American College of Surgeons (ACS) allmän kirurgi kodning och ersättning Committee (GSCRC) får ofta frågor om lämplig kodning för ”skada-kontroll laparotomi” eller ”skada-kontroll kirurgi.”Skadekontrollkirurgi involverar vanligtvis en flerstegsmetod och utförs med avsikt att först undvika eller korrigera den dödliga triaden av hypotermi, acidos och koagulopati före definitiv hantering av skador. Det allmänna begreppet är lämplig kontroll av livshotande blödning och förorening, vanligtvis avslutad så snart som möjligt för att patienten ska kunna genomgå korrigering av fysiologiska abnormiteter på grund av hemorragisk chock eller sepsis. Efterföljande stadier av operation adress definitiv hantering när patienten är stabil och kan genomgå mer långvariga förfaranden. Ursprungligen utvecklat av de militära och stora traumacentra, är begreppet skadekontrollkirurgi nu allmänt accepterat och kan appliceras på bröstet, buken eller extremiteterna.
i det inledande skedet av skadekontroll stoppas blödningen, kontaminering kontrolleras och tillfälliga sårstängningsmetoder kan användas. Vaskulär kontroll kan innefatta ligering av blödande kärl, övervakning av mesenteri eller organskada, förpackning av buken eller bröstet och till och med placering av vaskulära shuntar utan definitiv reparation av blodkärl. För gastrointestinal kontaminering resekteras tarmen eller lacerationer övervakas. Återställande av tarmkontinuitet (anastomos) eller mognad av en stomi utförs i ett senare skede. Återupplivningsfasen kännetecknas av korrigering av fysiologiska abnormiteter (metabolisk acidos, anemi, koagulopati) och volymersättning, samt tillhandahållande av ventilation och vasopressorstöd. Massivt vävnadsödem och oro för facksyndrom kan kräva en tillfällig stängningsstrategi.
under de efterföljande faserna av skadekontroll fullbordar kirurgen definitiv operativ hantering hos den stabila patienten, återupprättar gastrointestinal kontinuitet, utvärderar alla områden för livskraft och avgränsar eventuella missade skador. Vaskulära shuntar avlägsnas och långsiktiga reparationer av kärlskador är konstruerade. Ortopedisk, plast, huvud och nacke eller andra specialspecifika reparationer utförs också i samband med buk -, bröst-eller kärlkirurgi, vid behov. Med tillkomsten av tillfällig abdominal stängningsteknik gäller begreppet skadekontroll också för den andra titt laparotomi-metoden för ischemisk tarm, allvarliga nekrotiserande infektioner som ses i pankreatit och en mängd andra tillstånd.
på grund av komplexiteten och omfattningen av skador som behandlas för skadekontroll, kan ingen enskild aktuell Procedurterminologi (CPT)* – kod på ett adekvat sätt beskriva alla potentiella kombinationer och permutationer av de förfaranden som kan krävas. Ännu viktigare, eftersom Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) kräver att något värde som tilldelats en CPT-kod representerar den typiska patienten, skulle varje försök att komma fram till ett korrekt värde för en enda skada laparotomikod sannolikt devalvera komplexiteten i det arbete som utförs i många fall. För förfaranden som skadekontrollkirurgi, där många kombinationer är möjliga, är det alltid bäst att använda en serie diskreta CPT-koder för att både beskriva och värdera de utförda tjänsterna snarare än att försöka klumpa dessa otaliga procedurer i en enda skada-kontrolloperation CPT-kod.ACS GSCRC har noggrant granskat de befintliga CPT-koderna och har fastställt att de flesta variationer av skadekontrollkirurgi kan rapporteras tillräckligt med befintliga CPT-koder. Denna kolumn förklarar hur man korrekt kodar för skadekontrollmetoder med hjälp av den aktuella CPT-handboken, vilket kan vara användbart för kirurger och deras kodningspersonal.
