Hur man uppnår infektiv endokardit profylax

introduktion

infektiv endokardit är ett sällsynt tillstånd; de höga dödligheten och sjukligheten, liksom svårigheten att behandla, mandat förebyggande åtgärder. Tidigare riktlinjer rekommenderade antibiotikaprofylax hos patienter med underliggande hjärtsjukdomar med måttlig eller hög risk för infektiv endokardit som genomgår ett brett spektrum av invasiva procedurer som kan orsaka bakteriemi, inklusive (men inte begränsat till) invasiva tandprocedurer .

under de senaste 10 till 15 åren har tillvägagångssättet att rekommendera antibiotikaprofylax för invasiva tandprocedurer ifrågasatts eftersom patienter upplever en högre börda av återkommande bakteriemi i sina dagliga dentala och buckala aktiviteter som borstning, tandtråd och tuggning än de gör under sporadiska tandinterventioner. Patienterna med dålig munhygien är mer benägna att bakteriemi under dagliga aktiviteter .

den låga förekomsten av sjukdomen gör det nästan omöjligt att genomföra en tillräckligt driven prospektiv randomiserad kontrollerad studie som undersöker effekten av profylaktiska antibiotika för att förebygga infektiv endokardit. Uppgifterna om profylax härrör huvudsakligen från studier där bakteriemi betraktas som ett surrogat för endokardit. I avsaknad av randomiserade kontrollerade studier och andra högkvalitativa data som gynnar rutinmässig användning av antibiotikaprofylax har det skett ett paradigmskifte i stora samhällsriktlinjer.European Society of Cardiology (ESC) och American Heart Association (AHA) riktlinjer har varje begränsad profylaktisk antibiotika till de patienter med den högsta risken för negativa resultat. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) riktlinjer gick ett steg längre och rådde mot profylaktiska antibiotika helt .

högriskindivider till vilka antibiotikaprofylax ska tillhandahållas är följande :

• patienter med protesventiler (inklusive transkateterventiler) och patienter som har genomgått ventilreparation i vilka ett protesmaterial används.
• patienter med tidigare infektiös endokardit.
• patienter med cyanotiska medfödda hjärtfel.
• patienter under de första sex månaderna efter kirurgisk eller perkutan reparation av en medfödd hjärtsjukdom med protesmaterial (på obestämd tid vid kvarvarande shunt eller valvulär regurgitation).

ESC-riktlinjer skiljer sig från AHA-riktlinjer eftersom de senare rekommenderar profylax hos hjärttransplantationsmottagare som utvecklar hjärtvalvulopati.

riktlinjerna definierar högriskindividerna som de som sannolikt kommer att drabbas av ett dåligt resultat snarare än den kumulativa risken för endokardit. Nyligen epidemiologiska data har varit överens om att de högsta oddsen för att utveckla endokardit eller dö av endokardit på fem år var hos de med tidigare infektiv endokardit, protetiska eller reparerade ventiler, medfödd hjärtsjukdom behandlad med en palliativ shunt eller ledning och cyanotisk medfödd hjärtsjukdom. Uppgifterna visade emellertid också att oddsen för att utveckla eller dö av endokardit var signifikant höga vid vissa mellanliggande riskförhållanden såsom reumatisk ventilsjukdom och medfödda ventilanomalier, jämförbara med flera högriskförhållanden och ännu högre än hos dem med medfödda defekter reparerade med protesmaterial, även under de första sex månaderna .

tidstrendstudier efter införandet av dessa riktlinjer och fallkohortstudier av motstridiga resultat har hållit debatten vid liv i mer än ett decennium efter deras första introduktion. Under tiden har endokardit hos äldre och fall relaterade till sjukvård ökat med en förskjutning av orsakande mikroorganismer till stafylokocker . De viktigaste stegen i förebyggande av endokardit fortsätter att utbilda patienter för att upprätthålla god oral och kutan hygien, samt att strikt följa sterila tekniker under invasiva procedurer i vårdinställningen.

risker relaterade till antibiotikaprofylax

stora nackdelar som ledde till begränsning av rutinmässig antibiotikaprofylax var framväxande antibiotikaresistens, potentiella biverkningar och kostnaderna för att behandla en stor population för att förhindra ett enda fall av endokardit. Profylaktiska antibiotika var associerade med en ökning av antibiotikaresistens, särskilt när de administrerades upprepade gånger. Inga dödliga reaktioner relaterade till 3 gram amoxicillinrecept rapporterades i England mellan 2004 och 2014; det fanns 22,62 icke-dödliga reaktioner/miljoner recept. Sexhundra (600) mg klindamycin orsakade 13 dödliga och 149 icke-dödliga reaktioner/miljoner recept, mestadels relaterade till superinfektioner med clostridium difficile .

en nyligen genomförd fall-crossover-studie har visat att en mängd invasiva procedurer föregick endokardit, och antalet som behövs för att behandla var 476 för att förhindra ett enda endokardit fall om profylax var 100% effektiv. Detta antal var lägre i vissa högre riskinterventioner .

