fibrater
fibrater är en klass av läkemedel, härledda från fibrinsyra, innefattande fem läkemedel: klofibrat, gemfibrozil, bezafibrat, ciprofibrat och fenofibrat (tabell 23-6). Behandling med fibrat minskar LDL-kolesterol med 5% till 20%, ökar HDL-kolesterol med 10% till 15% och minskar triglycerider med 20% till 50%.168 denna profil gör dem attraktiva för behandling av blandad dyslipidemi. Det anses nu allmänt att fibrater fungerar som agonister av PPARa. Kliniska studier har visat en minskning av kardiovaskulär dödlighet och aterosklerotisk progression med användning av dessa medel.21 fibrater är effektiva för att sänka triglycerider och har en bevisad roll i hanteringen av svår hypertriglyceridemi för att minska risken för pankreatit. Fibrater är lämpliga i kombination med statiner och gallsyrabindare. Biverkningar av fibrat terapi inkluderar myopati, förhöjning i levertransaminaser, kolelithiasis och pankreatit. De kan också användas för att förhindra pankreatit vid svår hypertriglyceridemi. Övervakning av leverfunktionstester var 3: e månad under det första året av fibratbehandling och därefter årligen rekommenderas.
myopati och rabdomyolys kan förekomma vid användning av alla fibrater men särskilt med gemfibrozil.169 myopati ses vanligtvis hos patienter i kombinationsbehandling med statin men kan också ses med fibrat monoterapi med gemfibrozil eller fenofibrat. Gemfibrozil interagerar med statinglukuronidering, vilket inte ses med fenofibrat, vilket leder till förhöjda statinnivåer och en ökad risk för myopati. Fenofibrat stör inte statins metabolism, och risken för myopati kan således vara mindre när ett statin används i kombination med detta medel.170 171 patienter som behandlas med fibrat bör rådas att söka läkarvård om de upplever oförklarlig muskelsmärta, ömhet eller svaghet. Fibratbehandling ska avbrytas omedelbart hos alla patienter med förhöjd CPK. Fibrater kan ges med gallsyrabindare; de bör dock tas minst 2 timmar före eller mer än 6 timmar efter gallsyrabindaren.
Gemfibrozil är ett nonhalogenerat fibrat som kemiskt skiljer det från andra fibrater. Gemfibrozil ges vanligtvis i en dos av 900 mg till 1200 mg dagligen i två uppdelade doser med en maximal daglig dos på 1500 mg. Gemfibrozil har visat signifikant förbättring av kardiovaskulära resultat, men mekanismen för denna förbättring är inte klar. En stor primär preventionsstudie, Helsinki Heart Study, visade en minskning med 34% av kombinerad hjärtdöd och icke-fatal hjärtinfarkt med gemfibrozil hos patienter med hyperkolesterolemi med eller utan hypertriglyceridemi, med en större minskning hos dem med diabetes mellitus och svår dyslipidemi (68% respektive 71%).172 senaste långsiktiga data bekräftade hållbarheten hos denna fördel.173 en annan studie har visat fördelarna med gemfibrozil hos patienter med kranskärlssjukdom som har ett lågt HDL-kolesterol (40 mg/dl) och ett relativt normalt LDL-kolesterol (140 mg/dl), med en 22% minskning av den primära slutpunkten för hjärtdöd och icke-dödlig hjärtinfarkt.174 patienter med större ökningar av HDL-kolesterol visade mest nytta. Medan det uppmätta LDL-kolesterolet inte förändrades visade en efterföljande studie att gemfibrozil ökade LDL-partikelstorleken, vilket korrelerade med förbättrade kardiovaskulära resultat.33
fenofibrat är ett fibrat med dosering en gång dagligen. Dosen för det icke-mikroniserade preparatet är 200 till 400 mg dagligen. 67 mg av det mikroniserade preparatet motsvarar 100 mg av det icke-mikroniserade preparatet och ges vanligtvis i ett vanligt dosintervall på upp till 200 mg dagligen och en licensierad maximal dos på 267 mg dagligen för svår hypertriglyceridemi. Hos patienter med hyperkolesterolemi orsakar fenofibrat vanligtvis en minskning av LDL-kolesterol på 20% till 30% och en ökning av HDL-kolesterol på 10% till 30%. Hos patienter med hypertriglyceridemi minskar triglyceridnivåerna med 40% till 55%. Med tiden beskrivs regression av xanthomata hos patienter med svår hypertriglyceridemi. Hos patienter med hög risk för CHD med höga triglycerider och lågt HDL-kolesterol, särskilt de med diabetes mellitus eller egenskaper hos det metaboliska syndromet, minskar fenofibrat kardiovaskulär risk.175 i angiografiska studier på patienter med diabetes mellitus minskade fenofibrat angiografisk progression av kranskärlssjukdom.176 i en stor randomiserad, placebokontrollerad studie på patienter med typ 2-diabetes mellitus visade fenofibrat inte en signifikant minskning av det primära effektmåttet för icke-fatalt hjärtinfarkt och hjärtdöd, även om det visade en minskning av det sekundära effektmåttet för icke-fatalt hjärtinfarkt.177 fenofibrat har också en mild urikosurisk effekt, vilket kan vara till ytterligare fördel hos en femtedel av patienter med dyslipidemi som har förhöjningar av urat. Biotillgängligheten av fenofibrat förändras inte av gallsyrabindande colesevelam.178
bezafibrat tas i en standardberedning i en dos av 200 mg tre gånger dagligen eller i en modifierad frisättning av 400 mg en gång dagligen. Ciprofibrat har en profil som liknar den hos andra andra generationens fibrer och tas i en dos av 100 mg dagligen. Clofibrat, det prototypiska fibratet, har ett dosintervall på 1000 mg till 2000 mg dagligen i uppdelade doser.