varken supraventrikulära eller ventrikulära takyarytmier är ovanliga under graviditeten.1,2 när de diagnostiseras är patienter, släktingar och läkare ofta oroliga för ektopiska slag och ihållande arytmier.3,4 man bör ifrågasätta om arytmier ska behandlas på samma sätt som de skulle vara utanför graviditeten eftersom alla vanliga antiarytmiska läkemedel passerar placentan.5 läkemedlets farmakokinetik förändras under graviditeten och blodnivåerna måste kontrolleras för att säkerställa maximal effekt och undvika toxicitet.6-8 den största oron för antiarytmisk läkemedelsbehandling under graviditeten är de potentiella negativa effekterna på fostret. Dessutom är fosterhjärtbedömning nödvändig hos varje gravid kvinna med arytmi eftersom fostertakyarytmier kan förekomma ensamma eller i kombination med modertakyarytmier.9,10 av dessa skäl är behandling av hjärtarytmier i intensivvård och akutmedicin svår under graviditeten. Korrekt behandling baserad på en förståelse för mekanismen som orsakade arytmi kan inte bara vara livräddande för modern utan kan också spela en viktig roll för fostret.11,12 syftet med denna artikel är att sammanfatta nya strategier för gravid kvinna med supraventrikulär eller ventrikulär takyarytmier som kräver akut behandling.
maternal arytmier under graviditeten
förekomst och första Manifestation
supraventrikulär eller ventrikulär takyarytmier kan bli vanligare eller kan utvecklas för första gången under graviditeten.13 en ökad incidens av hjärtarytmier har rapporterats under graviditet hos patienter med och utan identifierbar hjärtsjukdom.14 ny debut eller ökad frekvens av supraventrikulära eller ventrikulära takyarytmier har rapporterats under graviditet hos patienter med pre-excitationssyndrom eller andra orsaker.15 ökad sympatisk aktivitet under graviditeten har föreslagits som en mekanism för ökad förekomst av arytmier.1,16 förekomsten av hjärt takyarytmier kan också relateras till fysiologiska förändringar som uppstår under graviditeten, såsom ökad hjärtfrekvens, minskad perifer resistens och ökad strokevolym.17 Lee et al.18 rapporterade en låg risk för första början av paroxysmal supraventrikulär takykardi (SVT) under graviditeten, med en förekomst av 4%.
av 107 patienter med en accessoar-pathway-medierad takykardi hade sju den första starten av takykardi under graviditeten. Av de 100 patienterna med atrioventrikulär (av) nodal re-entrant takykardi hade man den första starten av takykardi under graviditeten. Ventrikulär takykardi (VT) observeras sällan under graviditeten: Nakagawa et al.8 studerade 11 gravid kvinna som upplevde nystartade ventrikulära arytmier under graviditeten. Uppkomsten av det första avsnittet fördelades lika över de tre trimestern. Författarna drog slutsatsen att olika hemodynamiska och neurohumorala förändringar i samband med graviditet spelar en viktig roll vid ventrikulär arytmogenes.8 hos kvinnor med välkända återkommande episoder av SVTs hade 14 av de 63 patienterna (22%) med takykardi under gravida och icke-gravida perioder förvärrat symtom under graviditeten.18 liknande observationer har rapporterats av andra.19,20
typer av arytmi
Shotan et al14 bedömde förhållandet mellan symtom och hjärtarytmier hos 110 på varandra följande gravida patienter utan bevis på hjärtsjukdom som avses för utvärdering av hjärtklappning, yrsel och synkope (Grupp G i). Dessa patienter jämfördes med 52 på varandra följande gravida patienter som hänvisades till utvärdering av symtomatisk funktionell prekordial murmur (Grupp G II). Sinusbradykardi (hjärtfrekvens <60bpm) inspelad under Holter-övervakning (1% i G i, 2% i G II; p=NS) och sinustakykardi (hjärtfrekvens >100bpm: 9% i G i, 10% i G II; p=NS) var relativt sällsynta, medan det fanns en hög frekvens av sinusarytmier i båda grupperna (61% i G i, 69% I g II; p=ns). Isolerade atriella prematura slag (APBs) sågs hos 56% av G i och 58% av G II-patienterna (p=NS); komplexa APBs (5% GI och 0% G II; p=NS) eller SVT (1% G i och 6% G II; p=NS) observerades sällan. Isolerade ventrikulära prematura slag (PVC) registrerades hos 49% av G i och 40% av G II-patienterna (p=NS), medan förekomsten av multifokala PVC var högre hos G i (12%) än hos g II-patienter (2%; p<0,05). VT eller ventrikelflimmer (VF) registrerades inte hos någon av patienterna.14
diagnostiska procedurer
innan behandlingen påbörjas är det viktigt att korrekt diagnostisera typen och mekanismen för den underliggande arytmen så att de korrekta terapeutiska metoderna kan genomföras. Den gravida patienten med arytmier söker vanligtvis läkarvård på grund av hjärtklappning, yrsel, andnöd eller ångest. Ledtrådar för korrekt diagnos och behandling kommer från fynd under fysisk undersökning och korrekt analys av elektrokardiogrammet (EKG).21 Att känna till EKG-egenskaperna hos de olika typerna av smala (QRS bredd <0,12 s) eller breda (QRS bredd >0,12 s) takykardier är det av yttersta vikt att få EKG-dokumentation av arytmi så att den gravida kvinnan kan få rätt behandling.
