Hälso-och sjukvårdssystem

•••

ett sjukvårdssystem kan definieras som den metod genom vilken hälso-och sjukvård finansieras, organiseras och levereras till en befolkning. Det omfattar frågor om tillgång (för vem och till vilka tjänster), utgifter och resurser (vårdpersonal och anläggningar). Målet med ett sjukvårdssystem är att förbättra befolkningens hälsa på ett så effektivt sätt som möjligt mot bakgrund av samhällets tillgängliga resurser och konkurrerande behov. I början av det tjugoförsta århundradet hade tillgång till hälso-och sjukvård kommit att betraktas av de flesta länder och FN som ett särskilt gott som är nödvändigt antingen i fråga om eller i enlighet med grundläggande mänskliga rättigheter. En undersökning av hälso-och sjukvårdssystemen inkluderar därför övervägande av hur ett visst system adresserar vanliga värden.

omfattningen och formen av ett specifikt system påverkas av en mängd olika faktorer, inklusive en befolknings eller lands unika kultur och historia. Vad som anses vara hälso-och sjukvård kan variera markant i enlighet med ett lands utvecklingsnivå, kultur och sociala värderingar. Vissa befolkningar lägger tonvikten på förebyggande av sjukdom, medan andra bara betonar vård av eller botemedel mot vissa sjukdomar. Definitioner av hälsa och sjukdom och lämpliga vårdgivare är också föremål för kulturell variation.

ett andra stort inflytande härrör från prioriteringarna för olika etiska värden: ”Det finns inget sätt att avgöra tvister mellan den heliga Treenigheten av kostnad, kvalitet och tillgång om inte en domstol av värden är tillgänglig för att avstå från sin visdom” (Reinhard, Sid. 1). Dessa värden inkluderar respekt för autonomi för både patienter och leverantörer, maximering av nytta och främjande av rättvisa eller rättvisa, förstås som jämlikhet eller frihet.

att balansera dessa värden har ställt ett dilemma i USA. Opinionsundersökningar har visat att de flesta amerikaner ser tillgång till sjukvård som en grundläggande rättighet. Amerikanernas lika starka tro på individuell autonomi och ansvar, användningen av marknaden som ett sätt att distribuera varor och tjänster och rädsla för statlig inblandning skapar konflikter och har lett till ett fragmenterat sjukvårdssystem.

ett tredje inflytande på hälso-och sjukvårdssystemets struktur är nivån på tillgängliga ekonomiska resurser. Det finns en stark positiv korrelation mellan ekonomiska resurser mätt med bruttonationalprodukten per capita (BNP) och både hälso-och sjukvårdskostnader och andelen av en nations BNP som spenderas på hälso-och sjukvård (Gerdtham och Jonsson). Detta indikerar att även om vården i allmänhet värderas, kan länder och individer överväga mat, skydd och i vissa fall utgifter för militären viktigare. Men även om de ekonomiska resurser som finns tillgängliga för ett land har stor inverkan på landets totala utgifter för hälso-och sjukvård, finns det nästan lika mycket variation i formerna för hälso-och sjukvårdssystemen i länder som är ekonomiskt fattiga som i rika länder.

Offentlig kontra privat kontroll

alla regeringar har en viss grad av engagemang i vården eftersom i huvudsak alla länder har en centralt finansierad byrå som sysslar med folkhälsofrågor. Andelen sjukvårdskostnader som spenderas på folkhälsan tenderar att vara högre i låginkomstländer, även om ansträngningsnivån varierar mycket från land till land. Regeringens engagemang inkluderar vanligtvis övervakning av smittsamma sjukdomar och insatser för att förebygga eller begränsa epidemier. Vissa länder har mer omfattande statligt engagemang genom direkt leverans av tjänster (t.ex. immuniseringar, vård av barn, screening för utvecklingshinder och behandling av smittsamma sjukdomar) och program för hälsofrämjande. Folkhälsoarbetet i USA är fragmenterat men har börjat få mer uppmärksamhet eftersom kostnaderna för personlig, sjukdomsorienterad Vård och oro för bioterrorism har ökat.utöver folkhälsoåtgärder varierar hälsovårdssystemen dramatiskt med avseende på graden av offentlig kontra privat kontroll (Anderson et al.). Faktum är att omfattningen av statlig kontroll förmodligen är den mest utmärkande egenskapen bland systemen. I de flesta medlemsländer i organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) domineras hälso-och sjukvårdssystemet av den offentliga sektorn. OECD-länderna med en hög andel intäkter från den offentliga sektorn 2000 omfattade Luxemburg (93%), Tjeckien (91%) och Slovakien (90%) (OECD). I ett fåtal länder kommer majoriteten av intäkterna från den privata sektorn. I USA står den privata sektorn för cirka 56 procent av sjukvårdsutgifterna. De enda andra OECD-länder som får en majoritet av medel (mer än 50%) från den privata sektorn är Sydkorea (56%) och Mexiko (54%).

