Kapitel 15: medfödd rubellasyndrom

skrivarvänlig version pdf-ikon

författare: Tatiana Lanzieri, MD; Susan Redd; Emily Abernathy, MS; Joseph Icenogle, PhD

Sjukdomsbeskrivning

medfödd rubellasyndrom (CRS) är en sjukdom hos spädbarn som är resultatet av maternal infektion med rubellavirus under graviditeten. När rubellainfektion inträffar under tidig graviditet kan allvarliga konsekvenser–som missfall, dödfödda och en konstellation av allvarliga fosterskador hos spädbarn–uppstå. Risken för medfödd infektion och defekter är högst under de första 12 veckorna av graviditeten och minskar därefter; defekter är sällsynta efter infektion under den 20: e veckan (eller senare) av graviditeten. Vanliga medfödda defekter av CRS inkluderar grå starr, medfödd hjärtsjukdom, hörselnedsättning och utvecklingsfördröjning. Spädbarn med CRS förekommer ofta med mer än ett av dessa tecken men kan också uppvisa en enda defekt, oftast hörselnedsättning. Se Kapitel 14,” Rubella”, för mer information om rubellainfektion.

Bakgrund

kopplingen mellan medfödda grå starr och maternal rubellainfektion gjordes först 1941 av en australisk ögonläkare, Norman Gregg, som hade märkt ett ovanligt antal spädbarn med grå starr efter en rubellaepidemi 1940. I avsaknad av vaccination var rubella en endemisk sjukdom med epidemier som inträffade vart 6-9 år. Om rubellainfektioner inträffade bland icke-immuna gravida kvinnor inträffade CRS-fall. Under den globala rubellapandemin 1962-1965 inträffade uppskattningsvis 12,5 miljoner rubellafall i USA, vilket resulterade i 2000 fall av encefalit, 11 250 terapeutiska eller spontana aborter, 2100 neonatala dödsfall och 20 000 spädbarn födda med CRS.

1969 licensierades levande försvagade rubellavacciner i USA. Målet med rubellavaccinationsprogrammet var och fortsätter att vara förebyggande av medfödda rubellainfektioner, inklusive CRS. År 2004 granskade en oberoende panel av internationellt erkända experter inom folkhälsa, infektionssjukdomar och immuniseringar tillgängliga data om rubellaepidemiologi och enades enhälligt om att eliminering av rubella (dvs. frånvaron av endemisk överföring året runt) hade uppnåtts i USA. Under 2005-2017 minskade antalet rapporterade CRS-fall i USA dramatiskt till<1 fall per år (Centers for Disease Control and Prevention , opublicerade data). Bland de 15 CRS-fallen som inträffade under denna tid var alla utom en kända import (CDC, opublicerade data). Av de 47 CRS-fallen som inträffade under 1998-2017 föddes modern utanför USA i 41 (89%).

även om rubella har eliminerats i USA, fortsätter den att vara endemisk i många delar av världen. Det uppskattas att mer än 100 000 spädbarn världen över föds varje år med CRS. Enligt en undersökning av medlemsländerna i Världshälsoorganisationen (WHO) ökade antalet länder som har införlivat rubellainnehållande vacciner i sina rutinmässiga nationella immuniseringsprogram från 83 1996 till 148 (76%) av länderna 2016. Från och med December 2016 har WHO-regionen i Amerika och den europeiska regionen fastställt elimineringsmål för röda hundar, verifierade av regionen i Amerika 2015. Sydostasien regionen har en Röda hund / CRS minskning mål (95%) av 2020; västra Stillahavsområdet har upprättat ett elimineringsmål för röda hund utan ett specifikt datum; och de östra Medelhavsområdet och afrikanska regionerna har för närvarande inte elimineringsmål. Under 2011 rekommenderade WHO att alla länder som tillhandahåller 2 doser mässlingvaccin som inte har infört rubellavaccin, överväger att inkludera rubellainnehållande vaccin i sitt immuniseringsprogram. USA: s eliminering av röda hund och CRS bekräftades på nytt 2011 och upprätthållande av eliminering rapporterades 2014.

underhåll av eliminering

Förenta staterna har etablerat och uppnått målet att eliminera CRS och den inhemska överföringen av rubella. Som nämnts ovan dokumenterades och verifierades eliminering av endemisk rubella i USA 2004. På grund av internationella resor och länder utan rutinmässig rubellavaccination förekommer dock fortfarande importerade fall av rubella och CRS-fall. För att upprätthålla eliminering bör USA fortsätta att upprätthålla höga vaccinationsgrader bland barn; se till att kvinnor i fertil ålder, särskilt kvinnor i USA som föddes utanför USA, vaccineras; och upprätthålla effektiv övervakning för både röda hund och CRS.

