Hantering av smärtsam plantarfettkuddeatrofi

. com 529652943

åldrande och ett antal medicinska tillstånd kan leda till atrofi av fettkuddarna under hälen och framfoten, vilket ofta orsakar stor smärta. Vadderade skor och ortoser är grundpelare i behandlingen, men forskning stöder också användningen av fetttransplantation i motstridiga fall.

av Barbara Boughton

plantarfettkudden fungerar som en kudde och ett sätt att absorbera chock, men när individer åldras börjar det atrofi. Liksom slitbanan på ett däck kan hälfettkudden tunna över tiden, ofta så mycket att en patient upplever hälsmärta som stör produktiviteten och dagliga aktiviteter.1,2

”ju högre körsträcka vi har på våra fötter, desto mer sannolikt är det att fettkuddarna börjar slita ut”, säger James Hanna, DPM, New York State Podiatric Medical Association Board of Trustees, som övar i Lockport, NY.

en normal, hälsosam fettkudde mäter 1 till 2 cm i tjocklek. Patienter som har plantarfettkuddeatrofi-när fettkudden mäter mindre än 1 cm—kan vara asymptomatiska, men andra kan uppvisa den störande känslan att de nästan går på benet.1 hos patienter med diabetes är atrofi av hälfettkudden särskilt problematisk, eftersom det kan öka risken för sår och tillhörande komorbiditeter.3 pedalfettkuddeatrofi, som vanligtvis är förknippad med smärta under metatarsalernas huvuden, kan också uppstå.

riskfaktorer

förutom ålder inkluderar tillstånd som orsakar atrofi hos plantarfettkudden reumatologiska sjukdomar såsom reumatoid artrit, sklerodermi och lupus, som påverkar bindväven i fötterna, 4 och tillstånd som resulterar i onormala tryck på foten och hälen, såsom typ 2-diabetes (särskilt i närvaro av perifer neuropati eller autonom neuropati)5 och cavus fot. Fetma och frekvent användning av höghäftiga skor ökar också risken för atrofi av fotfoten.1

atrofi av plantarfettkudden finns också hos löpare-särskilt uthållighetslöpare eller långvariga löpare med höga bågar—och patienter som har haft kortikosteroidinjektioner för fotvärk, enligt Alex Kor, DPM, MS, en kliniker i podiatryavdelningen i Froedtert Hospital/Medical College of Wisconsin i Milwaukee och tidigare president för American Academy of Podiatric Sports Medicine.

” även månader eller år senare ser du fotkuddeatrofi hos patienter som har haft flera kortisonskott för hälsmärta, säger Kor.

vissa patienter med hälfettkuddeatrofi har också tillstånd som plantar fasciit som bidrar till deras smärta, men de smärtsamma hälsymptomen hos de flesta patienter kommer från bursit—inträffar när bursa sac som skyddar hälen blir inflammerad, enligt Kor. Än, vissa patienter är asymtomatiska, och hälen fett pad atrofi kan vara en tillfällig upptäckt under diagnos eller behandling av en annan fot tillstånd, tillade han.

diagnos

även om forskare har använt magnetisk resonansavbildning (MRI) och ultraljud för att diagnostisera och karakterisera hälfettkuddeatrofi,bygger 3,6,7 diagnos i klinisk praxis ofta på en historia, fysisk undersökning och röntgenstrålar (för att utesluta andra tillstånd som kan orsaka liknande symtom, såsom stressfraktur eller plantar fasciit).

”När du trycker på botten på fötterna i någon med hälfettkuddeatrofi, kan du ibland även känna benen genom huden”, sa Hanna. ”Ultraljud och MR är också mycket bra för att diagnostisera hälfettpadatrofi, men dessa tekniker är vanligtvis reserverade för de fall där resultaten från en klinisk undersökning och historia är tvetydiga.”Jeffrey Johnson, MD, ordförande för American Orthopedic Foot and Ankle Society och professor i ortopedisk kirurgi vid Washington University i Chesterfield, MO, instämde.

” för en klinisk diagnos av hälfettkuddeatrofi är det vanligtvis lite värde att få ultraljud och Mr, såvida du inte försöker sortera ut någon annan källa till fotvärk”, sa Johnson.

Autolog fetttransplantation eller lipofilling, där fett från andra anatomiska platser injiceras i fotens botten, kan hjälpa till att ta itu med fettkuddeatrofi och potentiellt minska risken för sårbildning hos patienter med diabetes. (Bilder med tillstånd av David Armstrong, DPM, MD, PhD.)

konservativ behandling

stöttepelarna för behandling av hälen fett pad atrofi är anpassade gjutna fot ortoser med stoppning, skor som ger stoppning och stöd för fötterna när hon gick, och häl koppar eller vadderade strumpor som hjälper till att minska effekterna av att gå på foten, säger experter.

