Imaging ”värsta huvudvärk i mitt liv” Del 1: förhållanden där den initiala CT ofta är positiv

huvudvärk är ett vanligt problem som resulterar i över 2 miljoner besök på akutavdelningen (ED) varje år.1 de flesta huvudvärk är godartade, självbegränsande tillstånd eller manifestationer av kroniska huvudvärkssyndrom.2 även bland patienter som uppvisar den ”värsta huvudvärken i mitt liv” överstiger godartade orsaker långt livshotande orsaker.3

ändå kan flera allvarliga och potentiellt livshotande etiologier av huvudvärkkan och orsaka patienter att presentera för ED. Läkare har till uppgift att skilja de godartade orsakerna från de allvarligare, ochbildningen spelar ofta en viktig roll för att göra denna skillnad.

noncontrasthead computed tomography (NCT) är det vanligaste initiala avbildningstestet som beställts för huvudvärkspatienter som presenteras för ED.1 i de flestafall kommer denna initiala NCT att vara normal. Men flera potentiellt livshotande orsaker till huvudvärk uppträder som abnormiteter på NCT,och dessa manifestationer kan sträcka sig från subtila till mycket iögonfallande. I ljuset av den höga förekomsten av normala CT-undersökningar för huvudvärk, kan vaksamhet vid granskning av dessa studier vara en challenge.An aktivt sökmönster kan hjälpa radiologer att undvika att missa subtlemen potentiellt allvarliga diagnoser.

denna 2-deliga serie syftar till attgranska ett tillvägagångssätt för att avbilda patienter som uppvisar svåra huvudvärk med hjälp av en metod som speglar radiologernas vardagliga upplevelse.Denna första del fokuserar på potentiellt livshotande sjukdomar som vanligtvis ger positiva resultat på den ursprungliga NCT. Målet med dettaArtikeln är att underlätta utvecklingen av ett aktivt sökmönster förnct, vilket uppträder oftast vid utvärdering av huvudvärk.

Part2 kommer att diskutera sjukdomar som ofta inte visar resultat på NCT. Eftersomct kan verka normalt hos dessa patienter kräver dessa tillstånd en förhöjd nivå av klinisk misstanke för att ställa diagnosen, såväl som en gedigen kunskap om styrkorna och begränsningarna hos olika bildtekniker. Målet med den andra delen är att förklara hur imagingmodalities andra än NCT kan användas för att granska särskilda element i den kliniska presentationen som kan uppmana radiologer att föreslå sådanytterligare avbildning och göra en noggrann diagnos.

subaraknoidalblödning

subaraknoidalblödning (SAH) ärofta den första diagnosen som beaktas vid utvärdering av svår huvudvärk.De flesta patienter med detta klagomål har dock inte SAH. I enprospektiv undersökning hade 78% av patienterna med ”worstheadache of my life” inte subaraknoidblödning.4bland icke valda patienter med huvudvärk av varierande svårighetsgrad som presenterartill akutavdelningen är SAH ännu mindre vanligt, med fleraStudier som rapporterar en förekomst på 1% eller mindre.1,3,5

trots dessa fakta är SAH en ofta förföljd diagnos på grund av dess höga återblödning och dåliga resultat i samband med obehandlad blödning.6 anges annorlunda, de negativa konsekvenserna avmisslyckande att upptäcka SAH uppväger långt kostnaderna för screening varje sådanpatient. Kanske på grund av den stora volymen av patienter som presenterarmed huvudvärk är klinisk feldiagnos fortfarande ett problem, med initialmisdiagnos av SAH ses i 25% till 51% av fallen.5 även i ED kan ett av varje 20 fall av SAH misslyckas med att diagnostiseras.7