CPT-koder för att undvika eller använda
en undersökande laparotomi, oavsett om det gäller trauma eller ett medicinskt tillstånd, kan rapporteras med CPT-kod 49000 (undersökande laparotomi, undersökande celiotomi med eller utan biopsi(separat procedur). Termen ”separat procedur” avser en fullständig procedur som står ensam. Därför hänvisar CPT-kod 49000 till en komplett procedur som står ensam och normalt inte faktureras med andra procedurkoder. Således beskriver CPT-kod 49000 en laparotomi där ingenting repareras, avlägsnas eller rekonstrueras, till exempel en negativ laparotomi. Detta scenario skulle vara osannolikt inför en skadekontrollsituation där andra CPT-koder vanligtvis skulle krävas, såsom tarmreparation eller splenektomi.
typiskt under en trauma laparotomi utförs flera omfattande bukprocedurer. Kirurgen bör först välja en serie CPT-koder som på lämpligt sätt rapporterar specifika reparationer, excisioner, anastomoser eller dräneringsprocedurer som utförts. Från dessa procedurer väljs en som representerar det primära eller mest större kirurgiska ingreppet och rapporteras först, med de ytterligare procedurer som utförs rapporteras med lämpliga CPT-koder och modifierare (vanligtvis modifierare 51 bifogas).
tillfällig stängning av buken, stora extremitetssår
i många fall av skadekontrollkirurgi kan patientens tillstånd kräva att stängning av hud, subkutan vävnad, muskel eller fascia försenas, vilket resulterar i att buksåret lämnas öppet och bukinnehållet skyddas genom applicering av en av olika mekaniska tekniker för att upprätthålla sterilitet, fukt och värme i bukhålan.
tillfällig stängning används vanligtvis under den första operationen men kan också användas under efterföljande återutforskningar av buken om bukfascia och hudförslutning inte kan uppnås. För stora förorenade extremitetssår kan denna tillfälliga stängningsteknik också tillämpas. Även om det inte finns en specifik CPT-kod för att beskriva en specifik tillfällig förslutningsteknik, kan vissa koder användas om ett sårförband med negativt tryck används som en del av den tillfälliga sårförslutningstekniken. Använd till exempel CPT 97606 (sårbehandling med negativt tryck (t.ex. vakuumassisterad dräneringsuppsamling), inklusive topisk applicering, sårbedömning och instruktioner för pågående vård per session; Total såryta större än 50 kvadratcentimeter, för applicering av denna typ av anordning som ett hjälpmedel för att stänga stora sår i buken, stammen eller extremiteterna.
återupptagning av en ny laparotomi
som tidigare diskuterats innebär skadekontrollkirurgi en uppföljningsfas där buken undersöks igen och definitiva förfaranden kan utföras, till exempel tarmanastomos, förpackning avlägsnad och så vidare. Slutlig abdominal fascial stängning kommer sannolikt att vara en del av det slutliga förfarandet i ett skadekontrollscenario. För återutforskning som innebär återöppning, fullständigt utforskning och bevattning av buken, där inga andra större förfaranden (till exempel tarmanastomos eller resektioner) utförs, rapportera CPT-kod 49002 (återupptagning av ny laparotomi.) CPT-kod 49002 beskriver ett förfarande som kan användas i fall av trauma, sepsis eller ischemisk tarmkirurgi för att undersöka läkningens framsteg, kontrollera integriteten hos en anastomos, upptäcka missade skador eller ytterligare ischemi och bevattna buken. Vid skadekontrolloperation faller återutforskningen inom den 90-dagars globala perioden av det ursprungliga förfarandet. Därför är det viktigt att lägga till modifierare 58 (iscensatt eller relaterat förfarande av samma läkare) om återutforskningar av buken utförs av samma kirurg (eller en kirurg i samma faktureringsgrupp) för att fånga det korrekta värdet av denna procedur. Kom ihåg att om en mer omfattande bukprocedur krävs i samma operativa session som återutforskningen av laparotomi, såsom CPT-kod 44120 (entektomi, resektion av tunntarmen; enkel resektion och anastomos), då återutforskning av laparotomi (49002) bör inte användas, eftersom den anses vara inneboende i det mer omfattande förfarandet och inte är separat rapporterbar.
kliniska scenarier
fall 1: en 40-årig skottlindad patient tas till operationssalen för en planerad återupptagning av en ny laparotomi för att undersöka läkningens framsteg.
