Förebyggande och hantering av postpartumblödning

diagnos och hantering

diagnosen postpartumblödning börjar med erkännande av överdriven blödning och metodisk undersökning för att bestämma orsaken (Figur 1). De” fyra Ts ” mnemoniska (ton, Trauma, vävnad och trombin) kan användas för att upptäcka specifika orsaker (Tabell 1).

/div>

ton

uterinatoni är den vanligaste orsaken till postpartumblödning.28 eftersom hemostas associerad med placentaseparation beror på myometriell sammandragning behandlas atoni initialt genom bimanuell livmoderkompression och massage, följt av läkemedel som främjar livmoderkontraktion.

livmodermassage

snabbt blodflöde efter leverans av placentan bör varna läkaren för att utföra en bimanuell undersökning av livmodern. Om livmodern är mjuk utförs massage genom att placera en hand i slidan och trycka mot livmoderns kropp medan den andra handen komprimerar fundus ovanifrån genom bukväggen (Figur 2).29 den bakre aspekten av livmodern masseras med bukhanden och den främre aspekten med den vaginala handen.

Uterotoniska medel

Uterotoniska medel inkluderar oxytocin, ergotalkaloider och prostaglandiner. Oxytocin stimulerar det övre segmentet av myometrium att kontrahera rytmiskt, vilket begränsar spiralartärer och minskar blodflödet genom livmodern.30 Oxytocin är en effektiv förstahandsbehandling för postpartum hemorrhage31; 10 internationella enheter (IE) ska injiceras intramuskulärt, eller 20 IE i 1 liter saltlösning kan infunderas med en hastighet av 250 mL per timme. Så mycket som 500 mL kan infunderas under 10 minuter utan komplikationer.10

Metylergonovin (Metergin) och ergometrin (Ej tillgängligt i USA) är ergotalkaloider som orsakar generaliserad glatt muskelkontraktion där de övre och nedre segmenten av livmodern kontraherar tetaniskt.32 en typisk dos metylergonovin, 0,2 mg administrerad intramuskulärt, kan upprepas efter behov med intervall om två till fyra timmar. Eftersom ergotalkaloid-medel höjer blodtrycket är de kontraindicerade hos kvinnor med preklampsi eller högt blodtryck.33 andra biverkningar inkluderar illamående och kräkningar.33

prostaglandiner förbättrar livmoderkontraktiliteten och orsakar vasokonstriktion.34 Det vanligaste prostaglandin som används är 15-metylprostaglandin F2a eller karboprost (Hemabat). Carboprost kan administreras intramyometriskt eller intramuskulärt i en dos av 0,25 mg; denna dos kan upprepas var 15: e minut för en total dos av 2 mg. Carboprost har visat sig kontrollera blödning hos upp till 87 procent av patienterna.35 i fall där det inte är effektivt är chorioamnionit eller andra riskfaktorer för blödning ofta närvarande.35 överkänslighet är den enda absoluta kontraindikationen, men carboprost ska användas med försiktighet hos patienter med astma eller högt blodtryck. Biverkningar inkluderar illamående, kräkningar, diarre, högt blodtryck, huvudvärk, rodnad och pyrexi.34

Misoprostol är ett annat prostaglandin som ökar livmodertonen och minskar postpartumblödningen.36 Misoprostol är effektivt vid behandling av postpartumblödning, men biverkningar kan begränsa användningen.28,37 det kan administreras sublingualt, oralt, vaginalt och rektalt. Doserna sträcker sig från 200 till 1000 mcg; den dos som rekommenderas av FIGO är 1 000 mcg administrerat rektalt.28,37,38 högre toppnivåer och större doser är förknippade med fler biverkningar, inklusive skakningar, pyrexi och diarre.28,39 även om misoprostol används i stor utsträckning vid behandling av postpartumblödning, är det inte godkänt av US Food and Drug Administration för denna indikation.