Oneliterature review fann CT vara mycket känslig för detektering av SAH,med hastigheter på 91% till 98% inom de första 12 till 24 timmarna.8 signifikant,efter 12 timmar till 24 timmar, minskade CT: s känslighet för SAH 82% till 84%,och känsligheten för oförstörd CT vid 1 vecka sjönk till 50%.8 Eftersomav de potentiellt katastrofala konsekvenserna av saknad SAH ochoförmåga att avbilda för att upptäcka alla fall av SAH, är ländryggspunktur fortfarande rekommenderad i fall av kliniskt misstänkt SAH med en negativeCT.6,9 genom att fokusera på vissa avbildningsfunktionerpå unenhanced CT kan det diagnostiska utbytet av unenhanced CT ökas även flera dagar efter den första presentationen. I synnerhet deberoende delar av subaraknoidutrymmet och ventrikulärsystemet bör undersökas noggrant, eftersom dessa områden kan avslöja subtila nivåer avsah som har avgjort i cerebrospinalvätskan (CSF). Eftersompatienter skannas vanligtvis i den bakre positionen, särskiltviktiga platser inkluderar den interpedunkulära cisternen, occipitalhornen i laterala ventriklarna, quadrigeminalplattans cistern ochberoende delar av Sylvian-sprickorna (Figur 1).

När SAH upptäcks måste orsaken sökas. I 80% av fallen är etiologin en brusten aneurysm.10i dessa patienter kan blödningsmönstret på den initiala ncthjälpa till att förutsäga platsen för den brutna aneurysmen, som anges i tabell 1.11 i vissa fall kan aneurysmen i sig ses som en fyllningsdefektmot en bakgrund av subaraknoidblod (Figur 2). Imaging medkonventionell angiografi, CT-angiografi (CTA), eller mindre vanligt,magnetisk resonansangiografi (MRA) är obligatorisk för definitivtlokalisering av aneurysmen.

i de återstående 20% av fallen är anonaneurysmal orsak ansvarig. Ungefär hälften av sådana fall beror på nonaneurysmal perimesencefalisk blödning, vilket tros resultera från venös blödning.10,12 hos dessa patienter, blödning ligger i den interpedunkulära cisternen och omedelbartinteriör till hjärnstammen (Figur 3).13 Att känna igen detta mönster är viktigt, eftersom det hjälper till att bestämma prognosen och vägleda efterföljande avbildning.

patientermed isolerad perimesencefalisk blödning har nästan alltid ingenbevis på aneurysm på angiografi, går mycket bättre kliniskt änpatienter med aneurysmal blödning och riskerar inte för återkommande blödning.14 andra orsaker till angiogramnegativ SAH inkluderartrauma, drogmissbruk (särskilt kokainmissbruk), sicklecellsjukdom ochkoagulopati.15

När adekvat klinisk information ärtillgänglig, lider CT-diagnos av SAH inte av höga priser offalse-positiva tolkningar.Ändå kan flera mimics av SAHMANIFESTERA på CT som ökad densitet i subaraknoidutrymmet.Pseudo-subaraknoid blödning är en sådan mimik; det kan förekomma iinställning av markant ökat intrakraniellt tryck, såsom diffusecerebralt ödem (Figur 4). Den ökade densiteten i subaraknoidrummet vid pseudo-subaraknoidalblödning har postulerats för att bero på engorgement av pial vaskulatur kombinerat med ökad vaskulärkonspicuitet på grund av minskad parenkymal dämpning.16

Leptomeningealspridning av tumör kan orsaka ökad dämpning av subaraknoidrummet på CT, särskilt i neoplasmer med högkärn-till-cytoplasmikratios, såsom lymfom (Figur 5). Slutligen kan myelografisk kontrastmaterial efterlikna subaraknoidblod. Även om man kan förvänta sig att historien om det senaste myelogrammet är lätt tillgänglig från patienterpresenterar med huvudvärk, är författarnas erfarenhet att sådana detaljer ibland kanske inte är omedelbart tillgängliga när myelogrammet har utförts på en annan medicinsk anläggning.