fetala arytmier under graviditet
incidens
in utero kan alla typer av arytmi förekomma. De är ofta intermittenta och kan försvinna fram till förlossningen eller neonatalperioden.22,23 fetala arytmier kan medföra en signifikant risk för sjuklighet och dödlighet, särskilt när arytmier orsakar hydrops fetalis, vilket är förknippat med fosterdöd eller neurologisk skada.24,25 i 2003, i den schweiziska prospective FETCH-studien fanns en 11% förekomst av arytmier i 433 fetala ekokardiografiska undersökningar (www.neonat.ch). bland dessa arytmier var supraventrikulära prematura slag närvarande i 79%, förmaksflimmer (AF) i 2%, SVT i 15% och av-block i de återstående 4%. Det har rapporterats att AV-nodal re-entrant takykardi, ektopisk förmakstakykardi eller förmaksfladder (AFlut) är allvarliga och hotande rytmstörningar hos humant Foster.26 en fetal takykardi med måttlig till hög hastighet med 1:1 retrograd ledning och dålig hjärttolerans kan bero på en korsande ektopisk takykardi.27 i motsats till arytmier med hjärtfrekvens >100bpm, kan hög grad av-block med ihållande fetal bradykardi förekomma i antingen normala hjärtan eller de med strukturella sjukdomar.28,29 det finns en dålig prognos när hög grad av-block är förknippat med medfödd hjärtsjukdom. I vissa fall orsakas fostrets medfödda av-block av QT-förlängning eller immunmedierade sjukdomar.30
diagnostiska procedurer
beskrivningen av intrauterin AFlut av Carr och McLure 1931 är förmodligen den första publicerade rapporten. Blumenthal et al. dokumenterade intrauterina arytmier med användning av fetal elektrokardiografi 1968. För närvarande är fetal ekokardiografi den bästa metoden och förblir hörnstenen för in utero diagnos av arytmier.31 Det har visats att de elektrofysiologiska mekanismerna för fetala supraventrikulära takyarytmier kan klargöras med överlägsen vena cava/aorta Dopplerflödesinspelningar.32 tvärsnitts ekokardiografi, m-mode och echo-Doppler har använts för differentiering av supraventrikulär från ventrikulära arytmier. Konventionella Foster ekokardiografi vyer av hjärtat erhölls för att utesluta strukturell hjärt missbildning. Det är möjligt att bestämma förmaksfrekvensen med hjälp av M-mode ekkokardiografi, medan ventrikulär hastighet bestäms med användning av M-mode och/eller echo-Doppler.