den offentliga sidan av hälso-och sjukvårdssystemen i industriländerna kan placeras i två kategorier: länder med omfattande program och stark regeringskontroll av praktiskt taget alla aspekter (finansiering, leverans, kvalitetsövervakning) av systemet, såsom Storbritannien, de skandinaviska länderna och länderna i fd Sovjetunionen, och länder där regeringens roll är begränsad till finansiering eller garanti för inskrivning för alla medborgare i en sjukförsäkringsplan, som Tyskland, Belgien, Frankrike och Kanada. Båda typerna av system kännetecknas av offentlig finansiering eller mandat som garanterar universell täckning, betalning som förhandlas fram mellan den offentliga sektorn och leverantörerna och politik för anläggningar och vårdpersonal som huvudsakligen moduleras av den offentliga sektorn.

i länder där den privata sektorn är den dominerande betalaren för hälso-och sjukvård allmän täckning är mindre vanligt, betalning varierar från leverantör till leverantör och försäkringsbolag till försäkringsbolag, och politik för vårdpersonal förhandlas fram på marknaden. I USA är till exempel patient och professionell autonomi dominerande (Reinhard). De flesta individer eller arbetsgivare är fria att välja mellan flera försäkringsbolag och leverantörer, och de flesta leverantörsgrupper har friheten att välja vem de ska tjäna, hur mycket de ska debitera och vilka referenser som krävs för att gå med i gruppen.

särskilt anmärkningsvärt har varit den starka misstro mot statliga ingripanden utom när de anses nödvändiga för att garantera tillgång till en grupp som ses som berättigad på grund av en speciell tjänst som den har gjort (pensionärer, veteraner) eller speciellt behov (funktionshinder, fattigdom). Men även i USA har det funnits ett antal tillfällen (som i 1910, 1935, 1948, 1965, 1972, och 1994) när ett rimligt starkt försök gjordes för att ge en betydande ökning av regeringens engagemang i sjukvården. Förutom 1965 misslyckades dessa försök på grund av en kombination av faktorer, inklusive leverantörsopposition, brist på offentlig konsensus, rädsla för ökat statligt engagemang och relativt omfattande vårdförmåner som de flesta arbetande amerikaner får från sysselsättningsbaserad privat försäkring.

finansiering

medlen för finansiering av hälso-och sjukvård, kanske mer än någon annan aspekt av ett sjukvårdssystem, speglar ett samhälles värderingar och prioriteringar. Som nämnts ovan, till skillnad från fallet i majoriteten av OECD-länderna, är sjukvårdsfinansiering i USA mestadels privat. Det finns också lite offentlig finansiering av hälso-och sjukvård i de flesta låginkomstländer. På grund av de höga kostnaderna för många insatser och den ojämlika fördelningen av sjukvårdskostnader bland individer skapar brist på ett brett system för offentlig finansiering ett system där vården ransoneras på grundval av betalningsförmåga.

från och med Tyskland 1883 har de flesta industrialiserade länder implementerat ett statligt samordnat eller statligt kontrollerat finansieringssystem för personliga hälsovårdstjänster. Detta varierar från system i länder som Storbritannien och f.d. Sovjetunionen, där praktiskt taget all hälso-och sjukvård finansieras genom allmänna skatteintäkter som samlas in av den nationella regeringen, till system, såsom Kanadas, som finansieras från både statliga och nationella intäkter, till de i Tyskland, Frankrike, Belgien och Nederländerna, där finansiering är mandat av den nationella regeringen genom erforderligt deltagande i en gemenskap eller sysselsättningsbaserade försäkringsfonder.