parenkymal blödning

många enheter kan orsaka hjärnparenkymal blödning. En fördjupad diskussion om patofysiologioch avbildning av hjärnblödning ligger utanför ramen för denna artikel; ett antal utmärkta granskningsartiklar finns tillgängliga för att utforska detta ämneytterligare.17,18 den stora frågan som kliniker och radiologer står inför är om en underliggande hjärnskada, vanligtvis vaskulär inatur, existerar som orsak till blödning. Svaret på denna frågakan ofta snabbt tillhandahållas icke-invasivt av CTA eller MRA (Figur 6).Kliniker kan bäst välja patienter för angiographicimaging bymed tanke på flera demografiska, historiska och anatomiska faktorer,framför allt ålder, blodtryck och blödningsplats. I en studie definierade CTA en vaskulär orsak hos 15% av icke valda patienter som presenterasmed parenkymal blödning.19 förekomsten av en vaskulärorsak till spontan parenkymal blödning i denna studie ökade till 47%, men bland patienter < 46 år gammal.19 dessutom tillpatienter under 50 år inkluderar andra faktorer associerade med en vaskularetiologi frånvaro av hypertoni, närvaro av subaraknoid ellerintraventrikulär blödning och blödningsplats i antingen temporala eller frontallober.19

Hydrocephalus

Hydrocephalus bör betraktas som en potentiell etiologi hos patienter med svår huvudvärk. I vissafall, speciellt vid akut, obehandlad hydrocephalus kan vara dödlig.Därför måste utvärdering av någon hjärnbildningsstudie fokusera påkaliber i ventrikulärsystemet. Om tidigare avbildningsstudier är tillgängliga, bör kliniker noggrant jämföra ventrikulär för intervallförändringar som kan signalera ny debut av hydrocephalus.

beslutar omDen ventrikulära storleken ökas onormalt hos en given patient oftakräver radiologens subjektiva bedömning. I tidigthydrocefalus, eller hos patienter med hjärnvolymförlust på grund av åldrande ellerparenkymal sjukdom, kan korrekt identifiering av hydrocephalus varasvårt.Med fokus på en viss plats kan det temporala hornet i denlaterala ventrikeln vara till hjälp. Oproportionerlig utvidgning avtemporala horn indikerar ofta hydrocephalus och kan vara användbar oskiljaktig ex vakuumutvidgning av ventriklarna (dvs. utvidgning på grund av parenkymal volymförlust) från sann hydrocephalus.20

en Gånghydrocefalus detekteras är nästa steg att avgöra omhydrocefalus kommunicerar eller inte kommunicerar. Noncommunicatinghydrocefalus resultat från en lesion i det ventrikulära systemet somobstructs flöde av CSF. Dess närvaro föreslås av samexistensen av adilaterat proximal ventrikulärt system och ett dekomprimerat distalventrikulärt system. Övergångspunkten mellan den dilaterade ochdekomprimerade ventriklarna bör noggrant granskas för närvaroav en massa. Eftersom de anatomiska ”choke-punkterna” i ventrikulärsystemet ligger nära mittlinjen, man måste vara försiktig med att granskamidlinstrukturer, inklusive foramen av Monro, akvedukten avsylvius och den sämre fjärde ventrikeln (Figur 7). Communicatinghydrocefalus visar däremot utvidgning av hela ventrikulärsystemet. I dessa fall,nuvarande eller tidigare sjukdomar som påverkar CSF, sådansom subaraknoidalblödning, meningit och CSF-spridning av tumör,bör undersökas.

ischemi

Arteriellinfarkt åtföljs relativt ofta av huvudvärk, särskilt iunga patienter eller personer med migränhistoria.21 Detektionarteriellt infarkt på NCT beror på varaktigheten och svårighetsgraden avvaskulär ocklusion. I allmänhet visar de flesta patienter ischemiska förändringar pånct inom 6 timmar efter symptomstart.22 när arteriell ischemikänns, bör etiologin sökas för att mäta risken föråterkomst och bestämma optimal behandling.23 lyckligtvis hjälper de neurologiska underskotten i samband med arteriell ischemi allmäntskilja dessa patienter från patienter med godartad huvudvärk.24

PRES

Posterior reversibel encefalopatisyndrom(PRES) är ett neurologiskt syndrom som manifesterar på avbildningsstudier somflerfokala områden av ödem som vanligtvis involverar parieto-occipital whitematter, men ofta också involverar andra områden, inklusive kortikala och subkortikala fördelningar av vattendrag, och ibland cerebellum,basala ganglier eller hjärnstam (figur 8).25 huvudvärk är ofta aklinisk egenskap hos PRES, men vanligtvis inte den enda presenterandefunktionen. Vanligtvis kommer patienter med PRES också att uppvisa anfall,synstörningar och förändring av medvetandet.26 dessutom observeras PRES oftast i samband med särskilda sjukdomstillstånd, särskilt högt blodtryck, eklampsi/preeklampsi,immunosuppression, kemoterapi och autoimmuna sjukdomar.27kombinationen av suggestiva avbildningsmönster, typisk kliniskpresentation och predisponeringsförhållanden bör föreslå diagnosen.