akut behandling av supraventrikulära arytmier hos den gravida kvinnan
Smal-QRS-komplex takykardi
Smal-QRS-komplex takykardi är en hjärtrytm med en hastighet snabbare än 100bpm och en QRS-varaktighet på mindre än 0,12 s.21 patienten med smal-QRS-komplex takykardi söker vanligtvis läkarvård på grund av hjärtklappning, yrsel, andfåddhet eller ångest. Hos många patienter med smal QRS-komplex takykardi är takykardihastigheten mycket hög (180-240 BPM); därför kommer patienten efter takykardiens början mycket snart därefter till en intensivvårdsavdelning för diagnos och behandling. Den definitiva diagnosen av smal QRS-komplex takykardi kan göras hos de flesta patienter baserat på 12-bly EKG och kliniska kriterier. Akut behandling bör initieras baserat på den underliggande mekanismen. Vid regelbunden smal QRS-komplex takykardi (QRS bredd <0,12 s) bör vagala manövrer initieras för att avsluta arytmi eller för att modifiera av-ledning.21,33 om detta misslyckas är adenosin-eller kalciumkanalblockerare (verapamil) de första valen (se Figur 1). Specifika antiarytmiska läkemedel bör undvikas när det är möjligt under dessa tillstånd, eftersom alla vanliga antiarytmiska läkemedel passerar moderkakan och kan orsaka allvarliga biverkningar på fostret.
fördelen med adenosin 9-18mg intravenöst (IV) som bolus i förhållande till intravenösa kalciumantagonister eller betablockerare hänför sig till dess snabba debut och kort halveringstid.34 den nuvarande rapporterade kliniska erfarenheten av adenosin hos människa under graviditet indikerar dessutom ingen teratogenicitet eller andra negativa effekter på fostret, och den är lika effektiv när det gäller att avsluta SVT (effektnivåer >90%) hos gravida kvinnor som hos patienter som inte är gravida. Långverkande medel (IV kalciumkanalblockerare eller kardioselektiva betablockerande medel) är av begränsat värde på grund av en möjlig ökning av hypotensiva och/eller bradykardiella effekter.10 hos patienter med AV-nodal re-entrant takykardi är IV-kalciumkanalblockerare acceptabla läkemedel. Den största erfarenheten har uppkommit med verapamil 10 mg IV under tre minuter, 5 mg IV hos kvinna med tidigare betablockerare och/eller hypotoni (RRsyst <100mmHg).
kliniska studier av verapamil hos gravida kvinnor har inte visat några negativa effekter på vare sig patienten eller fostret. IV-administrering av verapamil medför emellertid en risk för utfällning av maternell hypotoni och sekundär hypoperfusion. Dessutom kan verapamil orsaka fetal bradykardi, hög grad av-block och hypotoni. Graviditet är också relaterad till en ökad frekvens av arytmier hos tidigare asymptomatiska patienter med Wolff-Parkinson – White syndrom.35 därför är ajmaline 50-100mg IV över fem minuter ett alternativt antiarytmiskt läkemedel i nödsituationer, särskilt hos patienter med tillbehörsvägar; detta har använts i många år hos icke-gravida patienter med cirkusrörelsetakykardi.36 Det finns otillräckliga data avseende teratogenicitet eller andra negativa effekter på fostret när ajmaline används. Därför bör ajmalin undvikas under första trimestern och endast användas när andra terapeutiska alternativ inte är närvarande eller till och med misslyckade. Om vagala manövrer och / eller ospecifika eller specifika läkemedel är ineffektiva vid avslutning av SVT tolereras likström (DC) kardioversion (10–50J) väl och effektivt vid avslutning av arytmi.4 hos mycket få gravida patienter med annars obehandlad takykardi, antingen med läkemedel eller med likströmsenergi, indikeras och är radiofrekvensablation möjlig, med utmärkta resultat och inga allvarliga biverkningar för den gravida kvinnan eller fostret.37
förmaksflimmer och förmaksfladder
eventuell arytmi kan förekomma hos den gravida kvinnan och frekvensen och symtomatisk svårighetsgrad av arytmier kan ökas under graviditeten. Även om AF och AFlut är mycket frekventa arytmier hos vuxna icke-gravida patienter, är AF och AFlut ovanliga i frånvaro av strukturell hjärtsjukdom.5 självklart kan hemodynamiska, hormonella, autonoma och känslomässiga förändringar relaterade till graviditet bidra. I händelse av hemodynamisk förlägenhet orsakad av AF/AFlut med snabb ventrikulär respons, är elektrisk DC–kardioversion vanligtvis framgångsrik med 50-100J.38 kardioversion bör alltid utföras i synkroniserat läge. I AF/AFlut med väl tolererad hemodynamik har kinidin den längsta säkerheten hos gravid kvinna för kemisk kardioversion; andra klass Ia / Ic-antiarytmiläkemedel är dock också säkra för kortvarig användning.10
Hastighetssänkande läkemedel (betablockerande medel) ska administreras innan kinidin startas på grund av dess vagolytiska effekt på AV-noden. Hastighetskontroll av AF är möjlig med digoxin, betablockerande medel och/eller verapamil. IV-administrering av verapamil medför emellertid en risk för utfällning av maternell hypotoni och sekundär hypoperfusion, vilket orsakar fetal bradykardi, hög grad av-block och hypotoni.