i den tredje typen av system erhålls de flesta medel genom erforderliga bidrag baserade på löner. Alla länder med stark central kontroll har åtminstone en liten marknad för privatfinansierad sjukvård som främst används av de rika och politiskt anslutna. Till exempel i Tyskland och Nederländerna är de mest välbärgade inte skyldiga att köpa sjukförsäkring, och de flesta väljer att köpa privat sjukförsäkring, vilket ger dem bättre tillgång till medicinska tjänster. Vissa länder med blandade system (t.ex. Japan och Australien) har en liten marknad för privat sjukförsäkring som kompletterar den offentliga sektorns fördelar.

andelen offentlig finansiering av hälso-och sjukvård i USA har ökat stadigt och ökat från cirka 23,3 procent 1960 till nästan 44,3 procent 2000 (OECD). Trots dessa ökningar finns det ingen universell statlig garanterad eller obligatorisk sjukförsäkring. Arbetsgivarbaserad eller individuellt köpt privat försäkring är det vanligaste sättet att få sjukförsäkring. En mängd offentligt finansierade program (t.ex. Medicare och Medicaid) ger försäkring till personer över sextiofem år och vissa fattiga människor. De finansieras av ett spektrum av offentliga finansieringsmekanismer, inklusive federala och lokala statliga intäkter, användningen av inkomst och sysselsättningsbaserade skatter, och i vissa stater intäkterna från ett lotteri.finansiering för aktiv militär personal, veteraner och indianer speglar de centralt kontrollerade hälso-och sjukvårdssystemen i Storbritannien och före detta Sovjetunionen. Intäkterna kommer från federal inkomstskatt, och tjänster tillhandahålls av offentliga anställda. Medi-care-programmet finansieras främst från en löneskatt, medan Medicaid (för vissa kategorier av funktionshindrade och låginkomsttagare) finansieras av en kombination av statliga och federala allmänna skatteintäkter. Finansiering för viss vård för de fattiga som inte är berättigade till Medicaid kommer från allmänna skatteintäkter på statlig eller lokal nivå som betalas till stads-och läns offentliga sjukhus och statliga mentalsjukhus.dominansen av ett privat finansieringssystem i USA är en återspegling av inte bara den nationens värderingar utan också av ett antal historiska händelser. Blue Cross-programmet började i Texas när Baylor Hospital registrerade skollärare i ett försäkringssystem under den stora depressionen som en metod för att garantera att sjukhuspatienter kunde betala sina hälsoräkningar. Privat sjukförsäkring växte långsamt under 1930-talet.

den verkliga spridningen av privat sjukförsäkring inträffade under andra världskriget, när löner men inte förmåner frystes som en krigstid pris-kontroll åtgärd. När fler företag började erbjuda sjukförsäkring som en fördel såg privata försäkringsbolag potentialen för att expandera sina marknader och uppmuntra dem som är inskrivna i sjukförsäkringsplaner att köpa sina andra försäkringsprodukter. En annan drivkraft för marknaden var den federala regeringens beslut att undanta sjukvårdsförmåner från federal inkomstskatt. Det stora antalet försäkringsplaner i USA, var och en med sin egen marknadsföring, förmånspaket, premier, självrisker eller copayments, fakturering och betalningskrav, tillsammans med tusentals privata läkare, kliniker och sjukhus, har skapat en enorm administrativ byråkrati med sammanlagda administrativa utgifter på 89,7 miljarder dollar 2001 (Center for Medicare and Medicaid Services; Levit et al.).

tillgång och leverans

en andra viktig egenskap hos ett sjukvårdssystem är tillgång, som har flera definitioner, inklusive följande:

