etiologin, utvärderingen och hanteringen av plantarfibromatos

introduktion

Plantarfibromatos (PF), eller Ledderhose sjukdom som den är eponymously känd, är en sällsynt patologi av plantaraponeuros som kännetecknas av oordnad fibrös vävnadsproliferation och efterföljande bildning av knölar.1 jämfört med Dupuytrens sjukdom, den övre extremitetsanalogen av PF, har relativt lite publicerats sedan den tyska läkaren Georg Ledderhose först beskrev sina första observationer av 50 fall 1897.2 nyare litteratur har emellertid klargjort en ram för klinisk diagnos och optimal behandling av detta tillstånd. Denna översyn, baserad på tillgängliga studier ägnas åt PF från US National Library of Medicine och National Institutes of Health database (PubMed.gov), beskriver relevant anatomi, diagnostisk upparbetning och tillvägagångssätt för behandling av den ovanliga och utmanande sjukdomen.

anatomi och biomekanik i plantar fascia

plantar fascia är en bred fibrös aponeuros som härstammar från de mediala och främre aspekterna av calcaneus, delas in i fem digitala glider vid metatarsophalangeal lederna och sätter distalt in i periosteum vid basen av de proximala falangerna (Figur 1).3,4 den består av tre separata band av tät bindväv: central, medial och lateral.5 PF är oftast närvarande på mediala och centrala band.6

Figur 1 Anatomi av plantar fascia. anteckningar: anpassad från Gramatikoff.42

plantarfasciens primära funktion är att bibehålla den längsgående plantarbågen.7 Detta uppnås delvis på grund av plantar fascia stora draghållfasthet, särskilt med viktbärande. När en individ dorsiflexes hans eller hennes tår, plantar fascia stramar, avståndet mellan calcaneus och metatarsals minskas, och den mediala längsgående bågen är förhöjd. Denna dynamiska mekanism har beskrivits som ankarspelsmekanismen, vilket återspeglar dess likhet med att dra åt en kabel på ett effektivt och förutsägbart sätt. Denna serie av händelser är avgörande för underhåll av gångcykeln, där även mindre bågkollaps kan orsaka stor ineffektivitet i ambulation.3

epidemiologi

prevalensen och etiologin för PF förstås för närvarande inte.8,9 även om antalet drabbade inte har utvärderats exakt, fortsätter sjukdomen att visas på National Institute of Health lista över sällsynta sjukdomar som påverkar <200 000 personer.10 dessutom har flera studier föreslagit att för de drabbade påverkar detta tillstånd livskvaliteten negativt och orsakar stor funktionsnedsättning.8

PF påverkar främst de i medelåldern, även om flera fall har beskrivits hos barn <16 år och till och med så unga som 9 månader.11 män drabbas oftare än kvinnor.12,13 Bilateral sjukdom är närvarande ~25% av tiden.9 Det förekommer ofta samtidigt med hyperproliferativ fibromatos av andra bilagor, såsom Dupuytrens sjukdom i händerna, Peyronies sjukdom i penis eller keloidbildning mer generellt. Andra associerade tillstånd inkluderar frusen axel, alkoholberoende, diabetes, epilepsi, rökning, upprepad trauma och långvarig fenobarbital användning.9,14 en ny genomomfattande associeringsstudie har föreslagit en möjlig genetisk predisposition till plantar fasciala störningar, inklusive PF.15

klinisk presentation

den karakteristiska nodulen I PF är ungefär 0,5–3,0 cm i diameter, långsamt växande och belägen i medial eller central plantaraponeuros.16,17 dessa knölar påverkar vanligtvis inte glatt muskelvävnad eller hud, och resulterar därför vanligtvis inte i de sammandragningar som vanligtvis ses i palmar fascia med Dupuytrens sjukdom.16 emellertid har kontraktur av tårna, inklusive stortån, rapporterats i vissa fall med allvarlig spridning och infiltration av nodulen.12,18 i allmänhet varierar symtomen från lokalt tryck och distans, till smärtfria knölar, till ömma, erytematösa lesioner som kan påverka patientens förmåga att bära vikt.16,19 det primära symptom som de flesta patienter upplever är en långsamt växande klump längs den mediala longitudinella bågen. Medan massan initialt är smärtfri blir den smärtsam när den förstoras. Restriktiva skor, direkt tryck på massan, gå barfota och stå under långa perioder kan förvärra ens obehag. Flera fibromas kan utvecklas över tid och kan bidra till en förvärring av symtomen.16,19

fysisk undersökning är av största vikt vid diagnosen plantar fascia fibromatos. Utövaren måste utföra en visuell bedömning av foten, som kan identifiera svullnad, hudnedbrytning, blåmärken eller deformitet. Beniga framträdanden måste palperas tillsammans med tendinösa insatser längs hälen och mittfoten. Närvaron av en Akillessena eller gastrocnemius-kontraktur måste också noteras, eftersom det kan bidra till ens symtom. Ankel-och bakfotsrörelse måste också dokumenteras, liksom patientens gång. Differentialdiagnosen måste inkludera calcaneal stressfraktur, tarsaltunnelsyndrom och plantar fasciit.