kirurgen fullbordar en abdominal undersökning; tunntarmen undersöks, vilket avslöjar att anastomosstället är helt intakt utan bevis på läckage eller vaskulär kompromiss. Kirurgen irrigerar buken och applicerar sedan vakuumassisterad sårdränering innan såret stängs igen. Rapporterbara förfaranden inkluderar:
- 49002-58, återupptagning av ny laparotomi
- 97606, sårbehandling med negativt tryck (t. ex. vakuumassisterad avloppssamling), inklusive topisk applicering, sårbedömning och instruktioner för pågående vård, per session; Total såryta större än 50 kvadratcentimeter
på sjukhusdag tre, efter återupplivning på intensivvårdsavdelningen (ICU), genomgår patienten omprövning av laparotomi, debridering / resektion av de tidigare häftade ändarna av tarmen och anastomos i tunntarmen, igen med tillfällig abdominal stängning. På den femte dagen fullbordar kirurgen en magutforskning för att bekräfta anastomotisk integritet, irrigerar buken och applicerar en vakuumassisterad sårdränering som en del av progressionen till fascial och hudstängning när tidpunkten är lämplig. De rapporterbara förfarandena inkluderar:
dag 1:
- 44120-52, Enterektomi, resektion av tunntarmen; enkel resektion och anastomos
- 35221, reparera blodkärl, direkt; intraabdominal
- 97606, sårbehandling med negativt tryck (t.ex. vakuumassisterad dräneringssamling), inklusive topisk applicering(er), sårbedömning och instruktioner för pågående vård, per session; Total såryta större än 50 kvadratcentimeter
Observera att modifierare 52(reducerade tjänster appliceras på entektomikoden eftersom en resektion, men inte en anastomos) utfördes.
dag 3:
- 44120-58, Entektomi, resektion av tunntarmen; enkel resektion och anastomos
- 97606, sårbehandling med negativt tryck (t. ex. vakuumassisterad dräneringssamling), inklusive topisk applicering, sårbedömning och instruktioner för pågående vård, per session; Total såryta större än 50 kvadratcentimeter
dag 5:
- 49002-58, återupptagning av ny laparotomi
- 97606, sårbehandling med negativt tryck(t. ex., vakuumassisterad dräneringsuppsamling), inklusive topisk applicering(er), sårbedömning och instruktioner för pågående vård, per session; totalt sår yta större än 50 kvadratcentimeter
det är viktigt att notera att bukfascia vid någon tidpunkt är stängd och lämnar endast ett ytligt buksår. Således, när proceduren endast involverar en förändring av sårterapi med negativt tryck och ”aktiv sårhantering” men bukhålans fascia förblir stängd, eller om bukväggens granulationsvävnad inte matas in för att få tillgång till buken, är lämplig kod att rapportera 97606 plus eventuella tillämpliga sårdebridementkoder (CPT 11042-11047). Du ska inte rapportera CPT 49002 om bukhålan inte är inmatad.
fall 3: en 32-årig skottlindad patient genomgår en initial laparotomi för reparation av mage och lever, med debridering av levern och förpackning, plus placering av negativt tryckförband för tillfällig stängning.
nästa dag undersöks patienten igen och leverförpackningen avlägsnas utan några andra skador, men buken kan fortfarande inte stängas. Under de närmaste tre dagarna hanteras patienten aggressivt på ICU, inklusive diurese, och på dag sex kan patienten återföras till operationssalen för slutbesiktning, tvätt, debridering och stängning av bukfascia.
dag 1:
- 47361, hantering av leverblödning; undersökning av leversår, omfattande debridering, koagulering och/eller sutur, med eller utan förpackning av lever
- 43840-51, Gastrorrhaphy, sutur av perforerat duodenalt eller magsår, sår eller skada
- 97606, sårbehandling med negativt tryck (t. ex. vakuumassisterad dräneringssamling), inklusive topisk applicering, sårbedömning och instruktioner för pågående vård, per session; totala sårytor större än 50 kvadratcentimeter
dag 2:
- 47362-58, hantering av leverblödning; återundersökning av leversår för avlägsnande av förpackning. Observera att det finns en specifik kod för återutforskning för leversår, och 49002 är inte lämpligt här.)
- 97606, sårbehandling med negativt tryck (t. ex. vakuumassisterad dräneringssamling), inklusive topisk applicering (er), sårbedömning och instruktioner för pågående vård, per session; Total såryta större än 50 kvadratcentimeter
dag 6:
- 49002-58, återupptagning av ny laparotomi
definitiv abdominal stängning
för att på lämpligt sätt rapportera den försenade definitiva stängningen av den öppna buken, bukets tillstånd, bukväggen och mjukvävnaden runt den öppna defekten hjälper till att bestämma den bästa kombinationen av CPT-koder att rapportera. Många buksår behöver någon form av debridering före, eller vid tidpunkten för, definitiv stängning. CPT-koder 11042-11047 är debridementkoder ordnade efter djup och storlek på debridement.