även Ompresavvikelser ses bäst och karakteriseras på MR, är devanligtvis synliga på CT. En studie jämförde CT-och MR-detektion av PRES och fann att CT visade avvikelser i de flesta fall av PRES (78%), menatt Mr gav diagnos med större specificitet.28 iden studien gav CT en specifik diagnos i endast 45% av fallen. Insituationer där de kliniska fynden är suggestiva men initial CT ärnegativ eller tvetydig, MRI bör utföras för bekräftelse.

hjärntumör

huvudvärk är vanligt hos patienter med hjärntumörer.29som i fallet med PRES är emellertid huvudvärk vanligtvis inte den endapresenterar klinisk egenskap hos patienter med nyligen diagnostiseradeintrakraniella tumörer; patienter har vanligtvis samexisterande neurologiska underskott. I en studie av 183 patienter med hjärntumör var isolerad huvudvärk den kliniska presentationen hos endast 8% av patienterna.30 Eftersomprimär huvudvärk är mycket vanligare än tumörer som orsak tillhuvudvärk är hjärntumörer totalt sett inte en vanlig orsak till akut huvudvärk,med en förekomst av < 1% bland patienter som genomgår avbildning förhuvudvärk.31 även om fullständig karakterisering kan krävaytterligare avbildning, hjärntumörer av tillräcklig storlek för att orsaka huvudvärk ärofta lätt synliga på NCT.

slutsats

Patienterpresenterar med svår huvudvärk kan presentera en diagnostisk utmaning på grund av de många olika orsakerna som kan sträcka sig från godartade tillsjälvbegränsande till livshotande. NONCONTRAST CT spelar en viktig roll iden första upparbetningen av dessa patienter. Därför är medvetenheten omsjukdomar som vanligtvis visar abnormiteter på den ursprungliga CT kritiskatt utveckla ett aktivt sökmönster.