Vaccination

för specifik information om vaccination med rubellainnehållande vacciner, se Pink Book, som ger allmänna rekommendationer, inklusive vaccinplanering och användning, immuniseringsstrategier för leverantörer, vaccininnehåll, biverkningar och reaktioner, lagring och hantering av vaccin och kontraindikationer och försiktighetsåtgärder.

överst på sidan

falldefinition

falldefinition för fallklassificering

följande falldefinition för CRS godkändes av statsrådet och territoriella epidemiologer (CSTE) och publicerades 2009.

misstänkt: ett spädbarn som inte uppfyller kriterierna för ett troligt eller bekräftat fall men som har en eller flera av följande resultat:

• grå starr,
• medfödd glaukom,
• medfödd hjärtsjukdom (oftast patenterad ductus arteriosus eller perifer lungartärstenos),
• hörselnedsättning,
• pigmentär retinopati,
• purpura,
• hepatosplenomegali,
• gulsot,
• mikrocefali,
• utvecklingsfördröjning,

li>

• meningoencefalit, eller
• radiolucent bensjukdom.

troligt: ett spädbarn som inte har laboratoriebekräftelse på rubellainfektion men har minst två av följande, Utan en mer trolig etiologi:

• grå starr eller medfödd glaukom,
• medfödd hjärtsjukdom (oftast patenterad ductus arteriosus eller perifer lungartärstenos),
• hörselnedsättning eller
• pigmentär retinopati;

eller

ett spädbarn som inte har laboratoriebekräftelse av rubellainfektion men har minst ett eller flera av följande, Utan en mer trolig etiologi:

• grå starr eller medfödd glaukom,
• medfödd hjärtsjukdom (oftast patenterad ductus arteriosus eller perifer lungartärstenos),
• hörselnedsättning eller
• pigmentär retinopati;

och ett eller flera av följande:

• purpura,
• hepatosplenomegali,
• mikrocefali,
• utvecklingsfördröjning,
• meningoencefalit eller
• radiolucent bensjukdom.

bekräftad: Ett spädbarn med minst ett av de symtom som kliniskt överensstämmer med medfödd rubellasyndrom som anges ovan, och laboratoriebevis på medfödd rubellainfektion som demonstreras av:

• isolering av rubellavirus, eller
• detektion av rubellaspecifik immunoglobulin M (IgM) antikropp, eller
• spädbarns rubellaantikroppsnivå som kvarstår på en högre nivå och under en längre tid än väntat från passiv överföring av maternal antikropp (dvs., rubellatiter som inte sjunker med den förväntade frekvensen av en 2-faldig nedgång per månad), eller
• ett prov som är PCR-positivt för rubellavirus.

endast infektion: ett spädbarn utan några kliniska symtom eller tecken på rubella men med laboratoriebevis på infektion som demonstreras av:

• isolering av rubellavirus, eller
• detektion av rubellaspecifik IgM-antikropp, eller
• spädbarns rubellas antikroppsnivå som kvarstår på en högre nivå och under en längre tid än väntat från passiv överföring av moderantikropp (dvs., rubellatiter som inte sjunker med den förväntade frekvensen av en tvåfaldig nedgång per månad), eller
• ett prov som är PCR-positivt för rubellavirus.

kommentar: i sannolika fall bör endera eller båda ögonrelaterade fynd (grå starr och medfödd glaukom) betraktas som en enda komplikation. I fall som endast klassificeras som infektion, om några kompatibla tecken eller symtom (t.ex. hörselnedsättning) identifieras senare, omklassificeras fallet som bekräftat.

epidemiologisk klassificering av internationellt importerade och USA-förvärvade

medfödda rubellasyndromfall kommer att klassificeras epidemiologiskt som internationellt importerade eller USA-förvärvade, enligt infektionskällan hos modern, med hjälp av definitionerna nedan, som parallellt klassificeringarna för rubellafall.

internationellt importerat fall: För att klassificeras som ett internationellt importerat CRS-fall måste mamman ha förvärvat rubellainfektion utanför USA, eller i avsaknad av dokumenterad rubellainfektion var mamman utanför USA under åtminstone en del av den period då hon kan ha haft exponering för rubella som påverkade hennes graviditet (från 21 dagar före befruktningen och genom de första 24 veckorna av graviditeten).

US-acquired case: ett USA-förvärvat fall är ett fall där modern förvärvade rubella från en exponering i USA. USA-förvärvade fall är underklassificerade i 4 grupper som beskrivs i avsnittet rubella fallklassificering i kapitel 14, ”Rubella.”