”konservativ behandling kan vara ganska framgångsrik; det kan lindra smärta och förhindra att symtomen förvärras. Tanken är att ersätta fettkudden med stötdämpning från utsidan av foten. Som ett resultat kan trycket på foten—särskilt på ben och hud, där det ofta finns skador som allvarligt påverkar hälsan—lindras”, säger John Steinberg, DPM, chef för fotvårdskirurgi vid Medstar Georgetown Hospital i Washington, DC. ”Tyvärr får vi ofta pushback från patienter som inte vill bli belastade med att ha på sig en ortotik som de måste överföra från sko till sko eller att behöva bära en sko som ser ortopedisk ut.”

därför är det viktigt att utbilda patienter om vikten av att bära fotortoser hela dagen och de bästa sätten att välja rätt skor som är robust och vadderat, sa Steinberg.

patienter med hälfettkuddeatrofi klarar sig ofta bra med viskoelastiska ortotiska enheter, hälkuddar och hälkoppar—och allt material som har minst 3 till 5 mm kudde, sa Kor. Ortoser bör också ha en vadderad topplock, såsom de som är gjorda av polyetenskum med sluten cell.

” du vill ha en täckning som är vadderad, men bryter inte heller ner under en kort tidsperiod”, sa Kor.

förutom dessa konservativa behandlingar har interventioner som involverar injicering av material i foten prövats—med varierande grad av framgång. En teknik är att injicera silikon i foten, men denna teknik är kontroversiell, eftersom silikonet kan migrera över tiden.8,9 komplikationer från att injicera ett främmande ämne i foten är också möjliga, sade Hanna.

en annan metod som används av vissa kliniker är att injicera dermala fyllmedel i foten, ett förfarande som liknar dem där fyllmedel injiceras i ansiktet för att ta itu med rynkor. Dessa material inkluderar produkter gjorda med poly-L-mjölksyra och hyaluronsyra, men de är inte Food and Drug Administration-godkända för användning i foten, och forskning om deras effektivitet för hälfettkuddeatrofi har begränsats, sade Hanna.

fetttransplantation

en av de nyaste metoderna för behandling av fotfettkuddeatrofi är autolog fetttransplantation eller lipofilling, där fett från andra anatomiska platser injiceras i fotens botten. Autolog fetttransplantation för foten har använts sedan 1990-talet, men tidiga vetenskapliga studier om denna teknik var dogged med problem, särskilt nekros av fettet. Ny forskning har dock dokumenterat effektiviteten av autolog fett ympning för både pedal och häl fett pad atrofi.

i en studie publicerad i foten 2014 injicerade ett team italienska forskare fett skördat från buken hos fyra patienter under två sekventiella injektioner utförda under 12 veckor.10 de fyra patienterna i studien hade tidigare genomgått reparation av posttraumatisk mjukvävnadsförlust av foten med hudtransplantat och i ett fall en fascio-kutan flik med tvärben. Alla patienter hade smärta i plantaraspekten av foten efter sina operationer, hade svårt att bära vikt på hälen och visade hudinstabilitet med återkommande sår och kallusbildning. Heel fat pad-injektionerna syftade till att förtjocka vävnaden vid plantarsulan och öka fotens viktbärande förmåga.

alla fyra patienterna visade restaurering av fettkuddevävnaden och den funktionella strukturen hos fotsulan efter lipofillingproceduren, enligt huvudförfattaren Giovanni Nicoletti, MD, en plast-och rekonstruktiv kirurg vid Institutionen för kliniska, kirurgiska, diagnostiska och pediatriska vetenskaper vid universitetet i Pavia i Italien.

under återhämtningen rekommenderades patienterna att undvika dynamisk och statisk plantarvikt i två veckor. Därefter tilläts 30% partiell dynamisk och statisk plantarviktbärande med kryckor och mjuka strumpor i två veckor. Under de sista två veckorna av återhämtning kunde patienterna engagera sig i full dynamisk och statisk plantarviktbärande, bär anpassade plantarsulor, anpassade skor eller båda.

alla fyra patienterna upplevde goda resultat från operationen utan allvarliga komplikationer. Kliniker bör dock vara medvetna om risken för potentiellt allvarliga komplikationer i samband med dessa förfaranden, inklusive infektion och fettnekros från misslyckad fettvävnadsingraftment,sa 10 Nicoletti.

fetttransplantation har också prövats som ett sätt att förhindra reulceration i diabetiska fötter med hög risk. I en fallrapport publicerad i Plastic and Reconstructive Surgery Global Open,11 David Armstrong, DPM, MD, PhD och kollegor använde fettförstoring för att ta itu med plantarfettpadatrofi och motstridiga preulcerativa lesioner hos en patient i åldern 37 år med typ 2-diabetes som tidigare hade genomgått tibialis främre senöverföring för ett progressivt kroniskt styloidsår. Efter fyra veckor i en splint övergick patienten framgångsrikt till normal skoutrustning och hade inga komplikationer eller återkommande sår på sex veckor, säger Armstrong.