kostnadseffektivitet för antibiotikaprofylax

även om kostnaden för att administrera en enstaka dos profylaktiskt antibiotikum till en enda person inte är hög, kan det kumulativa antalet recept i gemenskapen leda till en hög ekonomisk börda. En studie från USA rapporterade att antibiotikaprofylax före tandprocedurer i en patientpopulation som tros vara i riskzonen för avlägsna platsinfektioner kan kosta upp till $145 miljoner per år . I en cost-effectiveness-studie efter NICE riktlinjer antibiotikaprofylax för dem på mellannivå eller hög risk för endokardit jämfört med ingen antibiotika var beräknad att spara £2.47 per patient med amoxicillin och £3.65 med klindamycin. I gruppen med högre risk är besparingarna nästan 40 xnumx xnumx xnumx per patient. Detta skulle leda till en kumulativ besparing på mellan 5,5-8,2 miljoner XNUMX miljoner med vinster på 2 687 kvalitetsjusterade levnadsår årligen . Rekommendationen för administrering av profylaktiska antibiotika till en högriskpopulation verkar rimlig.

antibiotikaregimer för profylax av infektiös endokardit

invasiva tandprocedurer

antibiotikaprofylax rekommenderas för invasiva tandprocedurer som involverar manipulation av gingivalvävnad eller periapisk region eller perforering av slemhinnan när de utförs på högriskpersoner . Australiska riktlinjer har gett en lista över tandprocedurer som sannolikt kommer att orsaka en hög förekomst av bakteriemi som alltid kräver profylax. Dessa områden följer:

• tanduttag.
• Periodontal kirurgi, subgingival skalning och rotplanering.
• återplantering av avulserade tänder.
• andra kirurgiska ingrepp såsom implantatplacering eller apikoektomi.

procedurer som orsakar en måttlig förekomst av bakteriemi kan övervägas för profylax om flera procedurer utförs, i fall där proceduren förlängs eller vid inställning av periodontal sjukdom.

antibiotikaprofylax rekommenderas inte för procedurer med låg risk för bakteriemi såsom:

• lokalbedövningsinjektioner.
• tandröntgenstrålar.
• behandling av ytliga karies.
• ortodontisk apparatplacering och justering.
• efter avgivande av lövtänder.
• efter läpp-eller oralt trauma.

det profylaktiska antibiotikumet bör vara effektivt mot viridans grupp streptokocker. Riktlinjerna rekommenderar 2 gram amoxicillin som ges oralt som en enstaka dos 30-60 minuter före proceduren som det läkemedel du väljer för profylax av infektiös endokardit. Amoxicillin har visat sig vara effektivt för att minska bakteriemi relaterad till tandprocedurer . Amoxicillin är en semisyntetisk aminopenicillin, som kan inaktiveras av beta-laktamaser. Det har bakteriedödande aktivitet mot streptokocker och enterokocker. Den når toppkoncentrationer inom en till två timmar efter oral administrering, den har en kort halveringstid på 1,5 timmar, men terapeutiska nivåer bibehålls i nästan sex timmar. Den har hög oral biotillgänglighet. Den vanliga pediatriska dosen är 50 mg / kg, med högst 2 gr. Om patienten inte kan ta orala läkemedel anses parenteral administrering av 2 gr amoxicillin eller ampicillin som ett alternativ.

Oral eller parenteral administrering av cephalexin 2 gr för vuxna eller 50 mg / kg för barn, eller parenteral administrering av cefazolin eller ceftriaxon 1 gr i.m./i.v. för vuxna eller 50 mg/kg i.m./i.v för barn är andra alternativ. Cephalexin kan ersättas med en annan första eller andra generationens orala cefalosporin med motsvarande dosering.

hos patienter som är överkänsliga mot penicillin är riktlinjerna överens om att det alternativa läkemedlet som valts är clindamycin 600 mg (15-20 mg/kg upp till 600 mg för barn). Det kan administreras oralt eller intravenöst 30-60 minuter före proceduren. Clindamycin är en bakteriostatisk proteinsynteshämmare. Maximala serumkoncentrationer uppnås inom 45 till 60 minuter efter oral administrering. Clindamycin är effektivt mot streptokocker och meticillinkänsliga stafylokocker. Vissa studier har emellertid ifrågasatt styrkan av klindamycinprofylax . Medan ESC riktlinjer rekommenderar enbart clindamycin i penicillin-allergiska patienter, AHA och australiska riktlinjer ger en mängd olika alternativ i denna grupp av patienter. AHA-riktlinjerna rekommenderar makrolider, 500 mg azitromycin eller klaritromycin (15 mg/kg för barn). De australiska riktlinjerna rekommenderar glykopeptider; ESC-riktlinjerna rekommenderar emellertid inte glykopeptider och fluorokinoloner på grund av bristen på bevis på deras effektivitet. Cefalosporiner bör avstå från användning hos patienter som har stött på anafylaxi, angioödem eller urtikaria relaterade till penicilliner.