Obs: internationellt importerade, importlänkade och importerade virusfall anses kollektivt vara importrelaterade fall.

stater kan också välja att klassificera fall som ”Out-of-state-importerade” när de importeras från en annan stat i USA. För nationell rapportering kommer Fall dock att klassificeras som antingen internationellt importerade eller USA-förvärvade.

överst på sidan

laboratorietester

diagnostiska tester som används för att bekräfta CRS inkluderar serologiska analyser och detektion av rubellavirus.

För detaljerad information och för specifik information om provtagning och transport, se kapitel 22, ”Laboratoriestöd för övervakning av Vaccinförebyggande sjukdomar.”

provsamling

provsamling och frakt är viktiga steg för att få laboratoriediagnos eller bekräftelse för vaccinförebyggande sjukdomar. Riktlinjer har publicerats för provsamling och hantering av mikrobiologiska medel. Information finns också om hur man använder CDC-laboratorier som stöd för referens-och sjukdomsövervakning; detta inkluderar

• en central webbplats för att begära laboratorietester;
• formuläret som krävs för att skicka prover till CDC (Se bilaga 23, formulär # CDC 50.34);
• information om allmänna krav för transport av etiologiska medel (bilaga 24 pdf-ikon) – även om den är skriven för att vägleda provinlämning till CDC, kan denna information vara tillämplig på inlämning av prover till andra laboratorier; och

• CDC Infectious Diseases Laboratories Test Directory, som inte bara innehåller en lista över beställbara tester för den institutionen, men också detaljerad information om lämpliga Provtyper, insamlingsmetoder, provvolym och kontaktpunkter.

Aphl / CDC-vaccin som kan förebyggas Sjukdomsreferenscentra pdf ikonextern ikon kan utföra realtid RT-PCR och genotypning för rubella.

specifika instruktioner för provsamling och frakt kan erhållas från CDC rubella webbplats eller genom att kontakta CDC Viral Vaccine Preventable Diseases Branch på 404-639-4557. Prover för virusisolering och genotypning ska skickas till CDC enligt anvisningar från State Health Department.

överst på sidan

rapportering och Ärendeanmälan

Fallrapportering inom en jurisdiktion

varje stat och territorium (jurisdiktion) har regler eller lagar som reglerar rapportering av sjukdomar och tillstånd av folkhälsovikt. Dessa Regler och lagar listar de sjukdomar som ska rapporteras och beskriver de personer eller grupper som ansvarar för rapportering, såsom vårdgivare, sjukhus, laboratorier, skolor, daghem och barnomsorg och andra institutioner. Personer som rapporterar bör kontakta jurisdiktion / statlig hälsoavdelning för jurisdiktionsspecifika rapporteringskrav. Arbetsbladet Congenital Rubella Syndrome Case Report ingår som bilaga 17 pdf-ikon, för att fungera som en guide för datainsamling under utredning av rapporterade fall.

ärendeanmälan till CDC

provisoriska anmälningar av CRS-ärenden ska skickas av jurisdiktion / state health department till CDC eller direkt till Susan Redd på NCIRD, CDC per telefon: 404-639-8763 eller via e-post. Anmälningar ska skickas till det nationella systemet för övervakning av Anmälningsbara sjukdomar (Nndss) med händelsekod 10370. Rapporteringen bör inte försenas på grund av ofullständig information eller brist på laboratoriebekräftelse; efter avslutad ärendeundersökningar bör uppgifter som tidigare lämnats till NNDSS uppdateras med tillgänglig ny information.

arbetsbladet för medfödd rubellasyndrom (bilaga 17 pdf-ikon) används för att samla in klinisk och laboratorieinformation om fall av CRS som rapporteras av jurisdiktion och lokala hälsoavdelningar. CRS-fall klassificeras efter patientens födelseår.

följande data är epidemiologiskt viktiga och bör samlas in under fallundersökningen. Ytterligare information kan också samlas in på uppdrag av statens hälsoavdelning.