TRAUMA

lacerationer och hematom som härrör från födelsestrauma kan orsaka signifikant blodförlust som kan minskas genom hemostas och snabb reparation. Suturer ska placeras om direkt tryck inte stoppar blödningen. Episiotomi ökar blodförlusten och risken för anal sphincter tårar,11,12,40 och denna procedur bör undvikas om inte brådskande leverans är nödvändig och perineum anses vara en begränsande faktor.14

hematom kan förekomma som smärta eller som en förändring av vitala tecken som är oproportionerliga mot mängden blodförlust. Små hematom kan hanteras med noggrann observation.41 patienter med ihållande tecken på volymförlust trots vätskeersättning, liksom de med stora eller förstorande hematom, kräver snitt och evakuering av blodproppen.41 det berörda området bör bevattnas och de blödande kärlen ligeras. Hos patienter med diffus oozing kommer en skiktad stängning att bidra till att säkra hemostas och eliminera dött utrymme.

uterin Inversion

uterin inversion är sällsynt, förekommer i 0,05 procent av leveranserna.10 aktiv hantering av den tredje fasen av arbetet kan minska förekomsten av livmoderinversion.42 Fundal implantation av moderkakan kan leda till inversion; rollerna av fundaltryck och otillbörlig sladddragning är osäkra.10 den inverterade livmodern framträder vanligtvis som en blågrå massa som sticker ut från slidan. Vasovagala effekter som producerar vitala teckenförändringar som är oproportionerliga mot mängden blödning kan vara en ytterligare ledtråd. Placentan är ofta fortfarande fäst, och den bör lämnas på plats tills efter reduktion.42 varje försök bör göras för att snabbt ersätta livmodern. Johnsons reduktionsmetod börjar med att ta tag i den utskjutande fundus figur 3a29) med handflatan och fingrarna riktade mot den bakre fornixen (figur 3b29). Livmodern återgår till position genom att lyfta upp den genom bäckenet och in i buken (figur 3C29).43 när livmodern har återgått bör uterotoniska medel ges för att främja livmodertonen och för att förhindra återfall. Om initiala försök att ersätta livmodern misslyckas eller en cervikal sammandragningsring utvecklas, kan administrering av magnesiumsulfat, terbutalin (Bretin), nitroglycerin eller generell anestesi tillåta tillräcklig livmoderavslappning för manipulation. Om dessa metoder misslyckas måste livmodern bytas ut kirurgiskt.42

Uterinbrott

även om det är sällsynt i en oskadad livmoder uppträder kliniskt signifikant livmoderbrott hos 0,6 till 0,7 procent av vaginala födelser efter kejsarsnitt hos kvinnor med lågt tvärgående eller okänt livmoderärr.44-46 risken ökar signifikant med tidigare klassiska snitt eller livmoderoperationer, och i mindre utsträckning med kortare mellanrum mellan graviditeter eller en historia av flera kejsarsnitt, särskilt hos kvinnor utan tidigare vaginala leveranser.44-48 jämfört med spontant arbete ökar induktion eller förstärkning graden av livmoderbrott, mer om prostaglandiner och oxytocin används sekventiellt. Förekomsten av bristning är dock fortfarande låg (dvs 1 till 2,4 procent).46,48 Misoprostol ska inte användas för livmoderhalsmognad eller induktion vid försök till vaginal födelse efter tidigare kejsarsnitt.48

före leverans är det primära tecknet på livmoderbrott fetalt bradykardi.45 takykardi eller sena retardationer kan också leda till ett livmoderbrott, liksom vaginal blödning, ömhet i buken, maternal takykardi, cirkulationskollaps eller ökad bukomkrets.47 symptomatisk livmoderbrott kräver kirurgisk reparation av defekten eller hysterektomi. När det upptäcks i postpartumperioden kan en liten asymptomatisk lägre livmodersegmentdefekt eller blodlös dehiscens följas förväntat.47