1. Goldstein JN, Camargo CA, Jr., Pelletier AJ, Edlow JA. Huvudvärk i USA: s akutavdelningar: demografi, upparbetning och frekvens av patologiska diagnoser. Cephalalgia. 2006;26:684-690.
2. Detsky mig, McDonald DR, Baerlocher MO, et al. Har denna patient med huvudvärk migrän eller behöver neuroimaging? JAMA. 2006;296:1274-1283. Morgenstern LB, Huber JC, Luna-Gonzales H, et al. Huvudvärk i akutavdelningen. Huvudvärk. 2001;41:537-541.
3. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Kliniska egenskaper med hög risk för subaraknoid blödning hos patienter med akut huvudvärk: prospektiv kohortstudie. BMJ.2010; 341: c5204.
4. Edlow JA, Caplan LR. Undvika fallgropar vid diagnos av subaraknoid blödning. N Engl J Med. 2000;342:29-36.
5. Al-Shahi R, vit PM, Davenport RJ, Lindsay KW. Subaraknoid blödning. BMJ. 2006;333:235-240.
6. Vermeulen MJ, Schull MJ. Missad diagnos av subaraknoid blödning i akutavdelningen. Stroke. 2007;38:1216-1222.
7. Carley S, Wallmann P. mot evidensbaserad akutmedicin: Bästa satsningar från Manchester Royal Infirmary. Utesluter en normal CT-skanning en subaraknoid blödning? Emerg Med J. 2001; 18: 271-273.
8. Van der Wee n, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. detektion av subaraknoidalblödning vid tidig CT: behövs fortfarande ländryggspunktur efter en negativ skanning? J Neurol Neurosurg Psykiatri. 1995;58:357-359.
9. Vermeulen M, van Gijn J. diagnosen av subaraknoid blödning. J Neurol Neurosurg Psykiatri. 1990;53:365-372.
10. Scotti G, Ethier R, Melancon D, et al. Beräknad tomografi vid utvärdering av intrakraniella aneurysmer och subaraknoidblödning. Radiologi. 1977;123:85-90.
11. Van der Schaaf IC, Velthuis BK, Gouw A, Rinkel GJ. Venös dränering i perimesencefalisk blödning. Stroke. 2004;35:1614-1618.
12. Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeulen M, et al. Nonaneurysmal perimesencefalisk subaraknoid blödning: CT-och MR-mönster som skiljer sig från aneurysmal bristning. AJNR Am J Neuroradiol. 1991;12:829-834.
13. Greebe P, Rinkel GJ. Förväntad livslängd efter perimesencefalisk subaraknoid blödning. Stroke. 2007;38:1222-1224.
14. Rinkel GJ, van Gijn J, Wijdicks EF. Subaraknoid blödning utan detekterbar aneurysm. En översyn av orsakerna. Stroke. 1993;24:1403-1409.
15. givet CA, 2: a, Burdette JH, Elster AD, Williams DW 3rd. Pseudo-subaraknoid blödning: en potentiell bildfallfall i samband med diffust hjärnödem. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:254-256.
16. Fischbein NJ, Wijman CA. Icke-traumatisk intrakraniell blödning. Neuroimaging Clin N Am. 2010;20:469-492.
17. Dainer HM, Smirniotopoulos JG. Neuroimaging av blödning och vaskulära missbildningar. Semin Neurol. 2008;28:533-547.
18. Delgado Almandoz JE, Schaefer PW, Forero NP, et al. Diagnostisk noggrannhet och utbyte av MULTIDETEKTOR CT-angiografi vid utvärdering av spontan intraparenkymalcerebral blödning. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30:1213-1221.
19. LeMay M, Hochberg FH. Ventrikulära skillnader mellan hydrostatisk hydrocephalus och hydrocephalus ex vacuo genom datortomografi. Neuroradiologi. 1979;17:191-195.
20. Tentschert S, Wimmer R, Greisenegger S, et al. Huvudvärk vid stroke hos 2196 patienter med ischemisk stroke eller övergående ischemisk attack. Stroke. 2005; 36: e1-3.
21. Tomura N, Uemura K, Inugami A, et al. Tidig CT-upptäckt vid hjärninfarkt: Obscuration av lentiformkärnan. Radiologi. 1988;168:463-467.
22. Rovira a, Grive E, Alvarez-Sabin J. distributionsområden och orsaksmekanismer för ischemisk stroke. Euro Radiol. 2005;15:416-426.
23. Provenzale JM. Imaging utvärdering av patienten med värsta huvudvärk i livet-det är inte alla subaraknoidalblödning. Emerg Radiol. 2010;17: 403-412.
24. McKinney AM, kort J, Truwit CL, et al. Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom: Förekomst av atypiska regioner med involvering och bildfynd. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:904-912.
25. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al. Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom: associerade kliniska och radiologiska fynd. Mayo Clin Proc. 2010;85:427-432.
26. Bartynski WS. Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom, del 1: Grundläggande bildbehandling och kliniska egenskaper. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:1036-1042.
27. Bartynski WS, Boardman JF. Distinkta avbildningsmönster och lesionsfördelning i bakre reversibelt encefalopatisyndrom. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28:1320-1327.
28. Loghin M, Levin VA. Huvudvärk relaterad till hjärntumörer. Curr Behandla Alternativ Neurol. 2006;8:21-32.
29. Vazquez-Barquero A, Ibanez FJ, Herrera S, et al. Isolerad huvudvärk som den presenterande kliniska manifestationen av intrakraniella tumörer: en prospektiv studie. Cephalalgia. 1994;14:270-272.
30. Evans RW. Diagnostisk testning för utvärdering av huvudvärk. Neurol Clin. 1996;14:1-26.

tillbaka till början