• demografisk information
  • namn
  • adress
  • ålder
  • etnicitet
  • ras
  • födelseland (mor)
  • tidslängd i USA (mor)
• rapporteringskälla
  • län
  • tidigast rapporterat datum
• kliniska
  • symtom eller syndrom
    • grå starr
    • hörselnedsättning
    • utvecklingsfördröjning
    • typ av medfödd hjärtfel
    • pigmentär retinopati
    • purpura
    • radiolucent bensjukdom
    • hepatosplenomegali
    • meningoencefalit
    • mikrocefali
    • Övrigt
• Resultat (spädbarn överlevde eller dog)
  • dödsdatum
  • Resultat efter mortem undersökning
  • dödsintyg diagnoser
• laboratorium (utförs på både mor och spädbarn)
  • virusisolering
  • genotyp
  • PCR-resultat
• moderns historia
  • datum för röda hundvaccinationer
  • antal doser vaccin som ges
  • om det inte vaccineras, orsak
  • Vaccinationsland
  • dokumentationshistoria för rubellainfektion eller sjukdom under graviditet
  • Rubella laboratorieresultat
  • historia av graviditeter inom och utanför USA (inklusive land och år av graviditeter)
• resa utanför USA under graviditet (länder som besökts med datum)
• kontakt med utländska resenärer under graviditeten
• epidemiologisk
  • överföringsinställning
  • överföringskälla (t. ex.(ålder, vaccinationsstatus, förhållande till decedent)
  • Exponeringskälla
  • resehistorik

överst på sidan

Fallundersökning

fall av USA-förvärvade CRS är sentinelhändelser som indikerar förekomst av rubellainfektioner i ett samhälle som tidigare inte har erkänts. Diagnosen av ett enda fall av USA-förvärvade CRS i ett samhälle bör resultera i intensifierad rubella-och CRS-övervakning och en undersökning för att avgöra var mamman utsattes för rubella. Om modern exponerades i en annan jurisdiktion bör jurisdiktion/Statliga hälsoombud kontakta den andra jurisdiktionen för att varna folkhälsoombud för eventuell rubellacirkulation.

spädbarn med CRS kan uppvisa olika manifestationer av syndromet, beroende på tidpunkten för infektionen under graviditeten. Spädbarn födda till kvinnor infekterade med röda hund under graviditeten bör utvärderas för infektion och CRS. Beroende på barnets graviditetsålder vid moderns infektion kan symtomen dock inte vara uppenbara efter 20 veckors graviditet; den enda defekten kan vara hörselnedsättning. Dessutom är vissa barn smittade i utero men har inga medfödda defekter.laboratoriebekräftelse ska sökas i alla misstänkta CRS-fall, oavsett tecken eller symtom.

aktiv övervakning

övervakning av CRS bör genomföras när bekräftade eller sannolika fall av röda hund dokumenteras i en miljö där gravida kvinnor kan ha exponerats. Kvinnor som kontraherar röda hund medan de är gravida bör övervakas med avseende på födelseutfall och lämplig testning bör utföras på barnet efter födseln. Vårdgivare bör rådas att utvärdera spädbarn födda med tillstånd som överensstämmer med CRS och att samla prover för virusdetektering och att utföra ett rubellaspecifikt IgM-antikroppstest på spädbarn som misstänks ha CRS.

effektivisering av rapportering med elektroniska metoder

även om många övervakningssystem fortfarande är beroende av papper och penna för datainsamling, kan användning av data från källor som elektroniska journaler, elektronisk fallrapportering och kliniska laboratorieinformationssystem (LIMS) avsevärt förbättra rapporteringshastigheten, förbättra datakvaliteten och minska arbetsbelastningen.

förhindra överföring från spädbarn med CRS

fall av US-förvärvad rubella har inträffat bland mottagliga personer som tillhandahåller vård av spädbarn med CRS. Eftersom spädbarn kan kasta viruset under längre perioder (upp till 1 års ålder eller längre), bör spädbarn med CRS betraktas som smittsamma tills de är minst 1 år gamla eller tills 2 kliniska prover erhållna 1 månaders mellanrum är negativa för rubellavirus med RT-PCR, antingen i realtid eller konventionell; kultur är också acceptabel. Majoriteten av spädbarn kommer att kasta virus i 3 månader efter födseln, så screening börjar vanligtvis vid 3 månader efter att en nedgång rimligen skulle förväntas. Spädbarn med CRS bör placeras i kontaktisolering under sjukhusinläggning före 1 års ålder eller tills barnet inte längre anses smittsamt. Dessutom bör hälsotjänstemän överväga att utesluta spädbarn med CRS från barnomsorg tills han eller hon inte längre anses smittsam. Personer som har kontakt med spädbarn med CRS bör ha dokumenterat bevis på immunitet mot röda hund (se Kapitel 14, ”röda hund”) och vårdgivare av spädbarn med CRS bör vara medvetna om den potentiella risken för spädbarn för mottagliga gravida kontakter.

