Järnbrist

vad är anemi?

anemi (amerikansk stavning, anemi) är en brist på röda blodkroppar. Det kan uppstå antingen genom minskad produktion eller ökad förlust av röda blodkroppar.

tre väsentliga element måste vara närvarande för att producera röda blodkroppar: järn, vitamin B12 och folsyra. Den vanligaste orsaken till anemi är järnbrist, som drabbar mer än 2 miljarder människor över hela världen.

vad är järnbristanemi?

den uppskattade förekomsten av järnbrist över hela världen är dubbelt så stor som för järnbristanemi. Järnbristanemi uppstår när det inte finns tillräckligt med järn för att skapa röda blodkroppar

vem får järnbrist?

huvudgrupperna med risk för järnbrist och järnbristanemi är förskolebarn, ungdomar, gravida och unga kvinnor, som är tider med ökat fysiologiskt behov av järn.

Vad orsakar järnbrist?

hos människor som bor i utvecklingsländer tenderar järnbrist att bero på otillräckligt intag av järn i kosten eller på blodförlust från tarmmaskkolonisering. I höginkomstländer kan järnbrist bero på en vegetarisk kost, kronisk blodförlust eller malabsorption.

• dietrelaterad järnbrist
  • undernäring-fattigdom, för tidiga barn (mjölk är en dålig källa till järn), små barn som är kräsna ätare
  • strikta vegetariska och veganska dieter
  • spannmålsbaserade dieter — minskar biotillgängligheten av järn, eftersom fytater i korn minskar järnabsorptionen

blodförlust

• tung menstruation (perioder)
• Gastrointestinal blödning-från magsår, polyper eller cancer kan förekomma under en lång period
• överdriven bloddonation

• gastrointestinal järnbrist
  • Malabsorption
  • Crohns sjukdom
  • Helicobacter-infektion eller atrofisk gastrit, vilket också kan leda till B12-brist
  • tarmparasitiska infektioner, såsom hakmask eller bandmask

• Läkemedelsrelaterad järnbrist
  • Aspirin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel-orsaka gastrit
  • protonpumpshämmare — kan försämra järnabsorptionen

• andra tillstånd
  • graviditet
  • blödningsstörningar, såsom von Willebrands sjukdom
  • njursvikt i slutstadiet – en kombination av blodförlust från dialys och låga erytropoietinnivåer (ett hormon som stimulerar produktionen av röda blodkroppar)
  • hjärtsvikt-möjligen på grund av subklinisk inflammation och nedsatt järnabsorption
  • myelodysplasi — benmärgssjukdom som kan uppvisa anemi
  • intravaskulär hemolys (sällsynt) som vid paroxysmal nattlig hemoglobinuri

vilka är de kliniska egenskaperna hos järnbrist?

tecken och symtom på järnbrist beror på om patienten är anemisk och i så fall hur snabbt anemin utvecklas. I fall där anemi utvecklas långsamt kan patienten ofta tolerera extremt låga koncentrationer av röda blodkroppar (< 100 g/L) under några veckor innan han utvecklar några symtom. De första symptomen som uppträder beror på låg tillförsel av syre till vävnader och kan inkludera:

• slöhet
• svaghet
• dålig koncentration
• andnöd
• hjärtklappning.

hud tecken på järnbristanemi

hud tecken på anemi är ofta subtila och kan inkludera:

• blekhet av hud, palmveck och konjunktiva
• vinkel keilit, smärtsamma sprickor i mungiporna
• atrofisk glossit, förlust av tunga papiller (slät, glänsande tunga)
• Pruritus och torr hud
• nagelstörningar, inklusive koilonychia
• torrt och sprött hår
• ökat hårförlust (telogen effluvium) vilket resulterar i diffus alopeci.

kutana tecken på järnbrist

systemiska symtom på järnbristanemi

andra karakteristiska manifestationer av järnbristanemi kan inkludera:

• Pica-en aptit för lera, smuts, papper eller stärkelse
• Pagophagia-en pica för is, anses ganska specifik för järnbrist. Reagerar snabbt på järnbyte.
• Beeturia-utsöndring av röd urin med konsumtion av betor. Hos personer med normala järnnivåer missfärgar järnjoner betalain (det röda pigmentet i betor). I järnbristande tillstånd finns det otillräckliga mängder järn för att missfärga detta pigment.
• Restless legs syndrome-märkt obehag i benen som uppstår i vila som lindras av rörelse.

