omgivande vävnaderna.2 Detta uppnås genom att attackera flera typer av värdceller och försämra den extracellulära matrisen.2s. aureus har också rapporterats överleva inom värdceller, en mekanism som också används av andra patogener.2

följaktligen producerar olika patogener en relativt ogenomtränglig polysackarid / proteinmatris (biofilm)8 som kan vara flerskiktad och inbäddad i en glykokalyx eller i ett slemskikt.12 omgiven av biofilmen presenterar dessa patogener en förändrad fenotyp med avseende på tillväxt, genuttryck och proteinproduktion2 som skyddar dem från värdens försvarsmekanismer och den systemiska effekten av antibiotika.3,19 detta står i kontrast till den initiala infektionsfasen där bakterierna fortfarande befinner sig i en planktonisk fas, med en hög metabolisk och generationshastighet, en faktor som ökar deras känslighet för vanliga antibiotika.19 patogenerna kan förbli i detta tillstånd under långa perioder och kan orsaka uppblåsningar många år efter den första ympningen.

de inflammatoriska faktorer som produceras av patogenerna, liksom av värdens leukocyter, tillsammans med kompression och utplåning av det vaskulära nätverket runt det involverade området, representerar huvudmekanismerna för vävnadsnekros och benförstöring.2 det resulterande avaskulära området blir en idealisk hamn för bakterier, eftersom varken inflammatoriska celler eller antibiotika kan nå det. Runt detta avaskulära område finns reaktiv hyperemi och ökad osteoklastisk aktivitet, vilket i sin tur resulterar i lokal benförlust och osteoporos.2 samtidigt deponerar osteoblasterna periostealt nytt ben.2

predisponeringsfaktorer

flera predisponeringsfaktorer för utveckling av kronisk osteomyelit har rapporterats. En historia av trauma, öppna frakturer och kirurgi är de vanligaste faktorerna.20 andra faktorer inkluderar diabetes, perifer kärlsjukdom, undernäring, hypotension, kronisk steroidanvändning, malignitet, alkoholism, rökning, systemisk eller lokal immunkompromiss, intravenös droganvändning och utveckling av decubitussår.6,9,12,20

numera är närvaron av implantat en av de viktigaste predisponeringsfaktorerna. Strax efter implantationen blir de belagda med värdens proteiner, en utmärkt källa för fastsättning av patogener.12 Den biofilm de producerar skyddar dem från värdens försvarsmekanismer så att de kan återaktivera månader eller år senare.12

kliniska egenskaper

de kliniska egenskaperna hos kronisk osteomyelit är vanligtvis inte specifika och därför svåra att känna igen. Det kan också vara svårt att skilja tecken på osteomyelit från mjukvävnadsinfektion, särskilt hos diabetespatienter. En mängd olika symtom har rapporterats, allt från inga hudskador till öppna sår över brutna ben. Kronisk smärta, ett område med erytem runt det drabbade benet, svullnad och ömhet i benet, nedsatt sårläkning som ofta förknippas med vävnadsnekros, ökad dränering eller ihållande sinusvägar, frossa, lågkvalitativ feber och generell sjukdom är några av de vanligaste rapporterade kliniska symtomen (Fig. 1).2,3,9,10,20 i försummade fall rapporterar patienter vanligtvis en cyklisk smärta som ökar i svårighetsgrad, är förknippad med feber och sjunker när pus bryter ut genom fisteln.18

Imaging funktioner

Imaging kan hjälpa både i karakterisering och differentialdiagnos av osteomyelit. Vanlig radiografi, en första linjens avbildningsmodalitet, har mycket låg känslighet och specificitet. Det är dock användbart att skilja osteomyelit från andra patologier såsom frakturer och maligniteter (primär eller metastatisk).9 Det kan avslöja svullnad i mjukvävnad, periostealreaktion, förlust av definition, förlust av bentäthet och osteolys, så tidigt som 10 till 21 dagar efter beninfektionen, men kan inte detekteras förrän det finns en förlust på 30% till 50% av benmineralinnehållet.2,9,12,20 sena tecken inkluderar ökad benresorption, bildning av sekvestra och ny benbildning i periosteum eller endosteum.20

CT ger den mest detaljerade avbildningen av det kortikala benet, vilket är särskilt användbart vid identifiering av sekvestra och intra-osseösa fistlar.2 det demonstrerar också både periostealreaktionen och benmärgsinvolveringen, samt demonstrerar mjukvävnadstillståndet i ett tidigt skede.10,20 även om det i närvaro av implantat försämras dess kvalitet, används det rutinmässigt för preoperativ planering och för att styra biopsier.6,20