För vissa patienter med en nyligen öppen buk kan fasciala kanter, subkutan vävnad och hud mobiliseras och sedan stängas primärt. I detta fall fungerar bukväggen som en enhet som kan approximeras till sig själv, och det finns inte en fascial defekt i sig. Om denna typ av stängning kan åstadkommas, rapportera CPT-kod 49900 (sutur, sekundär, av bukväggen för urtagning eller dehiscens).
om hela bukväggen inte kan stängas primärt, kan täckning av ett öppet buksår uppnås med autografthud, vävnadskulturell hud eller hudbytestransplantat. Om området som ska ympas kräver snitt eller excisionsförfaranden för att ordentligt förbereda platsen för att acceptera ett transplantat, använd hudberedningen CPT-koder 15002-15005 för att rapportera dessa tjänster på lämpligt sätt. Autotransplantat rapporteras med CPT-koder 15100-15111. Vävnadsodlade hudtransplantat rapporteras med CPT-koder 15150-15152. Hudersättningstransplantat, oavsett typ (till exempel icke-autolog mänsklig hud, icke-mänskliga hudersättningar eller biologiska), rapporteras med CPT-koder 15271-15274. Lämpliga koder för ympning väljs utifrån platsen (kroppsområdet) för transplantatet och storleken på defekten, så det är viktigt att inkludera dessa detaljer i den operativa rapporten.
i vissa fall där en viss tid har gått mellan den initiala operationen och den slutgiltiga stängningen av buken, kan ett stort gap mellan de motsatta fasciala kanterna utvecklas i bukväggen. Under dessa omständigheter skapar den resulterande fasciala defekten en potentiell bråck. Om denna fasciala defekt kan stängas primärt, rapportera CPT-kod 49560 (reparera initial incisional eller ventral brok; reducerbar) som skulle inkludera all isolering och dissektion av fascia eller en bråckssäck, minskning av intraperitonealt innehåll, fascial reparation och mjukvävnadsförslutning. Dessutom, om fascia inte lätt eller säkert kan approximeras och mesh behövs för att hjälpa till med förslutning, beskrivs implantationen av mesh eller annan protes med användning av en tillägg CPT-kod 49568 (implantation av mesh eller annan protes för öppen incisional eller ventral hernia reparation eller mesh för stängning av debridering för nekrotiserande mjukvävnadsinfektion. ) Denna tilläggskod gäller för alla typer av nät eller annan protes—vare sig syntetisk, biologisk eller på annat sätt.
andra patienter med komplicerade tillstånd kan ha förlorat en del av bukväggen eller har kontrakturer i bukmuskulaturen över tiden så att mer komplexa procedurer behövs för att ordentligt stänga detta fasciala gap. Komponentseparation, även känd som” separering av deloperation”, för att uppnå stängning av stora fasciala defekter eller ventrala bråck blir vanligare i dessa komplicerade fall. Muskelklaffkoden 15734 (muskel, myokutan eller fasciokutan flik; stam) är lämplig kod för att rapportera; det rapporteras två gånger för att representera mobiliseringen av den muskulo-fasciala klaffen på båda sidor och betalas vid 150 procent av en ensidig separation. För en mer detaljerad förklaring om kodande komponentseparation, gå till www.facs.org/ahp/pubs/tips/tips0911.pdf.
För ytterligare information om fakturering av kritiska vårdtjänster för allvarligt sjuka eller skadade patienter, se Bulletinkolumnen i juni, ”effektivt använda E / M-koder för traumavård” (Bull Am Coll Surg, 98(6):56-65).
kodningen för skadekontrollkirurgi involverar många potentiella CPT-koder, modifierare och samtidiga kodningsregler. Om du har ytterligare kodnings frågor, kontakta ACS kodning Hotline på 800-227-7911 mellan 7: 00 am och 4: 00 pm Mountain time, exklusive helgdagar, eller gå till www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.
Redaktörens anmärkning
exakt kodning är leverantörens ansvar. Denna sammanfattning är endast avsedd som en resurs för att hjälpa till i faktureringsprocessen.