järnbrist kan också predisponera för bakteriella och svampinfektioner såsom impetigo, kokar och candidiasis.

vilka tester ska göras?

fullständigt blodtal

ett fullständigt eller fullständigt blodtal (FBC, CBC) är viktigt för att upptäcka anemi. Järnbrist kan vara närvarande när blodtalsindex är normala.

om anemi beror på järnbrist är cellerna mindre och innehåller mindre hemoglobin vilket resulterar i sänkt antal röda blodkroppar eller hematokrit, Genomsnittlig korpuskulär volym (MCV) och genomsnittlig hemoglobinkoncentration (MCH). Retikulocythemoglobinhalten (Ret-Hb), som tenderar att vara låg i järnbristanemi, kan användas för att övervaka svaret på järnersättning. Red cell distribution width (RDW) kan avslöja blandad järn-och vitamin B12-brist eftersom detta resulterar i röda blodkroppar av varierande storlek.

Ferritin

Ferritin är ett mått på järnlager och är det mest känsliga och specifika testet för järnbrist. Låga nivåer av ferritin mindre än 15 mikrogram/ml är diagnostiska för järnbrist. Nivåer som är högre än 40 mikrogram/ml hos en frisk person anses vara optimala.

normala eller höga nivåer av ferritin utesluter inte järnbrist, eftersom ferritin fungerar som en akut fasreaktant. Nivåerna är högre i närvaro av kronisk inflammation (t.ex. reumatoid artrit) när erytrocytsedimenteringshastigheten (ESR) eller C-reaktivt protein (CRP) är förhöjda. I samband med inflammation används signifikant högre avstängningsvärden för ferritin (t.ex. 100 mikrosekg/ml) och är mer prediktiva för järnbrist. Ferritin är också mer förhöjd hos patienter med kronisk njursjukdom och hjärtsvikt.

andra järntester

vid järnbrist:

• serumjärn reduceras — var medveten om att serumjärn kan vara mycket varierande, fluktuerande genom dagen och serumjärn är inte användbart vid bedömning av järnlager
• Järnbindningskapacitet ökas — ett mått på järnens kapacitet att binda med transferrin (en järntransportör)
• transferrinmättnad reduceras
• löslig transferrinreceptor (sTfR) reduceras – detta återspeglar totala kroppsbutiker, förutom om det finns en sjukdom i benmärgen. sTfR är ett dyrt test. Det är användbart vid diskriminerande järnbrist i svåra fall, till exempel hos patienter med kronisk njursvikt eller kronisk inflammation som reumatoid artrit. Det är oförändrat vid anemi vid kronisk sjukdom.

Testa igen järnstatus efter tre månaders järntillskott.

äldre patienter har ibland oförklarlig järnbristanemi. Om tarmundersökningen är negativ kan benmärgsundersökning övervägas i odifferentierade fall.

vad är behandlingen för järnbrist?

När järnbrist har fastställts bör den bakomliggande orsaken undersökas och hanteras (korrekt/kontroll GI blödning eller menstruationsblodförlust, t.ex. med levonorgestrel-frisättande intrauterin enhet eller tranexaminsyra för en kvinna med tunga perioder). De flesta personer med järnbristanemi behöver järnersättningsterapi för att korrigera anemin och fylla på järnförråd. Fördelen med att behandla järnbrist utan anemi är fortfarande osäker. Specifika grupper av patienter som de med hjärt-kärlsjukdom (med hjärtsvikt eller angina) bör få röda blodkroppstransfusioner som korrigerar både hypoxi (lågt syre) och järnbristen.

öka kostjärn

rött kött innehåller hemjärn, som lätt absorberas. Icke-hemjärnkällor kan behöva hjälp av C-vitamin i form av färsk frukt eller tabletter.

många tillverkade livsmedel innehåller järn, så det är viktigt att läsa etiketterna.

kalcium (i mjölkprodukter) och tannin i te, kaffe och rött vin, minska absorptionen av icke-hemjärn, så dessa bör tas flera timmar före en måltid. Omvänt ökar vitamin C (askorbinsyra) absorptionen av järn när de tas tillsammans.