1. förmågan att få nödvändig vård
2. den potentiella och faktiska inmatningen av en viss befolkning i hälsosystemet
3. snabb användning av personliga hälsovårdstjänster för att uppnå bästa möjliga resultat
4. snabb användning av nödvändiga, prisvärda, bekväma, acceptabla och effektiva personliga hälsovårdstjänster

olika länder närmar sig frågan om tillgång på olika sätt och definierar termen annorlunda. Hälsosystem med stark central kontroll, som de i Storbritannien, de skandinaviska länderna och länderna i fd Sovjetunionen, betonar lika tillgång till vård för alla sina medborgare. Dessa länder har ett enda betalningssystem, med de flesta vårdgivare som arbetar som tjänstemän i regeringen och en enda statlig definierad uppsättning förmåner. Det tenderar att vara stark tonvikt på primärvård av allmänläkare och relativt snäv kontroll över antalet och distributionen av leverantörer och anläggningar som tillhandahåller mycket tekniska tjänster. I vissa länder resulterar denna grad av statlig kontroll i betydande väntetider för vissa tjänster och begränsad tillgång till avancerad teknik. Således, medan detta tillvägagångssätt ger en uppenbarligen hög nivå av lika möjligheter att få nödvändiga hälso-och sjukvårdstjänster, kan det neka vissa individer tillgång till livräddande teknik och begränsa både leverantör och patientval. Detta beror på nivån på utgifterna ett land är villigt att åta sig hälso-och sjukvård.

Länder med mindre centraliserade system varierar mer med avseende på åtkomstnivån. I vissa länder begränsas tillgången till sjukvård för de fattiga av betalningsförmågan. Dessutom kan leverantörernas frihet att välja sina patienter begränsa tillgången till medicinska tjänster bland försäkrade låginkomsttagare. Till exempel vägrar många leverantörer i USA att betjäna Medicaid-mottagare på grund av de låga betalningsnivåerna. I länder med mindre centraliserade hälsosystem möter arbetande individer som är anställda i lågbetalande jobb ofta ekonomiska hinder (höga kostnader för copayments, självrisker eller premier) för att få nödvändig vård (Lee och Tollen). På samma sätt tenderar den begränsade kontrollen av vårdpersonal och anläggningens plats att leda till geografisk felfördelning av leverantörer och vårdinrättningar.

graden av tillgång varierar mycket i USA. Ekonomiska hinder för tillgång är betydande för mer än 41 miljoner amerikaner utan sjukförsäkring och ungefär den femte av försäkrade personer som har otillräcklig försäkring (Mills; Hadley och Holahan; Kaiser kommissionen på Medicaid och oförsäkrade). Studier har visat att de som är fattiga och inte har någon sjukförsäkring har en markant lägre användning av nästan alla former av sjukvård trots deras tendens att ha en lägre baslinjehälsostatus. Denna brist är särskilt stor när det gäller primärvård och förebyggande tjänster (Bayer och Fiscella). Även om de oförsäkrade har viss tillgång till högteknologisk vård, särskilt i stadsområden, genom användning av akutrum och polikliniker på offentliga sjukhus, har forskning visat att de har sämre resultat av sjukhusvistelse (kontrollerande för svårighetsgrad) och en markant lägre användning av högteknologi jämfört med dem som har försäkring. Det finns också växande bevis för att begränsad tillgång till primärvård resulterar i inte bara sämre hälsoutfall utan också högre totala kostnader genom försenad behandling, minskad patientföljsamhet till terapeutiska regimer och ökad akutmottagning och sjukhusinläggningar.

Betalning

nivån och sättet på vilket vårdgivare betalas har en väsentlig inverkan på tillgång, kostnader och vårdkvalitet. I länder som är beroende av ett privat sjukvårdssystem (USA, Kanada, Frankrike och Belgien) är det dominerande betalningssättet för läkare som tillhandahåller ambulerande vård avgift för service. I de flesta fall förhandlar läkare med försäkringsgivare eller regeringen över ett avgiftsschema. I vissa länder finns det en bestämmelse om att läkare kan ta ut patienter mer än de tillåtna avgifterna under vissa omständigheter. Det finns farhågor om att de ekonomiska incitament som ingår i ett avgiftsfritt system leder till överutnyttjande av tjänster, särskilt de som återbetalas på högre nivåer i förhållande till andra tjänster. Leverantörernas autonomi bevaras dock, och det finns ett incitament för ökad produktivitet. Dessutom finns det ingen konflikt mellan leverantörernas ekonomiska intressen och deras skyldighet att tillhandahålla alla tjänster som är till nytta för patienterna. Kostnad-eller avgiftsbaserad ersättning för institutioner (sjukhus, vårdhem etc.) har liknande risker och fördelar.

