urinvägsinfektion (UTI) uppstår när bakterier koloniserar delar av urinvägarna som normalt är sterila (dvs njure, urinledare, urinblåsa och proximal urinrör). UTI är resultatet av upphävande av en eller flera naturliga försvarsmekanismer som tillåter bakterier att stiga upp från perineum till urinröret och sedan till blåsan. I vissa fall kommer bakterier att stiga upp urinledarna och komma in i njurarna och orsaka pyelonefrit.
bakterier som orsakar UTI stiger ofta upp efter kontaminering med hundens egen fekalflora eller från uppstigning av organismer från huden. Enteriska bakterier, såsom koliformerna (dvs E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. och Serratia spp.) och enterokocker, är normala invånare i nedre matsmältningskanalen och finns i avföring i relativt höga antal-vanligtvis > 1×105 cfu/gram. Vissa stammar av E. coli har virulensfaktorer som förbättrar bindningen till uroepitelet.
organismer associerade med dermatoser och perivulvarinflammation (t. ex., koagulas-positiva stafylokocker och Pseudomonas aeruginosa) isoleras mindre ofta från UTI än organismer av fekalt ursprung. UTI är sällan resultatet av den hematogena spridningen av organismer till urinvägarna. E. coli är den vanligaste isolerade organismen som orsak till UTI hos både hundar och katter. E. coli, Staphylococcus spp. och Proteus spp. redogöra för de flesta fall av UTI i primärvårdspraxis. Enterococcus spp. isoleras hos hundar och katter med UTI med ökande frekvens vid remisscentra och har ibland begränsade behandlingsalternativ på grund av resistensmönster hos denna organism.
diagnos
uti diagnostiseras definitivt efter isolering av bakterier med användning av kvantitativ urinkultur och rapporteras som kolonibildande enheter/ml (cfu / ml). Vi avskräcker all användning av kvalitativa odlingsmetoder som inte rapporterar cfu/ml eftersom antalet isolerade organismer är en viktig faktor när man bestämmer sannolikheten för att en sann UTI existerar. De allra flesta UTI är associerade med en organism. Isolering av flera typer av organismer föreslår möjligheten att kontaminering av urinprovet inträffade under insamlingen. Tolkning av kulturresultat från cystocentes-förvärvad urin är den enklaste eftersom ingen tillväxt bör identifieras, även om kontaminering med låg storlek med organismer från huden är möjlig (< 1000 cfu/ml).
om urin förvärvas via kateterisering eller fri fångst i mitten, kommer kontaminering med normal flora från den distala urinröret eller könsorganet sannolikt att isoleras under urinkulturen, även hos friska djur. Stor kvantitativ bakterietillväxt sker ofta från tömda urinprover som samlats in från friska kvinnliga hundar. Följaktligen rekommenderar vi inte odling av tömda urinprover hos hundar eftersom graden av bakteriell kontaminering kan vara stor och det blir omöjligt att veta varifrån organismerna uppstod. Urin bör helst odlas så snart som möjligt efter insamling eftersom bakterier fortsätter att dela sig i urinen vid rumstemperatur. Det rekommenderas att urin pläteras till odlingsmedia inom 30 minuter efter insamling eller lagras vid 4 CCG tills pläterad.
intern kultur som övervakning för ockult UTI vid Cushings sjukdom, diabetes mellitus eller CRF (särskilt hos katter) kan vara särskilt användbar eftersom det inte finns någon brådska för kulturresultat. Intern kultur kan fortfarande utföras i väntan på kulturresultat i de som visar kliniska tecken på nedre urinvägarna efter att ha startat empirisk antimikrobiell behandling. Positiva odlingsplattor får vidarebefordras till externa laboratorier för identifiering av organismer och testning av antimikrobiell känslighet. En intern kulturinstallation skulle innehålla några grundläggande leveranser, såsom kvantitativa loopar och kulturmedier, och en inkubator.
ett mycket bekvämt tillvägagångssätt är att använda ett dip-paddle-kultursystem, såsom Uricult Kubi (Vetlab Supply; Palmetto Bay, FL). Annat än inkubatorn är detta system helt fristående och ger kvantitativ information. Tätheten av kvantitativ tillväxt jämförs med tillhandahållna diagram för att uppskatta cfu/ml. Olika Tillväxtmedier på paddlarna gör att organismerna kan identifieras som antingen Gram-positiva eller Gram-negativa men artidentifiering och organismers mottaglighet tillhandahålls inte. Intern urinkultur kan representera en ny intäkt ”ström” för veterinärkliniker.