Mr har en fördel vid bedömningen av benmärgen och de omgivande mjuka vävnaderna, vilket definierar det associerade ödem och hyperemi som förekommer i de mycket tidiga stadierna av sjukdomen.2,21 det kan skilja ben från mjukvävnadsinfektioner och det kan också användas som ett tillägg för att uppskatta de marginaler som krävs för debridementet eller för att bedöma svaret på behandlingen.2,20 ändå är det av begränsat värde i närvaro av implantat, ärrvävnad och senaste operationer.21

rutinmässig benscintigrafi har också använts vid diagnos av kronisk osteomyelit. Ändå är det förknippat med en begränsad specificitet och falskt positiva resultat, särskilt hos patienter som har haft diabetisk artropati, gikt, trauma och nyligen genomförd operation. Därför rekommenderas dess användning inte som en enda avbildningsmetod.2,21 Leukocytscintigrafi, å andra sidan rapporteras vara en exakt teknik för att diagnostisera kronisk osteomyelit i det perifera skelettet, men dess diagnostiska noggrannhet i det axiella skelettet reduceras signifikant.21 falskt positiva resultat rapporteras också i närvaro av mekaniskt instabila nonunions eller peri-artikulära nonunions med associerad posttraumatisk artropati.20

positronemissionstomografi (PET) har den högsta känsligheten och specificiteten, som avgränsar lesioner med deras samtidiga inflammatoriska aktivitet i mycket tidiga skeden.2,18 dess tillgänglighet och tillhörande kostnader begränsar dock dess rutinmässiga användning.6 En metaanalys som undersökte noggrannheten för diagnostisk avbildning för kronisk osteomyelit visade emellertid att fluorodeoxyglukos PET har den högsta diagnostiska noggrannheten, både för att bekräfta och utesluta diagnosen kronisk osteomyelit, särskilt i det axiella skelettet.21,22

ultraljud (US) används huvudsakligen i de tidiga stadierna för att upptäcka purulenta samlingar inom mjuka vävnader.2 vissa författare föreslår att det i vissa fall kan vara diagnostiskt, men tillförlitliga uppskattningar av dess specificitet och känslighet är inte tillgängliga.18

laboratorieutvärdering

ett antal laboratorieundersökningar kan hjälpa till med diagnosen, även om de i allmänhet saknar specificitet för kronisk osteomyelit. Förekomsten av inflammatoriska markörer såsom en ökad C-reaktivt protein (CRP) nivå och ökad erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) kan användas som ett komplement till diagnosen och för övervakning av kliniskt svar på behandlingen.2,3,9,20 däremot utesluter förekomsten av ihållande normala CRP-och ESR-nivåer vanligtvis osteomyelit, även om det i närvaro av en urladdning sinus eller en bakgrund av diabetes, kanske detta inte är fallet.9 leukocytos och förhöjda alfa-1-syraglykoproteinnivåer kan också vara närvarande, men dessa är inte tillförlitliga indikatorer.3,9 tvärtom kan antalet vita blodkroppar (WCC) ligga inom normala gränser.10,20

viktigast av allt, för att få en definitiv diagnos vid kronisk osteomyelit anses närvaron av positiva mikrobiella kulturer från benbiopsier runt områden med bennekros vara avgörande.9 Dessa bör inte erhållas från ytliga sår eller fistlar, eftersom dessa har förknippats med låg noggrannhet på grund av inkludering av icke-patogena mikroorganismer som koloniserar såret.2,3 falskt negativa resultat rapporteras också, främst på grund av den ojämna fördelningen av osteomyelitskadorna i benet.2 ofta är mer än en organism involverad och dessa kan inkludera anaeroba, mykobakteriella och svamporganismer så att specifika kulturer och mikrobiologiska tester kan vara nödvändiga.9 speciellt i fall av implantatrelaterad osteomyelit bör prover från upp till fem platser runt implantatet erhållas för att öka det diagnostiska utbytet, och långvariga anrikningsbuljongkulturer är ofta nödvändiga.2,20 det är mycket viktigt att kulturerna erhålls innan någon antimikrobiell behandling påbörjas, för att undvika falskt negativa resultat. Konventionella blodkulturer är i allmänhet användbara endast i fall av hematogen osteomyelit.Histopatologi av vävnadsprover erhållna under biopsi eller debridering kan också ge ytterligare viktig information. Signifikant närvaro av neutrofiler indikerar infektion, medan positiv speciell färgning antyder närvaron av patogener tidigare än odlingsresultaten.2

