en ung man förs in i en akutavdelning efter att en elektrisk gräsmatta har skurit igenom sin arbetsstövel och in i dorsum på hans högra fot. Han har en tydligt förorenad 5 cm x 1 cm laceration på sidosidan och en underliggande sena exponeras. Känslan minskar runt såret och han kan inte aktivt förlänga sin 5: e tå förbi en neutral position. Hur skulle du diagnostisera och reparera hans extensor senskada?
krav på att bära skyddsskor på arbetsplatsen har minskat förekomsten av arbetsskada. De flesta arbetsspecifika skor lämnar dock fotens dorsum sårbar för trubbiga, penetrerande och skärande skador.1,2 en missad sluten skada med senskador kan leda till permanent funktionshinder och deformitet.1,3,4 det är därför det är viktigt att ED-leverantörer överväger risken för skador på senan, även i avsaknad av djup laceration eller synlig skada på skodon.
anatomi
det finns 2 uppsättningar ytliga senor på fotens dorsum. Senorna i extensor digitorum longus (EDL) och extensor hallucins longus (EHL) muskler är mest ytliga. Djupt för dessa är senorna i extensor digitorum brevis (EDB) och extensor hallucis brevis (EHB) (Figur 1). Ursprung, insättning och funktioner för var och en granskas i tabell 1.5
Figur 1. Extensor senor i dorsalfoten. EDL och EHL ses i blått. EDB och EHB ses i grönt. (Photo by James Powell)
| Muscle | Origin | Insertion of Tendon | Function |
| Tibialis Anterior | Lateral tibia and adjacent interosseous membrane | Medial cuneiform and base of the first metatarsal | Dorsiflexion and inversion of the foot |
| Extensor digitorum longus (EDL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Digital expansions insert onto the dorsal bases of the middle and distal phalanges of toes 2 – 5 | Extension of toes 2 – 5 and dorsiflexion of the foot |
| Extensor hallucis longus (EHL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Dorsal base of distal phalanx of great toe | Extension of great toe and dorsiflexion of the foot |
| Extensor digitorum brevis (EDB) and Extensor hallucis brevis (EHB) | Superolateral calcaneus | Lateral sides of the tendons of EDL for toes 2 – 4 and base of proximal phalanx of great toe |
Extend digit at metatarsophalangeal joint |
Table 1. Sammanfattning av ursprunget, införandet och funktionen hos musklerna i dorsalfoten
viktiga punkter från den fysiska undersökningen
eftersom det är lätt att bli distraherad av en djup och blodig laceration, har ett systematiskt tillvägagångssätt för att utvärdera fotens motorfunktion. Var noga med att testa:
- Förlängning och flexion av varje siffra
- förmågan att Hyper-förlänga en siffra vid metatarsophalangeal joint
- Dorsiflexion av fotleden
jämför dessa fynd med den opåverkade foten. Oförmågan att dorsiflex fotleden kan representera en droppfotsdeformitet. Kom ihåg att tårna inte är lika skickliga som fingrarna, och så kan brist på hyperextension vara normalt.
2 saker att palpera
inspektera och palpera alla senor i foten. Senor bör vara palpabla – en icke-palpabel sena kan representera en transektion! I det här fallet leta efter en smärtfri massa proximal till skadan.3 var noga med att palpera distala pulser. Om du inte kan palpera en puls är ditt nästa steg att utvärdera med en Doppler.
hantera en Extensor senan Laceration av foten
att få ett blodlöst fält hjälper till med att identifiera en senan laceration och eventuell neurovaskulär skada. Om hemostas inte kan uppnås genom användning av lidokain plus epinefrin och initialt direkt tryck ensamt, kan en tourniquet-baserad metod tas:
- applicera gjuten stoppning runt fotleden.
- Linda löst en pneumatisk tourniquet (t.ex. sphygmomanometer) över den gjutna stoppningen.
- höj lemmen i minst 1 minut för att hjälpa till med venös dränering.
- blåsa upp manschetten tills trycket når> 260 mmHg. Att klämma fast manschettrören med en hemostat kan hjälpa till att förhindra tryckläckage.
- Vik manschetten med lim eller vaddering för att förhindra att manschetten lossnar.
Tourniquet tryck tolereras vanligtvis i cirka 20 minuter. Sedering kan användas för att säkerställa komfort om mer tid behövs.6 Den maximala längden på tourniquettiden före en ökning av risken för komplikationer är cirka 1 till 4 timmar. Övergående nervpalsier är förknippade med tryck på tourniquet-platsen, snarare än användningstiden.7,8 för att förbättra exponeringen kan du överväga att förlänga snitten vid skadans gräns, vinkelrätt mot sårets längdaxel. Detta förvandlar lacerationslinjen till en’ Z ’ – form, och sedan kan kanterna sutureras öppna. (Figur 2).
Figur 2. Förlängning av en laceration med 2 snitt gjorda vinkelrätt mot sårets längdaxel och hålls på plats med suturer eller hudkrokar.
LacerationRepair.com ger en utmärkt video av ovanstående teknik:
noggrann inspektion av såret
inspektion inkluderar utvärdering för:
- senskada (när du flyttar siffrorna till flexion och förlängning)1
- främmande kroppar
- någon omgivande nerv-eller kärlskada
en vanlig röntgenbild kan vara till hjälp för att identifiera eventuella fragment av glas i såret. Känsligheten för radiopaque främmande kroppar är nästan 98%.1 Det är viktigt att identifiera närliggande nerver innan du reparerar en lacererad sena. Oavsiktligt trauma eller transektion av en nerv kan leda till distal sensorisk förlust och potentiellt ett smärtsamt neurom.