Antimikrobalterapi
antimikrobiell terapi är grunden för behandling av UTI. Urinkoncentrationen av det antimikrobiella medlet som uppnås är den viktigaste faktorn för att bestämma sannolikheten för bakteriologisk botemedel i okomplicerad UTI. Större anatomiska, metaboliska eller funktionella abnormiteter i urinvägarna kan göra det omöjligt att påverka eller upprätthålla långvarig sterilitet i urinvägarna oavsett det antimikrobiella medlet som väljs för behandling. Ett idealiskt antimikrobiellt medel skulle utsöndras i stor utsträckning av njurarna (GFR och eller tubulär utsöndring) för att uppnå en hög urinkoncentration (ug/ml).
ytterligare ökning av urinkoncentrationen av detta medel skulle uppnås efter normal tubulär funktion och resulterande hög urinspecifik vikt eller osmolalitet. Ett läkemedel med stor sannolikhet mot organismens mottaglighet bör väljas för att starta behandlingen; läkemedlet kan behöva ändras efter återkomst av känslighetstestning från mikrobiologilaboratoriet. I UTI som sitter djupt i vävnader (njure, prostata, mycket förtjockad blåsvägg) är koncentrationen av det antibakteriella medlet som kan uppnås i plasma och vävnader viktigare än det som uppnås i urinen.
det valda läkemedlet ska vara lättillgängligt, märkt för veterinärbruk för den avsedda arten och vara rimligt överkomligt. Det föredragna läkemedlet skulle vara ett som ges oralt en gång om dagen under ett kort antal dagar för att öka ägarnas överensstämmelse med att ge all föreskriven medicinering. Detta läkemedel bör vara ett som sannolikt inte kommer att inducera resistens hos värdtarmorganismer, osannolikt att vara associerat med biverkningar och fungerar i allt urin pH. helst har din praxis kategoriserat sin antimikrobiella formel i tre grupper som rekommenderas av American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) 2005 konsensus uttalande om antimikrobiell användning.
empirisk terapi
en patient med tecken på nedre urinvägarna och ett troligt UTI kan ha betydande obehag; därför bör antibakteriell behandling inte avbrytas i avvaktan på mottaglighets resultat. Resultat från urinanalys kan föreslå sannolikheten för en sann UTI (pyuri, hematuri, bakteriuri). Smärtlindring med läkemedel som buprenorfin eller tramadol kan övervägas i väntan på resultat av en urinkultur när diagnosen UTI är tveksam.
När sedimentundersökning utförs, tyder upptäckten av överskott av vita blodkroppar i kombination med bakteriella organismer starkt på att en sann UTI existerar. När bakterierna identifieras som stavformade organismer är det rimligt att välja något antimikrobiellt medel med gramnegativ täckning, såsom en fluorokinolon, klavulanat-amoxiciliin eller trimetoprim (ormetoprim)-sulfa – produkt. Om sedimentundersökning avslöjar kocker, är det troligt att infektionen beror på en gram-positiv organism-särskilt Enterococcus spp.
i så fall ska djuret sättas på amoxicillin eller amoxicillin-klavulanat. Om det finns kocker närvarande och urinalysen avslöjar alkaliskt pH, är det troligt att infektionen orsakas av en Staphylococcus spp. (på grund av ureasproduktion). Om Staphylococcus spp. misstänks är det mer försiktigt att använda amoxicillin-klavulanat på grund av den gemensamma produktionen av beta-laktamas av stafylokocker. Empirisk terapi bör inte ordineras för patienter med kronisk eller repetitiv UTI med en historia av omfattande antimikrobiell användning. Unga katter med brådskande urin har bakteriell UTI mycket sällan, så behandling med smärtlindrande läkemedel kan ges i väntan på urinodlingsresultat.