atriella prematura slag
APBs hos gravid kvinna med strukturellt normala hjärtan är godartade.10 APB kan bli vanligare under graviditeten, eller de kan utvecklas för första gången; många patienter är oroliga för det.13 patientutbildning och försäkran är den första nivån av ingripande av detta godartade tillstånd. Förvärrande faktorer, såsom kemiska stimulanser, bör identifieras och elimineras. Drogterapi behövs inte hos de allra flesta gravida kvinnor. Hos patienter som förblir mycket symtomatiska bör behandling med selektiva adrenerga receptorblockerande medel övervägas. De få randomiserade studierna av deras användning under graviditet har gett motstridiga resultat när det gäller deras effektivitet och säkerhet. Betablockerande medel passerar lätt moderkakan och kan i stora doser orsaka en relativ fetal bradykardi. Det föredragna läkemedlet för behandling av APBs är ett aud1-selektivt medel (metoprolol). Däremot förknippas i vissa fall med minskad utero-placenta perfusion och/eller hämmad fostertillväxt, och bör inte ges.39
akut behandling av ventrikulära arytmier hos den gravida kvinnan
ett av de viktigaste problemen inom intensivvård, akutmedicin och hjärtrytmologi är gravida patienter med återkommande VT, ventrikulär fladder (VFlut) eller VF. Hantering av hjärtstillestånd på grund av livshotande ventrikulära takyarytmier är avgörande för att förhindra plötslig hjärtdöd hos modern och fostret. Behandling av den underliggande arytmen kräver emellertid en korrekt diagnos. Detta är möjligt hos de flesta patienter som använder ett EKG med 12 blyytor.
Wide-QRS-complex takykardi
eftersom ett läkemedel som ges för behandling av SVT kan vara skadligt för en patient med VT, är differentialdiagnosen av en bred QRS-takykardi kritisk. Bred QRS-komplexa takykardier (QRS-varaktighet > 0.12s) utgör ofta ett svårt diagnostiskt och terapeutiskt problem.21 fel görs eftersom akutvårdspersonal felaktigt anser att VT är osannolikt om patienten är ung och hemodynamiskt stabil, och de är ofta omedvetna om EKG-fynd som snabbt och exakt skiljer VT i mer än 90% av fallen. För att göra rätt diagnos är ett 12-ledat EKG idealiskt. Diagnostiska ledtrådar för differentiering av VT från SVT är fynd i bly V1 och V6; dessutom gynnar en QRS på 0,14 s eller mer en diagnos av VT. Det finns flera möjliga mekanismer för bred QRS-komplex takykardi.