” frågan vi ställde var: Kommer denna typ av ympning att hålla upp? Det verkar som om det kommer, även om vi inte har bra långsiktiga data ännu”, säger Armstrong, professor i kirurgi vid University of Arizona och biträdande chef för Arizona Center for Accelerated Biomedical Innovation i Tucson. ”Genom att använda tekniken för fetttransplantation för hälfettkuddeatrofi ger vi våra patienter med diabetes tid att återhämta sig från sår, minska stress på fötterna och minska risken för sår. Vi kan läka många av våra diabetespatienter med sår genom att använda andra tekniker, men den verkliga tuffa muttern att knäcka är att hålla dessa patienter läkta och ge dem livskvalitet.”

förutom att vara en rekonstruktiv kirurgi var proceduren ett sätt att uppnå vävnadsreparation, sa han.

” Således kan vi avbryta cykeln av reulceration i diabetisk fot och hålla patienter med diabetes och diabetisk neuropati i remission ,” sade Armstrong.

Pittsburgh RCT

i den första randomiserade kliniska prövningen som gjordes på autolog fetttransplantation för pedalfettpadatrofi utförde forskare vid University of Pittsburgh en av de största studierna hittills på tekniken. Utredarna randomiserade 25 patienter med smärta under huvudet på metatarsalen och diagnostiserade med pedalfettpadatrofi till fetttransplantationskirurgi eller vanlig vård.1 orsaken till fettkuddeatrofi bland patienterna inkluderade tidigare fotoperation, misslyckad neuromoperation, steroidinjektioner och överanvändning.

vid sex månader hade patienterna som fick injektion av autologt fett, skördat från subkutan vävnad i buken eller flanken, signifikant större förbättring av smärta från baslinjen jämfört med kontrollgruppen enligt Manchester Foot and Ankle Disability Index. Vid 12 månader hade interventionsgruppen statistiskt signifikanta förbättringar i funktion, smärta och arbete/ fritidsaktiviteter jämfört med baslinjen, mätt med samma bedömningsverktyg.

”de enda komplikationerna av operationen var blåmärken och svullnad, och operationen utfördes som ett polikliniskt förfarande”, säger Jeffrey Gusenoff, MD, en av de ledande utredarna för studien och docent i plastikkirurgi vid University of Pittsburgh Medical Center. ”Patienterna var varnade för att inte delta i förlängd gång efter operationen i fyra till sex veckor.”

patienterna hade också en dämpad stödjande sneaker under full viktbärande, och ingen barfota gång var tillåten under återhämtningsperioden på fyra till sex veckor. Patienter använde handdukar placerade på duschgolvet eller duschkuddarna under den korta tiden varje dag de inte hade skyddsskor.

University of Pittsburgh research group kommer att fortsätta att följa patienterna i rättegången. Kontrollgruppen i försöket som fick vanlig vård kommer att genomgå autolog fetttransplantation och följas i ett år, och de som ursprungligen genomgick operation kommer att följas ytterligare ett år, sade Gusenoff. Forskargruppen planerar också att bedöma MR-skanningar som tagits före och efter fettkuddeprocedurerna i den kliniska prövningen för att leta efter förändringar i ben och mjukvävnad som kan förklara minskningen av smärta som ses i studien. En annan studie kommer att bedöma ett förfarande för att injicera fett i hälen hos patienter med kronisk plantar fasciit associerad med hälfettkuddeatrofi.

adressering av deformitet

hos vissa patienter orsakas dock atrofi av hälfettkudden av en underliggande deformitet som skapar ett högtrycksområde under foten. Dessa deformiteter inkluderar klo tå deformitet, rocker botten fot deformitet,och problem i fotled anpassning, Johnson sa. Hos patienter med diabetes, till exempel, långsamt progressiva deformiteter i samband med diabetisk neuropati—såsom klo tå deformitet—kan öka trycket under hälen som tårna förlorar funktion, Johnson sade. Som ett resultat är dessa patienter i riskzonen för både fettkuddeatrofi och sårbildning.8

i fall där en hälkudde eller fotortoser är otillräckliga för att lindra hältrycket kan kirurgisk korrigering av deformiteten vara nödvändig, sade han. Dessa procedurer har de kirurgiska riskerna förknippade med de flesta ortopediska procedurer, inklusive infektion, blodproppar och blödning från antikoagulantbehandling efter operation. De kräver också en betydande återhämtningstid i en gjuten, skena, walking boot, eller kombinationer av dessa, så bör utföras endast vid behov, Johnson sa.

Barbara Boughton är en frilansande författare baserad i San Francisco Bay Area.