tolkning av antimikrobiella känslighetsrapporter och urval av medel
de läkemedel som valts för känslighetstestning av enskilda laboratorier är varierande, och den använda metoden – Kirby-Bauer-skiva eller buljongmikrodilution-är också föremål för laboratoriepreferens. Metoden för känslighet som används av ett specifikt laboratorium har direkta konsekvenser för hur laboratorieresultat rapporteras. Om Kirby-Bauer skivdiffusion används, ges en enkel tolkning av” S ”(känslig),” i ”(mellanliggande) eller” R ” (resistent). Om buljongmikrodilution används, ges ett tolkningsvärde” S/I/R ” plus att de dessutom kan rapportera ett minsta hämmande koncentrationsvärde (MIC) för varje läkemedel. När laboratorier följer lämpliga riktlinjer för prestanda och tolkningskriterier överensstämmer värdena för båda metoderna med varandra 96% av tiden för ett givet bakterieisolat.
hur länge ska antibakteriell behandling ges?
tio till 21 dagar av ett lämpligt antibakteriellt medel för behandling av en okomplicerad lägre UTI rekommenderas ofta. Minst 30 till 60 dagars antimikrobiell behandling behövs vanligtvis för att sterilisera övre urinvägarna (njurar och urinledare) – ibland är långvarig bakteriologisk botemedel inte möjlig. Antibakteriell behandling för sexuellt intakta män med UTI ges i minst 30 dagar – längre kurser är ofta nödvändiga. Dessa riktlinjer för behandlingstiden är baserade på konventionell visdom och erfarenhet genom åren, men överraskande lite data finns för att stödja detta. I slutändan bör antimikrobiella medel ges så länge som är nödvändigt för att åstadkomma en bakteriologiskt steril urin under administrering av läkemedlet och under en långvarig tid efter avslutad behandling.
engångsdos och 3-dagars antibakteriella doseringsregimer har varit effektiva i vissa humana populationer med UTI. Trimetoprim-sulfadiazin på en gång användes vanligtvis i kortkursbehandlingsprotokoll för kvinnor med UTI. Flurokinoloner ordineras ofta för att behandla okomplicerad UTI i så lite som 3 dagar hos kvinnor. Varför har då kortvariga antibakteriella protokoll för behandling av UTI hos hundar inte rekommenderats? Konventionell visdom har sagt att hundar inte har så många tidiga slemhinneinfektioner med sin UTI som deras mänskliga motsvarigheter – om det är sant skulle det innebära att hundar skulle ha mer djup vävnadsinvasion vilket gör det svårare att behandla.
effekten av enstaka eller 3 dagars doser av antingen amikacin eller trimetoprim-sulfa på experimentellt inducerad uropatogen E. coli UTI hos hundar har studerats. Stor kvantitativ bakterietillväxt förekom hos 2 av 4 hundar 14 dagar efter en oral engångsdos av trimetoprim-sulfa (30 mg/kg) administrerades; mycket låg kvantitativ tillväxt förekom hos de andra 2 hundarna. En engångsdos amikacin (20 mg/kg kvm) förknippades med stor kvantitativ bakterietillväxt hos 3 av 4 hundar 14 dagar efter behandlingen; urinen var steril hos en kvarvarande hund. När hundar i denna modell av UTI behandlades med amikacin vid 10 mg/kg kvm bud i 3 dagar, kvarstod stor kvantitativ bakterietillväxt 14 dagar efter behandling hos 6 av 8 hundar; 1 av de återstående hundarna hade steril urin och en annan hade låg kvantitativ tillväxt.
hos hundar som behandlades med trimetoprim sulfa vid 15 mg/kg två gånger dagligen i 3 dagar hade 2 av 8 hundar hög kvantitativ bakterietillväxt, 2 hade låg kvantitativ bakterietillväxt och 4 var sterila 14 dagar efter behandlingen. Intressant nog var alla hundar med steril urin efter 3-dagars kurs av trimetoprim-sulfa kvinnliga hundar – alla med någon grad av kvantitativ tillväxt var män. Det verkar som om i denna svåra modell av experimentellt inducerad UTI hos hundar att en 3-dagars kurs av trimetoprim-sulfa resulterade i steril urin två veckor efter behandling hos kvinnor (Rogers JAVMA 1988). Hanar som användes i denna studie var sexuellt intakta; resultaten kan vara olika hos kastrerade hanhundar men detta har inte studerats.
i en ny prospektiv klinisk studie jämfördes behandling av okomplicerad bakteriell UTI hos hundar mellan en högdos kort duration av Enrofloxacin och en standardduration av amoxicillin-klavulanat i en interimsanalys (Irom S. J Vet Int Med 2011). Exklusions kriterier inkluderade de med en ihållande UTI, ofta återkommande UTI, okontrollerad systemisk sjukdom och nyligen administrerad antimikrobiell eller glukokortikosteroider. Enrofloxacin administrerades vid 18-20 mg/kg oralt en gång dagligen under 3 dagar i följd och amoxicillin-clavulante administrerades vid 13,75-25 mg/kg oralt två gånger dagligen i 14 dagar.