även om långvarig (varaktighet >30s) VT är sällsynt hos gravida kvinnor, finns det några rapporter om att VT (när det inträffar) härstammar från patienten med ett normalt hjärta huvudsakligen från höger ventrikulär utflödeskanal.21 idiopatisk vänster VT förekommer också hos gravida patienter med strukturellt normala hjärtan. Till skillnad från gravida patienter med normal vänster ventrikulär funktion Finns det en dålig prognos när VT är associerad med strukturell hjärtsjukdom.10 för akut behandling är differentiering av VT – antingen hemodynamiskt instabil eller stabil – väsentlig. Om VT vid något tillfälle blir instabilt eller det finns tecken på fosterkompromiss, ska DC–motchock (50-100J) levereras omedelbart (se Figur 1). Om en DC–chock på 50–100J misslyckas är högre energi obligatorisk (100-360j); detta medför ingen risk för mor eller barn. Konservativ behandling är indicerad för alla patienter med ihållande VT och stabil hemodynamik (se Figur 2). Akut behandling bör börja med IV prokainamid eller med ajmaline 50–100mg IV under fem minuter. Prokainamid verkar vara lika säkert, tolereras väl och har ingen tillhörande teratotoxicitet, medan den potentiella risken för ajmalin under graviditeten är oklar och administrationen bör begränsas till nödsituationer.10
ett annat potentiellt antiarytmiskt läkemedel är lidokain, vilket inte är känt för att vara teratogent. Även om flera studier har visat några negativa effekter (ökning av myometrial ton, minskning av placentablodflödet, fetal bradykardi), är dess användning under de tidiga stadierna av graviditeten inte associerad med en signifikant ökning av förekomsten av fosterskador.4 klass III antiarytmiska medel (sotalol, amiodaron) är mycket effektiva läkemedel hos patienter med ventrikulära takyarytmier. Under graviditeten är båda läkemedlen av begränsat värde: sotalol verkar vara relativt säkert, även om det finns en 3-5% risk att utveckla polymorf eller torsade de pointes takykardi (se Figur 3). Dessutom måste de sotalol-adrenerga egenskaperna hos sotalol beaktas. Amiodaron är känt för sina många och allvarliga biverkningar för både modern och fostret, inklusive hypotyreos, tillväxthämning och för tidig förlossning.40,41 det finns begränsad erfarenhet av amiodaron under graviditeten, och behandling med detta läkemedel bör reserveras för livshotande tillstånd.42 Magnesium är ett annat läkemedel med antiarytmiska egenskaper, särskilt hos patienter med torsade de pointes takykardi på grund av QT-förlängning. Det har länge varit känt att i nödsituationer är magnesiumsulfat 1–2g IV levererat över en till två minuter effektivt för behandling och undertryckande av livshotande ventrikulära takyarytmier. Även om detta läkemedel är förknippat med få biverkningar har maternell hypotermi och fetala bradyarytmier observerats.43 i några få fall är verapamil effektivt hos gravida kvinnor med höger / vänster ventrikulär utflödestakykardi.44
ventrikelflimmer och Ventrikelfladder
livshotande VF eller VFlut kan uppstå vid något graviditetsstadium och är förknippat med en hög risk för plötslig hjärtdöd. Hos patienter med VF eller VFlut är DC–defibrillering den behandlingsmetod som valts (100-360j). Snabb kardiopulmonell återupplivning och tidig defibrillering av antingen DC countershock eller en automatiserad extern defibrillator förbättrar sannolikheten för framgångsrik återupplivning från VF avsevärt.45 för långtidsbehandling är den implanterbara cardioverter-defibrillatorn (ICD) ett utmärkt tillvägagångssätt för att avsluta ventrikulära takyarytmier och för att förhindra plötslig död. Det finns få rapporter om ICD-terapi under graviditeten, och dessa studier visar tydligt att ICD-implantation inte påverkade graviditet, förlossning eller fosterhälsa negativt.46
ventrikulära prematura slag
ventrikulära prematura slag (VPBs) hos gravid kvinna med strukturellt normala hjärtan är godartade och terapi är vanligtvis inte nödvändig.10 patientutbildning och försäkran är den första nivån av intervention för detta godartade tillstånd. Förvärrande faktorer, såsom kemiska stimulanser, bör identifieras och elimineras. Hos patienter som förblir mycket symtomatiska efter att alla steg har tagits, indikeras behandling med selektiva adrenerga receptorblockerande medel. De få randomiserade studierna av deras användning under graviditet har gett motstridiga resultat när det gäller deras effektivitet och säkerhet. Betablockerande medel passerar lätt moderkakan och kan i stora doser orsaka en relativ fetal bradykardi. Föredragna läkemedel för behandling av VPBs är sirap1-selektiva medel såsom metoprolol. Däremot förknippas i vissa fall med minskad utero-placenta perfusion och/eller fostertillväxtfördröjning, och bör inte väljas för behandling av VPBs.39 Det finns ingen indikation på behandling med klass III antiarytmiska läkemedel på grund av deras biverkningar och den därmed sammanhängande risken för proarytmi.14
akut behandling av fetala arytmier
hantering av fetala arytmier är mycket svårt och kräver samarbete mellan olika konsulter (obstetrik, kardiologi, neonatologi). Problemet med fetala takyarytmier är risken för hydrops fetalis och efterföljande död.47 SVT är de vanligaste fetala takykardierna, medan andra arytmier observeras mindre ofta. En analys av 11 studier rapporterade från 1991 till 2002 visade en fetal SVT som underliggande arytmi hos 73,2% och AFlut hos 26,2%.48 förekomsten av hydrops fetalis var liknande hos dem med AFlut eller SVT (38,6 mot 40,5%; p=NS). Intrauterin död var 8,0% hos fetalt AFlut och 8,9% hos fetalt SVT (p=NS).
