en 49-årig man med en historia av alkoholmissbruk presenterar ED med klagomål om generaliserad buksmärta och kräkningar under de senaste 36 timmarna. Patienten är välkänd för avdelningen för alkoholrelaterade besök och fortsätter att dricka dagligen. Vid ankomsten är han takykardisk och tachypneisk, och fysiska undersökningsresultat inkluderar torra slemhinnor, minskad sakin turgor, epigastrisk ömhet och en tremor i båda händerna. Laboratoriestudier visar ett serumbikarbonat på 10 mEq/L, ett anjongap på 30, ett serumglukos på 95 mg/dL, en laktacidos med pH 7,2, hypofosfatemi och spårketonuri. Abdominal CT-skanning är normalt. Han förnekar en historia av diabetes mellitus, intag av giftiga alkoholer eller ny sjukdom.
denna patient kan potentiellt ha någon av många diagnoser, men hans presentation och laboratoriefynd är mest förenliga med alkoholisk ketoacidos (AKA). AKA kan vara en vanlig ED-diagnos och förekommer vanligtvis hos kroniska alkoholdrinkare som har ett abrupt upphörande i sitt alkoholintag i kombination med minskat glykemiskt intag och intravaskulär volymutarmning.1
i de flesta fall leder en utfällande händelse såsom pankreatit, gastrit eller aspirationspneumoni till en plötslig minskning av oralt intag. Cirka 24 till 72 timmar efter avslutad po-intag kan AKA utvecklas.2 dessa patienter har vanligtvis en låg eller frånvarande serumalkoholkoncentration och kan uppvisa varierande grad av alkoholabstinens. Ett tydligt sensorium är dock ett kännetecken för detta tillstånd. Närvaron av en förändring i medvetandet tyder starkt på att en annan process är närvarande.3
Även om den underliggande patofysiologin är komplex, hjälper en korrekt förståelse kraftigt vid diagnos och hantering av detta tillstånd.
det finns tre allmänna begrepp som driver AKA:
- alkoholintag, sammansatt med minskat kaloriintag och uttorkning, gynnar ett ketotiskt tillstånd.
ketoacidos orsakas av en kombination av faktorer, inklusive svältinducerad hypoinsulinemi, oxidation av alkohol till dess olika ketonmetaboliter, lipolys med fri fettsyra (FFA) frisättning och intravaskulär volymkontraktion. Det relativa svälttillståndet i AKA leder till överdriven glukagonsekretion och minskade perifera insulinkoncentrationer, vilket spelar en nyckelroll för att utveckla ketoacidos. Metabolism av fetter genom lipolys producerar beta-hydroxibutyrat (BHB) och acytyl-acetat (ACA). Dessa ketoner används för cellulär andning för att ge energi genom adenosintrifosfat (ATP) produktion, men lägg till anion gap acidos ses i AKA.
- under metabolismen av etanol genereras höga mängder NADH (den reducerade formen av nikotinamid-adenindinukleotid).4
NAD+ är ett koenzym som används för att bära elektroner i intracellulära redoxreaktioner. Minskningen av NAD+ och följdackumulering och obalans av NADH i metabolismen av etanol har flera viktiga konsekvenser. BHB-generationen dominerar över produktionen av ACA i detta höga NADH till NAD+ – förhållande. Detta onormala förhållande leder till en hämning av citronsyracykeln och leverglukoneogenesen, vilket delvis förklarar varför hyperglykemi är sällsynt hos dessa patienter.Nästan kontraintuitivt finns det ett misslyckande att regenerera normala nivåer av NAD+ och ACA i AKA. Reoxidiseringen av NADH till NAD+ verkar begränsas av en kombination av faktorer, inklusive hypofosfatemi och ett funktionellt block i mitokondrierna.2 den laktacidos som ses i AKA beror på ett onormalt redoxtillstånd. Pyruvat är ett substrat som används i många energiproducerande vägar, men vid alkoholisk ketoacidos flyttas den från sina normala metaboliska vägar till andra som ökar laktatproduktionen. Dessutom försämras regenereringen av pyruvat från mjölksyra.
- ett förhöjt adrenergt tillstånd och volymutarmning förvärrar ketos och hämmar glukoneogenes, vilket skapar ett tillstånd som gynnar skapandet och underhållet av en ketotisk miljö.
kroppen svarar på svält, uttorkning och hypoglykemi med frisättning av motreglerande hormoner. Dessa hormoner ökar sympatisk ton, minskar insulinfrisättningen och ökar ketonkoncentrationen genom frisättning av FFAs och minskad perifer ketonmetabolism. Alla dessa förändringar fortsätter det ketotiska tillståndet tills glukos återinförs i systemet. Betydande uttorkning på grund av kräkningar och minskat oralt intag leder till nedsatt renal ketonclearance, vilket ytterligare förvärrar situationen.2den differentiella diagnosen för AKA bör inkludera svältketos och diabetisk ketoacidos (DKA). Även om en grundlig historia kan bidra till att begränsa skillnaden, är en metabolisk panel nödvändig för att bekräfta diagnosen. Anjongap på 30 mEq / L eller mer kan ses i AKA, även om gapet kan döljas av en samtidig primär metabolisk alkalos på grund av kräkningar. Faktum är att det finns fallrapporter om patienter med AKA som har ett alkaliskt serums pH på grund av överdriven kräkningar.Anjongapet i svältketos är vanligtvis mycket lägre, med bikarbonatnivåer sällan under 18 mEq/L och serums pH typiskt över 7,30.2 i DKA kan däremot anjongapet vara ganska högt, med bikarbonatnivåer som ofta når enstaka siffror. Hyperglykemi med glykosuri, som vanligtvis ses vid diabetisk ketoacidos (DKA), är sällsynt med AKA.4 kronisk undernäring leder till låga glykogenreserver, och den ökade adrenerga tonen leder till hämning av leverglukoneogenes. Ketonuri, närvarande i alla tre av dessa tillstånd, kan förvirra svårighetsgraden av AKA.Ketonuri mäts med nitroprussidtestet, där en färgförändring indikerar den relativa koncentrationen av aceton och ACA i urinen. Närvaron av BHB, den mest framträdande ketonen som finns i AKA, återspeglas inte av nitroprussidtestet. Detta förklarar varför patienter med AKA kan visa ingen eller endast liten ketonuri vid första presentationen, med en paradoxal ökning när tillståndet vänds. När ACA: BHB-förhållandet normaliseras rensas både den detekterbara ACA och BHB i urinen.