båda behandlingsgrupperna hade urinalyser och urinkulturer inlämnade dag 0, 10 och 21. Urinodlingsresultat jämfördes mellan dag 10 för de enrofloxacinbehandlade hundarna och dag 21 för de Amoxicillin-klavulanatbehandlade hundarna, vilket jämförde bakteriologiska resultat 7 dagar efter avslutad behandling för båda grupperna. Trettiosex hundar analyserades i denna delårsrapport.
bakteriologiskt botemedel uppnåddes hos 15 hundar (83%) behandlade med Enrofloxacin respektive 14 hundar (78%) behandlade med amoxicillin-clavulante. Dessa data tyder på att högdosprotokollet med kort varaktighet Enrofloxacin var lika effektivt som standardprotokollet om 14 dagars behandling med amoxicillin-klavulanat vid behandling av okomplicerad hund UTI i denna patientpopulation och kan representera en livskraftig alternativ terapeutisk behandling för liknande patienter. Urinnivåerna av Enrofloxacin och ciprofloxacin mättes vid 2, 8 och 24 timmar hos 6 normala hundar som administrerades 20 mg/kg Enrofloxacin som en oral engångsdos. Urinkoncentrationen av Enrofloxacin vid 8 timmar efter administrering var från cirka 70 till 165 ug/ml och från 195 till 435 ug/ml för ciprofloxacin samtidigt (Irom s OSU Master ’ s 2010).
etiketten för bipacksedeln för Baytril sau rapporterar urinnivåer av enrofloxacin vid 43 ug / ml vid 2 timmar och vid 55 ug/ml vid 8 timmar efter en oral engångsdos vid 2,5 mg/kg hos de 2 rapporterade hundarna. Insatsetiketten rapporterar inte de nivåer av ciprofloxacin som uppnåtts. Det verkar som om en enstaka dos av Enrofloxacin vid 20 mg/kg uppnår höga nivåer av urin-Enrofloxacin och mycket höga nivåer av ciprofloxacin. Framtida beslut om sannolik urinkänslighet för enrofloxacin bör ta hänsyn till de höga nivåerna av ciprofloxacin i urinen som genereras efter metabolism av Enrofloxacin utöver den för enrofloxacin.
återkommande UTI: reinfektion eller återfall?
reinfektion definieras som en annan klinisk episod orsakad av en organism som skiljer sig från den tidigare involverade. Denna organism kan vara ett helt annat släkt och art, eller det kan vara samma organism men en annan biotyp, vilket är fallet i 50% av återkommande UTI. Denna situation representerar en ny infektion som vanligtvis inträffar veckor till månader efter avbrytande av läkemedelsbehandling för en tidigare UTI. Flera nya infektioner tyder på att djurets värdförsvarsmekanismer inte fungerar korrekt. En sökning efter predisponeringsfaktorer bör genomföras, inklusive anatomiska defekter, urolithiasis, urinretention (t.ex. neurologisk dysfunktion) och neoplasi. I vissa fall kommer hundar med reinfections att ha måttlig till svår recession i vulva och överliggande hudveck.
Vulvar recession verkar vara en riskfaktor för återkommande UTI hos hundar, men många hundar utan UTI har också vulvar recession. Typerna och antalet organismer i vulvarområdet gynnar sannolikt ökad uppstigning av bakterier, och en infälld vulva kan fungera som en barriär för fullständig tömning av blåsan, vilket kan bidra till inkontinens eller stigande infektion på grund av en ”wicking” – effekt. Vulvoplasty eller episioplasty kan dramatiskt minska återkommande UTI hos drabbade hundar. Primärvårdsveterinärer, internister och kirurger förbiser ofta denna riskfaktor.