vissa försäkringsbolag i USA och Nederländerna använder capitation (en uppsättning betalning per person och år) eller en uppsättning betalning per fall för att betala leverantörer. Kapitalutbetalningar är ett incitament för vårdpersonal och anläggningar att begränsa volymen av tillhandahållna tjänster och göra det möjligt för leverantörer att bestämma exakt vilka tjänster som ska tillhandahållas. Samtidigt skapar fallbaserad betalning och kapitation en konflikt mellan leverantörens ekonomiska incitament och den enskilda patientens intresse att ta emot alla tjänster som är till nytta. Detta kan vara ett problem för personer med flera kroniska tillstånd, som ofta är de dyraste att behandla.i många länder betalas sjukhus på prospektivt förhandlade globala budgetar och sjukhusbaserade leverantörer, inklusive läkare, betalas på avlönad basis. Dessa betalningsmetoder har liten uppenbar effekt på tillhandahållandet av tjänster till individer. Betalningsnivån kan dock ha en djupgående inverkan på vilken teknik som förvärvas och på huruvida leverantörer spenderar den tid och ansträngning som krävs för att tillhandahålla en viss tjänst i allmänhet.

utgifter och Kostnadskontroller

sedan 1960 i praktiskt taget alla länder har utgifterna för personlig vård ökat i absoluta termer och i förhållande till BNP (Anderson et al.). Hälsoutgifterna har ökat i en takt som är nästan dubbelt så stor som för andra stora sektorer i vissa nationella ekonomier. I vissa länder uppstår farhågor om att utgifterna för sjukvård sker på bekostnad av andra socialt önskvärda varor och tjänster. Detta gäller särskilt i USA, där trots de högsta per capita och BNP-justerade hälsovårdsutgifterna i världen fortfarande inte är tillgängliga för alla, och det finns en växande oro för andra sociala problem som försämrade skolor, Hemlöshet, Fattigdom och brottslighet.

en anledning till att kontrollera hälsoutgifterna är att det finns starka bevis för att fler sjukvårdskostnader inte nödvändigtvis köper bättre hälsa (Newhouse). Ännu mer övertygande är det växande beviset på att ett stort antal sjukvårdstjänster endast kan ge små marginella fördelar. Även om små fördelar och höga kostnader är normen i industriländer, kan många utvecklingsländer och ekonomiskt missgynnade länder inte ge sina befolkningar ens grundläggande folkhälsoåtgärder som immunisering och sanitet.

i många industriländer har kostnadskontroller skapat det potentiellt impopulära fenomenet väntelistor. Vissa länder, särskilt Storbritannien och de skandinaviska länderna, har genomfört en politik för att öka hälsoutgifterna för att eliminera väntelistor.

svaret från olika sjukvårdssystem på det växande kostnadsproblemet har i allmänhet återspeglat varje lands grundläggande organisation och värderingar. I länder med stark central kontroll har det ökat trycket på att skapa fasta budgetar och upprätta en stram kontroll över förvärvet av avancerad teknik (utbudskontroll). Tillgång till grundläggande hälsovårdstjänster för alla har bibehållits på bekostnad av att inte tillhandahålla dyra tjänster som potentiellt är livräddande för några individer.

däremot finns det i USA relativt färre förespråkare för global budgetering. Insatserna för att minska kostnaderna har främst inriktats på ökad konkurrens (kontroll på efterfrågesidan). Dessa kostnadskontrollmekanismer verkar ha medfört några engångsminskningar av hälso-och sjukvårdsutgifterna men har haft en mycket blygsam effekt på utgiftsökningen.

på grund av den till synes obevekliga ökningen av kostnaderna i USA har arbetsgivare skiftat mer av kostnaden för sjukvård till anställda genom att öka anställdas betalda Premier, eliminera täckning för anhöriga, öka copayments och självrisker eller eliminera täckning helt och hållet. Privata försäkringsbolags svar på växande kostnadsproblem har varit att vägra att försäkra högriskanställda (medicinsk försäkring) eller att binda Premier direkt till föregående års utgifter av en viss grupp (erfarenhetsbetyg). Arbetsgivare blev mer aggressiva för att eliminera förmåner som sjukförsäkring för pensionärer när arbetsmarknaden blev lösare och vinsten minskade. Alla dessa faktorer, tillsammans med en ökning av antalet deltidsarbetare och sysselsättning i små, icke-fackliga tjänstebranscher som saknar medicinska fördelar, har varit primära determinanter i ökningen av antalet personer i arbetsför ålder i USA som är utan sjukförsäkring.