vävnad

klassiska tecken på placentaseparation inkluderar ett litet blodflöde med förlängning av navelsträngen och en liten ökning av livmodern i bäckenet. Placental leverans kan uppnås genom användning av Brandt-Andrews manöver, vilket innebär att man applicerar fast dragkraft på navelsträngen med ena handen medan den andra applicerar suprapubiskt mottryck (figur 429).49 medeltiden från leverans till placentautvisning är åtta till nio minuter.4 längre intervaller är förknippade med en ökad risk för postpartumblödning, med priser som fördubblas efter 10 minuter.4 kvarhållen placenta (dvs fel på moderkakan att leverera inom 30 minuter efter födseln) förekommer i mindre än 3 procent av vaginala leveranser.50 ett hanteringsalternativ är att injicera navelvenen med 20 mL av en lösning av 0,9 procent saltlösning och 20 enheter oxytocin. Detta minskar avsevärt behovet av manuell avlägsnande av moderkakan jämfört med att injicera saltlösning ensam.51 alternativt kan läkare gå direkt till manuellt avlägsnande av moderkakan med lämplig analgesi. Om vävnadsplanet mellan livmoderväggen och moderkakan inte kan utvecklas genom trubbig dissektion med kanten på den handskade handen, bör invasiv placenta övervägas.

invasiv placenta kan vara livshotande.50 förekomsten har ökat från 0,003 procent till 0,04 procent av leveranserna sedan 1950-talet; Denna ökning är sannolikt ett resultat av ökningen av kejsarsnittet.49 klassificering baseras på invasionsdjupet och kan lätt komma ihåg genom alliteration: placenta accreta fäster vid myometrium, placenta increta invaderar myometrium och placenta percreta tränger in i myometrium till eller bortom serosa.10 riskfaktorer inkluderar avancerad moderålder, hög paritet, tidigare invasiv placenta eller kejsarsnitt och placenta previa (särskilt i kombination med tidigare kejsarsnitt, vilket ökar till 67 procent med fyra eller fler).49 den vanligaste behandlingen för invasiv placenta är hysterektomi.49 konservativ hantering (dvs. att lämna moderkakan på plats eller ge oral metotrexat varje vecka52 tills nivåerna av humant koriongonadotropin i humant koriongonadotropin är 0) är ibland framgångsrik.53 kvinnor som behandlas för en kvarhållen placenta måste observeras för sena följder, inklusive infektion och sen postpartumblödning.52,53

trombin

koagulationsstörningar, en sällsynt orsak till blödning efter partum, är osannolikt att svara på de åtgärder som beskrivs ovan.10 de flesta koagulopatier identifieras före leverans, vilket möjliggör förhandsplanering för att förhindra blödning efter förlossningen. Dessa störningar inkluderar idiopatisk trombocytopen purpura, trombotisk trombocytopen purpura, von Willebrands sjukdom och hemofili. Patienter kan också utveckla HELLP (hemolys, förhöjda leverenzymnivåer och låga blodplättnivåer) syndrom eller spridd intravaskulär koagulering. Riskfaktorer för disseminerad intravaskulär koagulering inkluderar svår preeklampsi, fostervattenemboli, sepsis, placentaavbrott och långvarig retention av fosterdöd.54,55 Abruption är förknippad med kokainanvändning och hypertensiva störningar.54 överdriven blödning kan tömma koagulationsfaktorer och leda till konsumtiv koagulering, vilket främjar ytterligare blödning. Koagulationsdefekter bör misstänkas hos patienter som inte har svarat på de vanliga åtgärderna för att behandla blödning efter förlossningen och hos dem som inte bildar blodproppar eller sipprar från punkteringsställen.

utvärderingen bör omfatta trombocytantal och mätning av protrombintid, partiell tromboplastintid, fibrinogennivå och fibrindelade produkter (dvs. d-dimer). Ledningen består av att behandla den underliggande sjukdomsprocessen, stödja intravaskulär volym, seriellt utvärdera koagulationsstatus och ersätta lämpliga blodkomponenter. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56