diagnostiskt tillvägagångssätt

diagnosen av kronisk osteomyelit kan ofta vara utmanande, men det är viktigt att inse att en tidig diagnos kommer att leda till ett mer gynnsamt resultat. En kombination av högt index av klinisk misstanke och erkännande av de kliniska symptomen, tillsammans med bildbehandling och laboratorieundersökningar, kan hjälpa diagnosen. Speciellt hos patienter med nedsatt perifer vaskulatur kan diagnos av kronisk osteomyelit vara ännu svårare, eftersom symtomen vanligtvis är subtila och systemiska egenskaper saknas.12 den kliniska undersökningen bör inriktas på att identifiera en eventuell nidus av infektion.9 som nämnts är det känsligaste kriteriet närvaron av positiva bakteriekulturer från benbiopsier erhållna från områden med bennekros.9

hantering

hanteringen av kronisk osteomyelit beror på symtomens varaktighet och svårighetsgrad, liksom förekomsten av medicinska comorbiditeter. I de flesta fall äventyras det omgivande mjukvävnadshöljet och vaskulariseringen av området är dålig, en faktor som bör beaktas. Huvudsyftet med behandlingen är att eliminera den inflammatoriska processen genom att ta bort alla patogener och den devitaliserade vävnaden, och om läkning inte har inträffat, att främja läkning genom att optimera den mekaniska och biologiska miljön. Detta kan uppnås med en kombination av behandling med antibiotika, kirurgisk debridering och hantering av det döda rummet.

stor försiktighet bör också vidtas hos diabetespatienter. Symtom kanske inte är tydliga i dessa fall, medan samtidig vaskulär kompromiss och perifer neuropati kan komplicera valet av behandling. En liten men viktig andel av dessa patienter kommer att kräva amputation av lemmar.2

antibiotikabehandling

initial empirisk antibiotikabehandling bör inledas så snart odlingsproverna har erhållits. Antibiotikaregimen bör sedan anpassas till resultaten av kulturerna och känsligheten.6

de flesta författare rekommenderar en fyra till sex veckors varaktighet av antibiotikabehandling.3,5,23 detta baseras på motiveringen att tre till fyra veckor krävs för revaskularisering av benet, vilket ger en period av möjlighet för de antimikrobiella medlen att infiltrera inflammerat område och attackera de patogener som vid den tiden är mottagliga för antibiotika.3,5 ändå stöder inga starka bevis denna rekommendation, eller att långvarig antibiotikabehandling minskar återfallshastigheten.5,23 faktum är att långvarig antibiotikabehandling är förknippad med ökad risk för biverkningar, kostnader och antibiotikaresistens.23

typen av antibiotika och administreringsväg förblir en fråga om debatt, utan tydliga bevis för att vägleda praxis. En ny Cochrane-granskning av Conterno et al misslyckades med att visa någon skillnad mellan orala antibiotika jämfört med parenterala antibiotika i remissionshastigheten vid slutet av behandlingen och efter 12 månader eller mer av uppföljningen,3 ett konstaterande bekräftat av andra författare.5 den orala administreringsvägen verkar attraktiv, som om orala medel erbjuder samma framgång med parenterala antibiotika, de har liknande risker för biverkningar men de är lättare att administrera och är förknippade med lägre medicinska kostnader och minskad sjukhusvistelse.3,5

det som är viktigast för det använda antibiotikumet är benpenetrationen det kan uppnå, liksom om det överstiger de minsta hämmande koncentrationerna för den isolerade patogenen.5 den använda antibiotikaregimen bör också baseras på resultaten av kulturer och känsligheter som erhållits genom benbiopsier. I polymikrobiella fall eller i närvaro av protesinfektioner rekommenderas en kombination av antibiotika eftersom detta har rapporterats minska återfallshastigheten.5 Slutligen har patogener som S. aureus rapporterats förvärva resistens mot ett antal antibiotika, en fasett som gör behandlingsvalet ännu svårare.12

