- målet med hysteroskopisk myomektomi är fullständigt avlägsnande av fibroid utan trauma mot normal livmodervävnad.
- patienter med fibroider av typ 0 och typ I kräver ofta endast 1 operation; patienter med fibroider av typ II bör informeras om att 2 operationer kan behövas för att ta bort hela fibroiden.
- Adjuvant preoperativ hormonbehandling underlättar kirurgisk schemaläggning, hjälper till att förhindra ytterligare blodförlust hos patienter som redan lider av anemi och minskar distention media intravasation.
- den monopolära slingelektroden är det fibroidavlägsnande systemet som används oftast.
hysteroskopisk myomektomi ska erbjudas alla patienter med symtomatiska submukösa fibroider som vill undvika hysterektomi. Även om det är en mycket effektiv, minimalt invasiv teknik, är den underutnyttjad.
tyvärr utför färre än en tredjedel av amerikanska gynekologer denna procedur. I en undersökning från 1997 av medlemmar i American Association of Gynecologic Laparoscopists—en organisation som åtagit sig att minimalt invasiv kirurgi-rapporterade bara hälften av de svarande att de utför denna operation.1
anledningarna till att lära sig att utföra hysteroskopisk myomektomi är övertygande:
- en stor kohort av patienter kan gynna, eftersom de flesta tunga vaginala blödningar från fibroider beror på den submukösa platsen, och hysteroskopisk resektion är ett mycket mer godartat tillvägagångssätt än hysterektomi. Symtomatiska fibroider står för 27% av alla hysterektomier som utförs i USA (den största enskilda diagnostiska kategorin) och mer än 100 000 utförs för fibroider som orsakar onormal livmoderblödning.2
- avlägsnande av dessa lesioner hysteroskopiskt förbättrar prognosen hos kvinnor med återkommande graviditetsförlust och infertilitet på grund av submukösa fibroider.3 upp till 15% av patienterna med infertilitet har annars asymptomatiska livmoderfel, inklusive submukösa fibroider. Till exempel bestämde en metaanalys av patienter som genomgick in vitro fertilisering att jämfört med kontroller var den relativa risken för graviditet för kvinnor med submukösa fibroider 0,32 (95% konfidensintervall, 0,13-0,70). När de submukösa fibroiderna resekterades ökade den relativa risken för graviditet till 1,72 (CI, 1,13–2,58).3
preoperativ utvärdering av fibroider
svårighetsgrad av menorragi (det vanligaste symptomet) anses vara direkt relaterat till myomvolymen i endometrialhålan. Det är inte ovanligt att se stora slingrande kärl som täcker ytan av fibroiderna; även om den exakta mekanismen för fibroidrelaterad menorragi är obestämd, är bräckligheten hos dessa kärl troligen ansvarig, åtminstone delvis.
dessutom kan fibroider som involverar livmoderhinnan eller submukosa störa den muskelkontraktion som är nödvändig för hemostas.
kirurgiska alternativ och förbehandling beror på fibroidtyp. Submukösa fibroider klassificeras enligt procentandelen fibroid i endometrialhålan: 4
- Typ 0: pedunculated; 100% inom kaviteten
- typ i: mer än 50% inom kaviteten
- typ II: mer än 50% inom myometrium
typen dikterar kirurgiska alternativ, bestämmer endometrial förbehandling och formar patientens förväntningar. Submukosala fibroider av typ 0 och typ i avlägsnas mer framgångsrikt i en enda operation, medan submukösa fibroider av typ II vanligtvis kräver 2 procedurer för fullständigt avlägsnande.5
min preferens är kontorshysteroskopi för att utvärdera endometrialhålan i kombination med vaginal ultraljud för att bedöma intramural sjukdom. Utsikten med kontorshysteroskopet är samma vy som du kommer att ha under operationen.
patienter med typ II-myom bör informeras om det potentiella behovet av 2-procedurer, eftersom detta faktum ofta påverkar deras behandlingsbeslut. Dessutom, när en patient med en typ II-myom förbehandlas med en gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) agonist, bör läkaren ompröva fibroid preoperativt för att säkerställa att den inte har blivit helt intramural.
kontorsbedömning: hysteroskopi plus ultraljud. Preoperativ bedömning kan uppnås med ett hysterosalpingogram, vaginal ultraljud, hysterosonogram eller kontorshysteroskopi.
metod. Min preferens är kontorshysteroskopi för att utvärdera endometrialhålan i kombination med vaginal ultraljud för att bedöma intramural sjukdom. Utsikten med kontorshysteroskopet är samma vy som du kommer att ha under operationen. Det blir inga överraskningar. Med ett litet flexibelt hysteroskop med saltlösning för distans görs proceduren utan tenaculum, inget paracervikalt block och kan kompletteras med 60 till 100 cc vätska på mindre än 1 minut.
patienter är ofta fascinerade för att se myomen som är ansvarig för deras kraftiga vaginala blödningar.
flera fördelar med preoperativ hormonbehandling
preoperativ hormonbehandling har flera fördelar:
- eftersom det är bäst att resektera submukösa myomer när endometrium är tunt, underlättar hormonbehandling kirurgisk schemaläggning.eftersom preoperativ terapi skapar ett tillstånd av amenorrhea, gör det möjligt för patienter som lider av menorragi och anemi att bygga upp sina blodtal, vilket minskar behovet av transfusion.
- viktigast av allt kan preoperativ terapi minska blodflödet till livmodern, vilket minskar hastigheten för vätskeintravasation.
adjuvanser som används för dessa funktioner inkluderar orala preventivmedel, progestogener, danazol och GnRH-agonister. En ny Cochrane-granskning tyder dock på att endast GnRH-agonister minskar vätskeabsorptionen under operativ hysteroskopi.6