differentialdiagnos
andra livshotande tillstånd som kan orsaka en signifikant anjongapacidos bör också övervägas vid differentialdiagnosen. De giftiga alkoholerna, särskilt metanol och etylenglykol, kan avsiktligt eller oavsiktligt intas i denna patientpopulation. Dessa intag kan orsaka betydande sjuklighet och dödlighet om de inte hanteras på lämpligt sätt.5 förändrad mental status är ett vanligt inslag i giftigt alkoholintag men ses vanligtvis inte i AKA.5
patienter har vanligtvis ett initialt osmolärt gap som övergår till ett ökat anjongap när den giftiga alkoholen metaboliseras. Förhöjd serum BHB-koncentration kan vara ganska förhöjd i AKA, men detta utesluter inte nödvändigtvis möjligheten till giftigt alkoholintag; inte heller utesluter frånvaron av ett osmolärt eller anjongap diagnosen. Medan patienter i AKA har en liten laktacidos, bör närvaron av en signifikant förhöjd laktatnivå leda till sökandet efter en underliggande sjukdom. Sällan kan en kombination av AKA och en av dessa andra händelser inträffa och presentera en diagnostisk gåta. Tankeväckande övervägande av timing, typ och mängd intag och associerade symtom, i kombination med observation och laboratoriestudier, måste användas för att göra denna differentiering om en tydlig och korrekt historia saknas.
behandling
återföring av ketos och kraftig rehydrering är centrala i hanteringen av AKA. Förutom isotonisk vätskeersättning behövs dextrosinnehållande intravenösa vätskor. Typiskt ger 5% dextros med halv normal saltlösning med en hastighet av 150 mL per timme tillräcklig glukos för att stimulera bukspottkörteln att utsöndra insulin, vilket gör att perifera vävnader kan metabolisera ketoner och hämma ffa-frisättning.2 Det gör det också möjligt för kroppen att regenerera NAD+, vilket hämmas av de metaboliska förändringar som orsakas av AKA. Intravenösa dextrosinnehållande vätskeinfusioner ska avbrytas när bikarbonatnivåerna har nått 18-20 mEq/L och patienten tolererar oralt intag. Detta inträffar vanligtvis 8 till 16 timmar efter påbörjad behandling.2 alkoholabstinens hos dessa patienter bör hanteras aggressivt med intravenösa bensodiazepiner. Tiamin, folat och andra elektrolyter, framför allt fosfat och kalium, kan behöva fyllas på hos dessa patienter.6 intressant är att majoriteten av sjukligheten som ses i AKA beror på den underliggande processen som orsakade att alkohol upphörde.
fall slutsats
patienten fick 4 liter normal saltlösning och startades på D5-1/2 NS före antagning. Han fick IV valium för alkoholabstinens, och tiamin, folat och fosfat fylldes. Han var på sjukhus i tre dagar för hantering av AKA och alkoholavbrott, sedan urladdat en gång tolererat oralt intag och i gott skick. Han sågs tre veckor senare på akutavdelningen för en liknande presentation.
Tabell 1. Characteristics of Common Ketoacidoses
| Diabetic Ketoacidosis | Alcoholic Ketoacidosis | Starvation Ketoacidosis | |
| Bicarbonate | Can reach single digits | Can reach single digits | > 18 |
| Glucose | Elevated | Low to mildly elevated | Low to normal |
| Measurable ketonuria | Present | Absent or present | Present |
Figure 1. Vägen för alkoholmetabolism
(ADH = alkoholdehydrogenas, ALDH = acetaldehyddehydrogenas).
- Palmer, Jerry P. alkoholisk ketoacidos: klinisk och laboratoriepresentation, patofysiologi och behandling. Kliniker inom endokrinologi och metabolism 12.2 (1983): 381-389.
- Duffens K, Marx JA. Alkoholhaltig ketoacidosisa recension.Journal of emergency medicine 5.5 (1987): 399-406.
- Wrenn KD, Slovis CM, Minion GE, et al. Syndromet av alkoholisk ketoacidos. American journal of medicine 91.2 (1991): 119-128.
- Marx Ja, Hockberger RS, väggar RM, et al., EDS. Rosens akutmedicin för akutmedicin: begrepp och klinisk praxis. Philadelphia, PA: Mosby / Elsevier; 2013. Kapitel 185 alkoholrelaterad sjukdom av John T. Finnell.
- Kraut JA, Kurtz I. sugotoxisk alkoholintag: kliniska egenskaper, diagnos och hantering. Klinisk tidskrift för American Society of Nephrology 3.1 (2008): 208-225.
- Miller PD, Heinig R, Waterhouse C. Behandling av alkoholisk acidos: rollen av dextros och fosfor. Arkiv för internmedicin 138.1 (1978): 67-72.