dessutom kan lokala antibiotika i form av polymetylmetakrylat (PMMA) pärlor användas för att leverera höga doser antibiotika till de omgivande vävnaderna.20,24 flera studier har stött deras effektivitet, med den ytterligare fördelen att hantera det döda utrymmet som härrör från debridementet.24,25 det antibiotiska medlet som valts ut för blandningen bör vara aktivt mot den riktade bakteriepatogenen. Till skillnad från PMMA-pärlorna ger kalciumsulfatpärlor en snabbare frisättning av höga koncentrationer av antibiotika, med fördelen att de är biologiskt nedbrytbara och därför utesluter behovet av borttagning.26 på liknande sätt är hydroxiapatit-keramiska pärlor och polylaktid-polyglykolid-sampolymerimplantat också biologiskt nedbrytbara och har framgångsrikt använts vid behandling av kronisk osteomyelit.26

När det gäller valet av antibiotika är vår rekommendation att skräddarsy behandlingen till varje individ beroende på typ och omfattning av osteomyelit, medicinska komorbiditeter, isolerade organismer och om detta är den första presentationen eller en återkommande. För vanliga mikroorganismer som S. aureus rekommenderar vi behandling med IV Nafcillin eller Cefazolin vid meticillinkänslig S. aureus (Mssa) och behandling med IV vankomycin för MRSA. Vanligtvis är minst sex veckors antimikrobiell behandling nödvändig, varefter omvärdering av patienten och ytterligare diskussion med mikrobiologerna förespråkas.

kirurgisk behandling

hörnstenen i behandlingen av kronisk osteomyelit är kirurgisk hantering (Tabell 2). Detta bör inkludera en adekvat kirurgisk debridering för att avlägsna alla patogener tillsammans med deras biofilmer och sekvestra (dött ben) som fungerar som ett främmande material och når ner till frisk och livskraftig vävnad (Fig. 2a). Det lokala mjukvävnadshöljet bör också debrideras och rekonstrueras om det anges. I fall av signifikant förlängning av osteomyelit i medullärkanalen har debridering med reamer-irrigator-aspirator (RIA)-tekniken och efterföljande införande av en antibiotikaimpregnerad intramedullär cementstav föreslagits.20 ett mer aggressivt tillvägagångssätt med brotschning av kanalen och, om det involverar en LED, de två intilliggande kanalerna, förespråkas för att minska risken för återfall, eftersom makroskopisk bestämning av omfattningen av benmärgsinfiltration inte är tillförlitlig.

adekvat debridering bör inte begränsas av några problem med resulterande osseösa och / eller mjukvävnadsdefekter,20 eftersom otillräcklig debridering har förknippats med hög förekomst av återfall.3 Efter debridering ska prover från det involverade benet, sinuskanalen och omgivande vävnader skickas för patologisk undersökning för att säkerställa att det inte finns några maligna förändringar.20

även om behovet av kirurgisk debridering vid kronisk osteomyelit är obestridligt, tror många att det ensam inte kan upprätthålla remission och att kombination med antibiotika ger ett bättre resultat.20 man bör dock komma ihåg att inte alla fall av kronisk osteomyelit kräver kirurgisk ingrepp, eftersom patientens hälsotillstånd och tillhörande komorbiditeter som kan vara närvarande kan vara en kontraindikation för operativ ingrepp, särskilt i ryggraden. I dessa fall kan suppressiv behandling med lämpliga antibiotika övervägas.

hantering av dead space

Efter en aggressiv debridering som kan krävas för att avlägsna all devitaliserad vävnad kan en stor bendefekt (dead space) bildas.3 Detta utrymme behöver lämplig hantering för utrotning av infektionen och efterföljande implantation av transplantatmaterial för att möjliggöra benregenerering.

i allmänna termer beror valet av rekonstruktionsteknik på egenskaperna hos lesionen efter debridementet och värdens fysiologiska klassificering. Primära bentransplantationsprocedurer är ofta inte förknippade med goda framgångsgrader på grund av resorptionen av bentransplantatet på grund av pågående inflammation och/eller infektion.2 Antibiotikaimpregnerade cementdistanser och antibiotikapärlor kan användas vid tvåstegsförfaranden, som tillfälligt fyller det döda utrymmet tills rekonstruktion utförs. Den inducerade membrantekniken (Masquelet) har också använts med uppmuntrande resultat (Fig 2b, 2c och 3), 27 och cirkulära externa fixeringsanordningar och bentransport är ett annat alternativ för att hantera kritiska bendefekter.27 lokala klaffar inklusive muskelflikar, pedicled muskelflikar, myokutana klaffar och beniga klaffar har använts för att optimera det försämrade mjukvävnadshöljet, med goda resultat.6,19,20,28. Vaskulariserade fria flikar har också använts för att täcka stora defekter där de lokala vävnaderna försämras.6,19,20