resurser

de mest synliga aspekterna av alla hälsovårdssystem är de anläggningar och personal som är involverade i leveransen av vården. Centraliserade system har försökt ge större jämlikhet i distributionen av anläggningar och vårdpersonal genom att fokusera på samhällets behov snarare än på leverantörers och patienters autonomi. I vissa centraliserade system kan den nationella regeringen bestämma hur många och vilka typer av läkare, sjuksköterskor och andra vårdpersonal som produceras; platsen för sjukhus och den teknik de kan köpa; och platsen för sjukhusbaserade och öppenvårdspersonal. Vård är starkt regionaliserad, med lättillgänglig primärvård för de vanligaste vårdproblemen, viss specialvård tillgänglig på regionala sjukhus och subspecialty och tertiär vård begränsad till några stora undervisningscentra.

i motsats till de flesta andra länder ger sjukvårdssystemet i USA liten central kontroll. Det har varit nästan fullständig autonomi för leverantörer, som börjar med ett system för hälso-och yrkesutbildning med ett stort antal privata skolor och liten eller ingen begränsning av specialval, övning eller sjukhusplats eller om tillgången på teknik. På grund av prestige och generösa betalningar för ny teknik ger nästan alla sjukhus ett komplett utbud av högteknologiska tjänster. Detta kompletterar en stark trend mot subspecialisering bland vårdpersonal. När det gäller läkare minskade andelen generalister kontra specialister från nästan 50 procent 1961 till nuvarande 28 procent; om OB/GYN och akutmedicinska läkare ingår i generalistkategorin är siffrorna 32 procent primärvårdsläkare och 68 procent specialister (Bureau of Health Professionals; rådet för forskarutbildning). Överflödet av specialister, särskilt de som är utbildade för att utföra högteknologiska förfaranden, tros förvärra överutnyttjandet av vissa hälsovårdstjänster. Omvänt anses minskningen av antalet generalister vara en bidragande faktor till den dåliga tillgången till hälso-och sjukvård som upplevs av personer på landsbygden och de med låga inkomster i stadsområden.

val för framtiden

alla länder fortsätter att söka efter bättre mekanismer för kostnadsbegränsning och kostnadseffektivitet, inklusive den svåra uppgiften att sätta gränser för hälso-och sjukvårdstekniken som ger små marginella fördelar för ett fåtal individer till en stor kostnad för gemenskapen.

spänningen kommer att växa mellan värdena för individuell autonomi (återspeglas i patienternas antagande att rätten till vård inkluderar alla insatser som är till nytta och leverantörernas antagande att de har rätt att sätta priser och välja var och vem de ska tjäna) och oro för samhällets bästa och andra samhällsbehov. Försök att uppnå jämlikhet i systemen för finansiering, betalning, kostnadskontroll och leverans måste ta hänsyn till ökad konkurrens om begränsade resurser och den upplevda överträdelsen av personlig frihet. Att balansera dessa konkurrerande påståenden kommer att vara särskilt svårt i USA med sina flera system och misstro mot regeringens engagemang i mänskliga tjänster.

en förnyelse av en känsla av gemenskap och en noggrann balansering av värden kommer att vara nödvändig för att uppnå en rimlig lösning. Även om framtiden är oklar, kommer Usa förmodligen att ompröva policyer för rationell fördelning mellan hälso-och sjukvård och andra sektorer av ekonomin, statlig reglering för att kräva universell och rättvis tillgång till definierade grundläggande försäkringar, mandat arbetsgivarbaserad försäkring med ett offentligt finansierat skyddsnät, betalning baserad på kapitation med viss anpassning för svårighetsgraden av sjukdom hos en viss grupp patienter och incitament (inklusive stipendier och förlåtelse av lån) för leverantörer som väljer att tillhandahålla primärvård i bristområden.

l. gregory pawlson

jacqueline J. glover (1995)

reviderad av varduhi petrosyan

gerard f. anderson

Se även: reklam; Sjukförsäkring; hälsopolitik i internationellt perspektiv; hälsopolitik i USA; sjukvårdsinstitutioner; sjukvårdsresurser, fördelning av; sjukhus, samtida etiska problem med

bibliografi

Anderson, Gerard; Reinhardt, Uwe; Hussey Peter och Petrosyan, varduhi. 2003. ”Det är priserna, dumma: varför USA är så annorlunda än andra länder.”Hälsofrågor 22 (3): 89-105.