Oralt järn

järntillskott är säkert vid graviditet, spädbarn, barn och vuxna. Det kan användas vid järnbristanemi och anemi vid kronisk sjukdom.

järnberedningar kommer i form av tabletter, orala vätskor och injektion. Orala preparat används oftast.

orala järnpreparat från välrenommerade källor inkluderar:

• järnfumarat 33% elementärt järn
• järnsulfat 20% elementärt järn
• järnglukonat 12% elementärt järn

enteriskt belagda och långsamma formuleringar absorberas mindre väl, men tolereras bättre. Att ta järn med C-vitamin (askorbinsyra) kan öka absorptionen och hjälpa till att fylla på järnbutiker snabbare. Lägre dosberedningar är mindre effektiva.

hos anemiska patienter, när hemoglobinnivåerna har korrigerats till inom det normala intervallet, bör järnersättningen fortsätta i ytterligare tre månader för att fylla på järnlagren. Sikta på serumferritinnivåer över 50 mikrogram / ml.

järnabsorptionen reduceras i närvaro av gastrointestinal sjukdom (atrofisk gastrit, infektion med Helicobacter pylori, celiac sjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom), kronisk njursjukdom och inflammatoriska tillstånd.

interaktioner med järn

järn kan störa absorptionen av vissa läkemedel, inklusive:

• doxycyklin
• fluorokinoloner
• mykofenolatmofetil
• penicillamin
• sköldkörtelhormoner.

järnabsorptionen minskar med kalcium, tanniner (i te och rött vin) och växtfytater (i spannmål). Järn bör tas vid en annan tid på dagen.

järninfusioner

intravenösa infusioner används till patienter som inte tål oral tillskott, eller där järnförluster överstiger den dagliga mängden som kan absorberas Oralt. Intravenöst järn är också viktigt vid hantering av anemi hos patienter med kronisk njursjukdom som får dialys och behandling med erytropoesstimulerande medel (medel för att stimulera produktionen av röda blodkroppar). Parenteralt järn hos patienter med hjärtsvikt har lett till förbättringar i fysisk prestanda, symtom och livskvalitet.

den vanligaste intravenösa beredningen är järnpolymaltos, som infunderas under flera timmar. Andra intravenösa preparat innefattar järndextran med låg molekylvikt, järnkarboximaltos, järn sackaros och järnglukonatkomplex.

biverkningar av järnersättning

anslutning till rekommenderad oral järnersättningsterapi kan vara dålig hos vissa patienter eftersom järnpreparat är förknippade med en hög förekomst av biverkningar. Dessa inkluderar illamående, förstoppning, diarre och svarta avföring. För att minska detta:

• ta järnberedningen efter måltider — men järnabsorptionen reduceras
• vänta 30 minuter innan du ligger ner
• dela dosen och ta den två gånger dagligen
• ta det alternativa dagar, vilket tolereras bättre
• om behandlingen inte är brådskande, börja med en tablett två gånger i veckan och gradvis öka dosen som tolererad
• börja med doser som innehåller under 30 mg elementärt järn.

intravenös järnpolymaltos kan orsaka infusionsreaktioner som huvudvärk, illamående och muskelsmärta. Allvarliga allergiska reaktioner inklusive anafylaxi har rapporterats. Fördröjda reaktioner inkluderar feber och ledvärk. Extravasation är sällsynt men kan leda till ihållande brun missfärgning av drabbad hud.

intramuskulära injektioner av järn används nu sällan. De kan resultera i långvarig brunfärgning (sideros), smärta, hematom och sterila abscesser. Förbättring av järnfärgning har rapporterats efter behandling med Q-switchad ruby och Nd:YAG-laser.

sideros från järninjektion

Vad är resultatet för järnbristanemi?

de flesta patienter med okomplicerad järnbristanemi bör uppleva:

• snabb upplösning av pagofagi
• förbättrad känsla av välbefinnande inom de första dagarna av behandlingen
• ökning av retikulocytantalet (röda blodkroppsprekursorer) och hemoglobinkoncentrationen inom en vecka
• långsam återhämtning av tunga papiller, hud, naglar och hår.