Extensor senreparation
Extensor tendon lacerations kräver ofta suturreparation (Tabell 2).
tabell 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration
| Percent Tendon Laceration | Recommendation |
| 100% (complete transection) |
Suture repair of tendon |
| ≥ 50% of tendon’s cross-sectional area |
Suture repair of tendon |
| < 50% av senans tvärsnittsarea |
Suturreparation av senan vs konservativ hantering* |
*tänk på patientfaktorer: t.ex. uppföljning, efterlevnad, funktionella mål.
om en reparation utförs kan ett tillvägagångssätt som liknar det som används för att reparera en extensorsen på handen (zon VI) tillämpas framgångsrikt.4,6 en idealisk reparation skulle använda en flätad, icke-absorberbar sutur (3-0 eller 4-0), med hjälp av en teknik som begraver knuten, såsom Ett Åtta mönster. En tidigare ALiEM post granskade hur man reparerar extensor senskador på handen och det finns viss överlappning i teknik.
Sårytreparation
oavsett om extensorsenen repareras ska sårytan repareras. För patienter som hänvisas till en ortopedist eller fotvårdsspecialist för försenad primär senreparation, approximera endast sårets epidermala lager. För patienter vars senor repareras i ED, var medveten om att det finns en fin mantel av paratenon runt senan. Detta kan behandlas som en del av den omgivande bindväven när det gäller en skiktad stängning.9 eftersom fotens extensor senor saknar en synovial mantel, kommer djupa suturer som stänger bindväven över senan, följt av ytlig hudstängning, att vara tillräckliga för att förhindra vidhäftningar.6 goda resultat har visats vid reparation av var och en av fotens extensor senor.4
Splinting
alla patienter med misstänkt eller bekräftad extensorsena lacerations ska splintas i en kort ben bakre splint i 90 grader (tår i neutralt läge) i 3-4 veckor för att förhindra ytterligare skador.3,6 vissa läkare föredrar dock splinting med tårna i liten förlängning så att det finns mindre teoretisk stress på extensorsenen.4 andra rekommenderar kontinuerlig dynamisk splintning, eller en kombination av statisk splintning följt av dynamisk splintning i 6 till 8 veckor, vilket erbjuder tidigare rörelseomfång och viktbärande samtidigt som belastningen på den drabbade senan begränsas.10
Disposition
reparerad senskada eller icke reparerad partiell (<50%) senskada: patienten ska inte väga på det splintade benet och följa upp med en ortopedisk kirurg eller fotvårdsspecialist, beroende på sjukhusets resurser.6 vanligtvis kommer detta att vara i 3-7 dagar.
misstänkt senskada men kan inte hitta den: Patienten ska inte väga på det splintade benet och brådskande följa upp med en ortopedisk kirurg eller fotvårdsspecialist på 1-3 dagar.6 i de flesta fall kommer senreparation försenad upp till 10 dagar att resultera i liknande resultat som primär stängning vid första utvärderingen.
tillbaka till fallet
efter bevattning och exponering upptäcktes en partiell 10% extensor tendon laceration på sidosidan av EDL-senan på den 5: e siffran, proximal till dess insättning (Figur 3). Eftersom patienten medgav att han inte skulle följa en plan för icke-viktbärande, kände vi att den extra styrkan hos en sutur kan bidra till att förhindra ytterligare transektion. Senan reparerades med en 3-0 flätad icke-absorberbar figur-of-8 sutur. Bindvävnaden stängdes runt senan med 4-0 absorberbara djupa suturer och epidermis stängdes med 4-0 icke absorberbara horisontella madrassuturer (Figur 4). Patienten fick kryckor och bad om att vara icke-viktbärande så mycket som möjligt tills uppföljning på 7-10 dagar för suturavlägsnande och omprövning.
Figur 3. Patientens högra dorsolaterala fot, som visar den exponerade EDL-senan på den 5: e siffran och en partiell (10%) skada vid spetsen av tången (foto av James Powell – används med patientens tillstånd)
Figur 4. Patientens högra dorsolaterala fot som visar det stängda såret. Lägg märke till Z-formen på grund av förlängning av apices för exponering. (Foto av James Powell-används med patienttillstånd)
ta hem poäng
- Extensor senskador på dorsalfoten är vanliga vid inställning av dorsalfot penetrerande trauma.
- många extensor senskador, inklusive extensor digitorum longus och extensor digitorum brevis, kan effektivt repareras i akutavdelningen.
- Extensor tendon lacerations större än 50% av dess tvärsnittsarea bör repareras.
- primär stängning av extensor senan lacerations kan inträffa inom 72 timmar. Därför, om korrekt bedömning inte kan utföras, rengör och stäng såret och ordna uppföljning inom 72 timmar för försenad primärreparation.
- suturstorleken och tekniken är identiska med att reparera en zon VI-skada på extensorsenorna på handen. Använd en 3-0 icke-absorberbar flätad sutur, med en figur av åtta teknik.
- patienten ska vara icke-viktbärande på den drabbade foten. Foten ska splintas i en bakre benskena med ett neutralt till utsträckt läge på tårna.
- Bio
- Senaste inlägg
James Powell, MD
University of British Columbia
@Jamespowellmd
Senaste inlägg av James Powell, MD (se alla)
- Extensor Tendon Lacerations till foten – September 11, 2017
- bio
- Senaste inlägg
Kaiser Permanente sjukhus, San Francisco, CA
grundare och författare, lacerationrepair.com
@bwlin720
senaste inlägg av Brian Lin, md (se alla)
- extensor tendon lacerations till foten-September 11, 2017
- Trick av handeln: dermal avulsion skador 2.0-November 5, 2015
- Trick av handeln: V-till-Y flap laceration reparation för spänningssår-augusti 16, 2014