överst på sidan

1. Peckham CS. Klinisk och laboratoriestudie av barn utsatta i utero för maternal rubella. Arch Dis Barn 1972; 47 (254):571-77. doi: 10.1136 / adc.47.254.571
2. Webster WS. Teratogen uppdatering: medfödd rubella. Teratologi 1998; 58 (1):13-23. doi: 10.1002 / (SICI) 1096-9926(199807)58: 1<13: AID-TERA5>3.0.CO; 2-2
3. Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Konsekvenser av bekräftad maternal rubella vid successiva graviditetsstadier. Lancet 1982; 2 (8302):781-4. doi: 10.1016 / S0140-6736 (82)92677-0
4. Gregg NM. Medfödd katarakt efter tyska mässling hos modern. Epidemiol Infektera 1991; 107 (1):3-14. doi: 10.1017/S0950268800048627
5. National Communicable Disease Center. Rubella övervakning. Bethesda, MD: USA: s avdelning för hälsa, utbildning och välfärd; 1969.
6. CDC. Eliminering av rubella och medfödd rubellasyndrom—USA, 1969-2004. MMWR Morb dödlig Wkly Rep 2005; 54 (11): 279-82.
7. Robertson SE, Featherstone DA, Gacic-Dobo M, Hersh BS. Rubella och medfödd rubellasyndrom: global uppdatering. Rev Panam Salud Publica 2003; 14 (5):306-15. doi: 10.1590 / S1020-49892003001000005
8. PAHO. Americas region förklaras världens första att eliminera röda hund extern ikon. Washington, DC: PAHO; 2015 April 25.
9. vem. Rubella och medfödd rubella syndrom kontroll och eliminering—global progress, 2000-2014 pdf ikonextern ikon. Wkly Epidemiol Rec 2015; 90 (39):510-6.
10. röda hundvacciner: vem placerar papper pdf ikonextern ikon. Wkly Epidemiol Rec 2011; 86 (29):301-16.
11. CDC. Dokumentation och verifiering av mässling, rubella och medfödd rubellasyndrom eliminering i regionen Amerika: USA: s nationella rapport 2012. Atlanta, GA: CDC; 2012.
12. CSTE. Folkhälsorapportering och nationell anmälan för medfödd rubellasyndrom pdf ikonextern ikon. CSTE position uttalande 09-ID-61. Atlanta, GA: CSTE; 2009.
13. Roush S, Birkhead G, Koo D, Cobb a, Fleming D. obligatorisk rapportering av sjukdomar och tillstånd av vårdpersonal och laboratorier. JAMA 1999; 282 (2):164-70. doi: 10.1001 / jama.282.2.164
14. CDC. Kontroll och förebyggande av rubella: utvärdering och hantering av misstänkta utbrott, rubella hos gravida kvinnor och övervakning av medfödd rubellasyndrom. MMWR Recomm Rep 2001; 50 (RR-12): 1-23.
15. CDC. Framsteg i att förbättra statlig och lokal sjukdomsövervakning-USA, 2000-2005. MMWR Morb dödlig Wkly Rep 2005; 54 (33):822-5.
16. CSTE. Förbättra folkhälsopraxis genom att förbättra folkhälsosamhällets förmåga till elektroniskt informationsutbyte med hjälp av HL7 CDA pdf iconexternal icon. CSTE position uttalande 13-SI-03. Atlanta, GA: CSTE; 2013.
17. CSTE. Gemensam datastruktur för nationella anmälningsbara sjukdomar pdf ikonextern ikon. CSTE position uttalande 15-EB-01. Atlanta, GA: CSTE; 2015.
18. Smith PF, Hadler JL, Stanbury M, Rolfs RT, Hopkins RS; CSTE övervakningsstrategi grupp. ”Blueprint version 2.0”: uppdatering av folkhälsoövervakning för det 21: a århundradet. J Folkhälsa Manag Pract 2013; 19 (3):231-9. doi: 10.1097 / PHH.0b013e318262906e
19. CSTE. Granskning av och rekommendationer för det nationella Anmälningsbara Sjukdomsövervakningssystemet: en statlig och lokal hälsoavdelning perspectivepdf ikonextern ikon. Atlanta, GA: CSTE; 2013.
20. CSTE. 2004-2010 nationella bedömningar av elektronisk laboratorierapportering i hälsoavdelningar: resultat och rekommendationer pdf ikonextern ikon . Atlanta, GA: CSTE; 2012.
21. Mac Kenzie WR, Davidson AJ, Wiesenthal A, et al. Löftet om elektronisk fallrapportering. Folkhälsa Rep 2016; 131 (6):742-46. doi: 10.1177 / 0033354916670871
22. grevar WL, Orenstein WA, Stetler HC, Preblud SR, Hinman AR, Bart KJ. Förebyggande av rubellaöverföring i medicinska anläggningar. JAMA 1982; 248 (7):861-4. doi: 10.1177/0033354916670871

överst på sidan