Relapsing infektion är en annan klinisk episod av UTI orsakad av samma organism och innebär persistens av en organism som aldrig utrotades. Återfall tyder på att infektionen är djupt sittande i vävnaderna eller att organismen är resistent mot det valda antimikrobiella. Kliniska tecken tenderar att inträffa strax efter avslutad behandling, vanligtvis inom dagar till en vecka. Persistent UTI är en variant av återkommande infektion där bakteriekulturer förblir positiva med samma organism under antimikrobiell behandling. I detta fall har organismen inte utrotats, inte ens övergående. Ihållande infektion förekommer i cirka 2% av alla återkommande UTI och innebär allvarlig upphävande av lokala värdförsvar eller att organismen är mycket resistent mot det administrerade antimikrobiella läkemedlet.
en sökning efter predisponeringsfaktorer bör göras för att utesluta: pyelonefrit; obstruktiv nefropati; urolithiasis; kroniska förändringar i blåsväggen som möjliggör sekvestrering av bakterier; anatomiska defekter; polypoid cystit; urinretention; och reokulering av organismen från prostata eller livmodersjukdom. En unik form av återfallande UTI orsakas av Corynebacterium urealyticum, där encrustations av urinvävnad och struvit förhindrar utrotning av organismen med medicinsk behandling.
per definition innebär återkommande UTI att organismen aldrig har utrotats fullständigt från urinvägarna eftersom de är otillgängliga, terapeutiska antimikrobiella koncentrationer uppnås inte i urinvägarna eller att organismerna är mycket resistenta mot det valda antimikrobiella. Långtidsbehandling med ett lämpligt antimikrobiellt medel i 30 till 60 dagar eller längre kan vara nödvändigt.
Känslighetstestning, helst med MIC, bör utföras för att säkerställa val av ett antibiotikum som sannolikt kommer att vara effektivt. En förändring av antibiotikumet som används till ett som uppnår större vävnadspenetration kan vara nödvändigt (t.ex. fluorokinoloner). Predisponerande anatomiska faktorer (t.ex. urolithiasis, polypoid cystit, urachalrester) som tillåter sekvestrering av bakterier måste identifieras och elimineras. Urinodling medan djuret får antimikrobiella medel förespråkas som en in vivo-metod för känslighetstestning.
framgångsrik behandling definieras som steril urin under och efter läkemedelsadministration. Upplösning av kliniska tecken, såsom hematuri, proteinuri och mikroskopisk bakteriuri, kan vara vilseledande eftersom dessa kan lösa övergående på grund av minskad aktivitet av UTI utan utrotning. Kvantitativa urinkulturer rekommenderas vid fem till sju dagar, en månad och tre månader efter att läkemedlet har avbrutits för att säkerställa sterilitet i urinvägarna hos patienter med initial UTI. För dem med återkommande UTI kan kvantitativ urinkultur under behandlingen vara till stor hjälp.
kultur av urin tre till fem dagar efter påbörjad behandling dokumenterar effektiv utrotning av organismen i urinen, identifierar snabb uppkomst av resistens om närvarande och utesluter ihållande infektion. Urinkultur tre dagar före behandlingens slut kommer att utesluta utveckling av en superinfektion (dvs ny organism). Urinkultur sju till 10 dagar efter avslutad behandling utesluter snabbt återfall, medan kulturer vid en, två, tre, sex och 12 månader utförs för att identifiera reinfektion. Denna kulturregim är mest användbar för svåra fall där UTI ofta återkommer eller återkommer.
vald läsning
Barsanti, JA. I: Greene CE, Red. Infektionssjukdomar hos hunden och katten, 3: e upplagan. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders, 2006; 935-961.
Cohn LA, Gary AT, Fales WH, Madsen RW. Trender i fluorokinolonresistens hos bakterier isolerade från urinvägar hos hundar. J Vet Diagn Invest 2003; 15: 338-43.
tugga DJ, DiBartola SP, Schenck PA. Cystit och uretrit-infektioner: urinvägsinfektion. I: hund-och Kattnefrologi och urologi, 2: a upplagan. Philadelphia, Pa: Elsevier, 2010; 240-271.
Irom S, Westropp J, Chew D, Daniels J: interimsutvärdering av effekten och säkerheten av en behandling med hög dos Enrofloxacin med kort varaktighet för urinvägsinfektion hos hundar. J Vet Int Med 25: 723, 2011.
Morley PS, Apley MD, Besser TE, Burney DP, Fedorka-Cray PJ, Papich MG, Traub-Dargatz JL, Weese JS: ACVIM konsensus uttalande: antimikrobiell droganvändning inom veterinärmedicin. J Vet Praktikant Med 2005; 19: 617-629.