Bayer, William H. och Fiscella, Kevin. 1999. ”Patienter och gemenskap tillsammans: ett Familjemedicins Samhällsorienterat Primärvårdsprojekt i en Urban privatpraxis.”Arkiv för familjemedicin 8: 546-549.

tomt, R. H. 1988. Ransonering Medicin. New York: Columbia University Press.

Rådet för forskarutbildning medicinsk utbildning.1994. Rekommendationer för att förbättra tillgången till hälso-och sjukvård genom Läkare Arbetskraftsreform, fjärde rapporten. Washington, DC: USA: s avdelning för hälsa och mänskliga tjänster.

Gerdtham, Ulf-G. och Jonsson, Bengt. 2000. ”Internationella jämförelser av hälsoutgifter.”I Handbok för hälsoekonomi, ed. A. J. Culyer och J. P. Newhouse. New York: Elsevier Science.

Kaiser kommissionen på Medicaid och oförsäkrade. 2002a. den oförsäkrade: en Primer: viktiga fakta om amerikaner utan försäkring. Washington, DC: Kaiser Family Foundation.

Kaiser kommissionen på Medicaid och oförsäkrade. 2002b. underförsäkrad i Amerika: är hälsotäckning tillräcklig? Washington, DC: Kaiser Family Foundation.

Levit, Katharine; Smith, Cynthia; Cowan, Cathy; et al. 2003. ”Trender i amerikanska Hälsovårdsutgifter, 2001.”Hälsofrågor 22 (1): 154-164.Montenegro-Torres, Fernando; Engelhardt, Timothy; Thamer, Mae; och Anderson, Gerard. 2001. ”Är Fortune 100-företag mottagliga för kroniskt sjuka arbetare?”Hälsofrågor 20 (4): 209-219.

Newhouse, Joseph. 1992. ”Sjukvård Kostar: Hur Mycket Välfärdsförlust?”Journal of Economic Perspectives 6 (3): 3-21.

organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD). 2002. OECD: s hälsouppgifter, 2002. Paris: Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling.

Reinhard, Priester. 1992. ”En Värderingsram för reformen av hälsosystemet.”Hälsofrågor 11 (1): 84-107.

Roemer, Milton Irwin. 1991. Nationella hälsosystem i världen. New York: Oxford University Press.

Shi, Leiyu. 1998. Leverera hälso-och sjukvård i Amerika: en systeminriktning. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers.

Internetresurser

Bureau of Health Professionals: National Center for Health Workforce Information och analys. 2003. Hälsa Arbetskraft Factbook. Hälsa resurser och tjänster Administration. Tillgänglig från <http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/factbook.htm>.

Centrum för Medicare och Medicaid tjänster. Byrån för Aktuarien, National Health Statistics Group. 2003. Tillgänglig från <http://cms.hhs.gov/statistics/nhe/definitions-sourcesmethods/>.

Hadley, Jack och Holahan, John. 2003. ”Hur mycket medicinsk vård använder oförsäkrade, och vem betalar för det?”Hälsofrågor-Webb Exklusiv. Tillgänglig från <http://www.healthaffairs.org/WebExclusives>.

Lee, Jason och Tollen, Laura. 2002. ”Hur Lågt Kan Du Gå? Effekterna av minskade fördelar och ökad kostnadsfördelning.”Hälsofrågor-Webb Exklusiv. Tillgänglig från <http://www.healthaffairs.org/WebExclusives>.

Mills, Robert J. 2002. Nuvarande Befolkningsrapport: Sjukförsäkring 2001. P60-220. Washington, DC: USA: s handelsdepartement, Ekonomi och statistik Administration, Census Bureau. Tillgänglig från <http://www.census.gov/prod/2002pubs/p60–220.pdf>.