det är viktigt att administrera profylax före proceduren så att minimala hämmande koncentrationer av läkemedlen kommer att finnas från början av proceduren. Om patienten inte kan få ett profylaktiskt antibiotikum före proceduren kan det administreras upp till två timmar efter proceduren; fördröjning av behandlingen kan dock leda till ökad bakteriemi. Om patienten behöver flera ingrepp, bör profylax upprepas med var och en. Det rekommenderas att avsluta nödvändiga ingrepp i en eller två sessioner om möjligt. Med tanke på att på varandra följande exponeringar mot samma antibiotika ökar resistensfrekvensen, kan vårdgivaren välja att välja olika antibiotika för efterföljande sessioner. Dessa kan vara andra linjens alternativa terapier som nämns i riktlinjerna eller administrera patienten en kombination beta-laktamashämmare såsom amoxicillin-klavulanat eller sulbaktam-ampicillin . Om patienten redan är på antibiotikabehandling med penicilliner, kan operationen försenas tills antibiotikans upphörande och återställande av den orala floran. Om detta inte är möjligt kan en alternativ grupp antibiotika föredras.

icke-dentala, icke-hjärtinvasiva procedurer

ESC riktlinjer rekommenderar mot rutinprofylax för infektiv endokardit under luftvägar, gastrointestinala, genitourinära, dermatologiska eller muskuloskeletala procedurer såvida de inte utförs på en infekterad eller koloniserad plats. Dessa procedurer kan innefatta snitt eller dränering av lokala abscesser eller procedurer som utförs genom infekterad hud. Om patogenen är känd bör den behandlas i enlighet därmed. Om patogenen inte är känd bör den empiriska profylaxen täcka de vanligaste patogenerna på den platsen. Beslutet att administrera profylax för kirurgiska infektioner bör fattas oberoende enligt relevanta riktlinjer.

för andningsförfaranden som involverar infekterad vävnad kan Anti – stafylokockpenicilliner eller första eller andra generationens cefalosporiner, såsom oral cefalexin 2 gr (50 mg/kg för barn upp till högst 2 gr) eller IV cefazolin 1 gr, administreras 30-60 minuter före proceduren. Clindamycin kan vara ett alternativt läkemedel mot stafylokocker.

gastrointestinala och genitourinära förfaranden har en högre risk för enterokocker och andra gramnegativa baciller. Gramnegativa baciller orsakar emellertid sällan endokardit. Asymptomatiska urinkoloniseringar ska behandlas före operation. Om förfarandena är brådskande eller involverar infekterad vävnad, bör det valfria antibiotikumet vara effektivt mot enterokocker. Amoxicillin och ampicillin är de valfria läkemedlen; vankomycin kan administreras till penicillin-överkänsliga patienter.

om infektion involverar huden eller subkutan vävnad kan staphylococcus aureus (meticillinkänslig eller meticillinresistent), beta-hemolytiska streptokocker eller koagulas-negativa stafylokocker vara patogenerna. Vankomycin 15 mg/kg (1-1, 5 gr) ges som en långsam infusion av 1 timme före proceduren är det läkemedel som valts för förebyggande av meticillinresistent s.aureus eller patogen s.epidermidis.

Infektionsprofylax för hjärtimplanterbara enheter

den växande populationen som är kandidater för hjärtimplanterbara enhetsbehandlingar har lett till en ökning av hjärtimplanterbara enhetsinfektioner.

Enhetsrelaterad infektiv endokardit (involverar bly och / eller tricuspidventilen) är en del av spektrumet av hjärtimplanterbara enhetsinfektioner och kan förekomma hos patienter utan andra hjärtavvikelser. Staphylococci, både S. aureus och koagulas-negativa stafylokocker, är de vanligaste mikroorganismerna involverade. Graden av meticillinresistens kan skilja sig mellan institutionerna. I en stor randomiserad placebokontrollerad studie minskade en enstaka dos cefazolin 1 gr i.v. omedelbart före proceduren som profylax signifikant enhetsrelaterade infektioner . Cefazolin 1 gr i. v. inom 60 minuter av enhetsimplantation verkar rimligt som det läkemedel som valts där meticillinresistens inte är utbredd. Vankomycin ges som en långsam infusion (1gr/timme) kan föredras i institutioner där meticillinresistens kan vara ett problem, eller patienten är känd för att koloniseras med meticillinresistenta stafylokocker. Vankomycin kan också administreras vid överkänslighet mot penicillin. Brittiska riktlinjer för diagnos, förebyggande och hantering av intrakardiell enhetsinfektion föredrar glykopeptider framför cefalosporiner som första linjens antibiotika.

tabell 1. Sammanfattning av antibiotikaanvändning vid profylax av endokardit.

Anpassad med tillstånd från .

Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
Procedure in infected/colonised tissue
Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr

* vankomycin ska ges som en långsam infusion 1 gr/Tim dos. Initiera infusion 60-90 minuter före proceduren.

slutsatser

infektiv endokardit är sällsynt men har en hög dödlighet. Riktlinjer har inte varit helt överens om antibiotikaprofylax vid förebyggande av endokardit. Kontroverser om profylaktisk antibiotikaanvändning för förebyggande har inte upphört under det senaste decenniet. Att tillhandahålla profylax till individer med hög risk för negativa resultat som genomgår högriskförfaranden verkar effektivt och kostnadseffektivt.