Moderterapi
behandling av fetala arytmier är möjlig genom att antingen behandla modern eller behandla fostret direkt. Antiarytmiska medel som har använts för att behandla fetala arytmier inkluderar digoxin, betablockerande medel, verapamil, prokainamid och kinidin. I fall av fetala ventrikulära takyarytmier har dessutom antiarytmiska medel av klass i och klass III förespråkats.6,13 nyligen, Anderer et al. rapporterade en 25-årig gravid kvinna med ihållande fetal takykardi (hastighet 267bpm) och efterföljande hydrops fetalis.47
kvinnan behandlades med flekainid och digoxin och takykardi omvandlad till sinusrytm. Några dagar senare fanns inga tecken på hjärtsvikt hos fostret. I en annan publikation, Khosithseth et al. beskrivs tre fall med hydrops fetalis på grund av supraventrikulär takyarytmier framgångsrikt behandlats med amiodaron och digoxin eller kombinationen av digoxin, prokainamid och propranolol.40
direkt Fosterbehandling
om moderbehandling inte undertrycker eller i tillräcklig utsträckning minskar frekvensen av fetala takyarytmier, är direkt läkemedelsadministrering till fostret obligatoriskt. Direkta fosterbehandlingsregimer har använts som består av intraperitoneala och/eller navel-IV-administreringar av olika läkemedel. Dessutom tillåter navel läkemedelsadministration inte bara direkt behandling utan även läkemedelsövervakning. Hansmann et al. beskrivna 60 fall med fetala arytmier: 26 fall (43%) Med hydrops fetalis och 34 fall utan (57%). När takyarytmier var eldfasta mot transplacental behandling utfördes fosterbehandling med direkt administrering av navelläkemedel.49 av dessa 60 fall, 54 var SVT och sex var AFlut. Under de nio åren av studien hade olika läkemedelsregimer använts. Tjugo Foster (77%) med takyarytmier och hydrops fetalis överlevde och alla 34 icke-hydropiska Foster överlevde. Därför är direkt fosterbehandling mycket effektiv vid SVT och AFlut och leder till fosteröverlevnad. Amiodaron verkar vara det läkemedel som valts för direkt terapi; det finns emellertid också andra effektiva läkemedel (digoxin, betablockerande medel, flekainid, adenosin).50,51 trots de många biverkningarna av amiodaron är majoriteten av barnen i perinatalperioden helt normala trots intrauterin behandling med amiodaron för takyarytmier.
kliniska konsekvenser
under graviditeten en ökad förekomst av hjärtarytmier hos modern observeras, allt från kliniskt irrelevanta isolerade APBs eller VPBs till försvagande SVT och VT eller VF. Hos alla gravida patienter med takyarytmier är utvärdering av den underliggande etiologin och graden av vänster ventrikulär funktion/dysfunktion nödvändig. Korrekt behandling av arytmier i intensivvårdspatienten bör baseras på förståelse av orsaksmekanismen. Hos gravida kvinnor med maternell och/eller fetal arytmi bör terapeutiska strategier baseras på tvärvetenskapligt samarbete (obstetrik, kardiologi, neonatologi). I allmänhet är akut behandling av arytmier under graviditeten liknande den hos den icke-gravida patienten. Särskild hänsyn bör dock tas till potentiella teratogena och hemodynamiska negativa effekter på fostret. Med detta i åtanke kan en lyckad graviditet, för både mor och foster, vanligtvis vara resultatet.