nyligen har användningen av material som bioaktivt glas, i samband med antibiotikabehandling, rapporterats som säker och effektiv som bensubstitut i närvaro av infektion.29 bioaktivt glas är ett syntetiskt, biokompatibelt material som kombinerar osteokonduktiva, angiogena och antimikrobiella egenskaper, vilket resulterar i dess integration i ben-och mjukvävnader, vilket blir ett potentiellt användbart komplement i hanteringen av döda rymden.29

komplikationer

många komplikationer kan uppstå på grund av kronisk inflammation och infektiv process. Abscessbildning, sinusvägar och förlängning till intilliggande strukturer är några av de vanligaste komplikationerna. Ändå är den viktigaste, lätt missade komplikationen den av malign transformation av kronisk osteomyelit, även kallad Marjolins sår.19 förekomsten av marjolins sår är högre i utvecklingsländer med begränsade medicinska resurser, medan det förekommer hos 1,6% till 23% av alla patienter med kronisk osteomyelit.30-32 marjolins sår involverar huvudsakligen aggressiva skivepitelcancer (SCC), med en latent period på 27 till 30 år från början av osteomyelit till malign transformation. Den långa varaktigheten av kronisk osteomyelit är den enskilt viktigaste prediktiva faktorn.30,31,33

sammanfattning och slutsatser

kronisk osteomyelit fortsätter att vara ett allvarligt hälsoproblem över hela världen, samtidigt som det utgör en ekonomisk börda för alla hälsosystem. Dess förekomst, typ, svårighetsgrad och prognos beror på olika faktorer, inklusive egenskaper och virulens hos den infekterande patogenen, värdens fysiologiska klass och infektionsmekanismen (källa). Innan behandlingen påbörjas är det mycket viktigt att kausala värdkomorbiditeter, såsom diabetes och perifer kärlsjukdom, behandlas. Å andra sidan är förebyggande av osteomyelit i form av fokuserad antibiotikaprofylax i kirurgiska och traumatiska sår, liksom vid protetisk kirurgi, av största vikt.

guldstandarden för diagnos av kronisk osteomyelit är närvaron av positiva benkulturer och histopatologisk undersökning av benet. Fluorodeoxi-glukos PET är bildtekniken med högsta diagnostiska noggrannhet, men på grund av dess begränsade tillgänglighet kan leucocytscintigrafi användas som ett alternativ i det perifera skelettet.

hanteringen av kronisk osteomyelit är utmanande för den behandlande läkaren, komplicerad av förekomst av infektion, sekvestra och nedsatt lokal vaskularitet med ett komprometterat vävnadshölje. Ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt som involverar radiologer, mikrobiologer med expertis inom infektionssjukdomar, ortopediska kirurger och plastrekonstruktiva kirurger förespråkas. Den behandlande läkaren ska individualisera behandlingen efter patientens svårighetsgrad och varaktighet av symtomen samt det kliniska och radiologiska svaret på behandlingen. En kombinerad antimikrobiell och kirurgisk behandling bör övervägas i alla fall, liksom lämplig död rymdhantering och senare skelettrekonstruktion. Även efter långa perioder av antibiotikabehandling och återkommande kirurgisk debridering kan exacerbationer inträffa under många år. Uppföljningen är fortfarande en fråga om debatt, men de flesta experter är överens om att detta borde vara så länge som fem år, eftersom förekomsten av återfall är fortsatt hög.

en god förståelse av etiologi, mekanismer för infektion och patofysiologi av kronisk osteomyelit kan hjälpa den behandlande läkaren att individualisera behandlingen för varje patient. Ytterligare forskning om biokinetik hos de olika patogenerna, inklusive biofilmegenskaperna, kan hjälpa till i utvecklingen av nya terapier för behandling av kronisk osteomyelit.

intressekonflikt

PG har fått ekonomiskt stöd utanför det nuvarande arbetet i form av konsultavgifter och bidrag från Deput Synthes, Stryker och Zimmer Biomet, och royalties från Zimmer Biomet.

finansiering

inga förmåner i någon form har erhållits eller kommer att erhållas från en kommersiell part som direkt eller indirekt är relaterad till ämnet i denna artikel.