även om närvaron av en enda (eller flera) väldefinierade knölar längs plantar fascia är patognomonisk för fibromatos, kan annan patologi vara närvarande samtidigt. Squeeze-testet kan identifiera en calcaneal stressfraktur och utförs med undersökaren som utför medial och lateral hälkompression längs den bakre tuberositeten hos calcaneus. Svullnad och värme kan också vara närvarande. Tarsaltunnel identifieras genom närvaron av smärta och domningar som strålar ut till plantarhälen med slagverk av tibialnerven i tarsaltunneln. Plantar fasciit presenterar ömhet över den mediala aspekten av den calcaneala tuberositeten.

sjukdomens naturhistoria har beskrivits som tre distinkta faser.1 initialt finns det en proliferativ fas som kännetecknas av ökad fibroblastisk aktivitet och cellulär proliferation. En aktiv fas följer, i vilken nodulbildning uppstår. Slutligen finns det en återstående fas markerad av kollagenmognad, ärrbildning och vävnadskontrakt.

även om diagnos av PF är baserad på historia och fysisk undersökning, är avbildning användbar vid bekräftelse och i vissa fall kan en biopsi indikeras för att utesluta maligniteter.19

Imaging

PF är lätt att skilja på avbildning från andra skador som påverkar plantar fascia. Ultraljud och MR är båda acceptabla avbildningsmetoder för att hjälpa till vid diagnos av plantarfibromas. På en MR framträder plantarfibromas som fokala, ovalformade områden av desorganisation inbäddade i plantar fascia; emellertid känns också större, mer lobulerade lesioner kontinuerliga med plantar fascia igen. Ofta är dessa lobulerade lesioner av låg signalintensitet på grund av deras fibrösa natur även om signalisointense med muskeln också kan observeras (Figur 2).20 Det finns variabel förbättring med gadoliniumadministration.21

Figure 2 Sagittal T2 MRI demonstrating a plantar fascia fibroma. Note: The fibroma has low-to-intermediate signal relative to muscle. (Reproduced with permission; Case courtesy of Radswiki, Radiopaedia.org, rID: 11776).43

på ultraljud involverar karakteristisk presentation av PF flera lesioner inbäddade på plantar fascia, med skarp juxtaposition mellan det mindre reflekterande fibroma och den mycket ljusare plantar fascia som omger den (Figur 3).20 Doppler-ultraljud visar sällan vaskulärt flöde inuti lesionen.22 till skillnad från Mr tillåter ultraljud läkaren att bättre skilja små lesioner från plantar fascia, eftersom kontrasten är mer uttalad mellan de två strukturerna.20 Det gör det också möjligt för läkaren att undersöka båda fötterna samtidigt på ett tids-och kostnadseffektivt sätt utan att minska upplösningen i planet.22

Figur 3 Plantar fibroma sett på ultraljud. Obs: Reproducerad med tillstånd; fall med tillstånd av Dr Chris O ’ Donnell, Radiopaedia.org, rID: 30471.44 förkortning: RT, höger.

de senaste framstegen inom rumslig och kontrastupplösning i muskuloskeletala ultraljud har gjort det möjligt för läkare att bättre karakterisera plantarfibromas. Cohen et al beskrev ett nytt morfologiskt utseende av plantarfibromas för vilka de myntade termen” Kamtecken”; detta var synligt i 51% av de studerade fallen. 23 detta tecken definieras som alternerande linjära band av hypoechogenicitet och isoechogenicitet i förhållande till plantar fascia, liknande växlingarna mellan tänderna på en kam. Detta tecken visar sannolikt de hyperechoic, fibrösa regionerna i fibroma på en bakgrund av hypoechogenic cellulär matris.23

icke-operativ hantering

flera icke-kirurgiska alternativ finns för symptomatisk hantering av PF, med varierande grader av vetenskapliga bevis för att stödja deras användning. Många av dessa metoder har använts med olika grader av framgång för andra hyperproliferativa fibrösa vävnadsstörningar. Med tanke på den låga sjukligheten i samband med många av dessa åtgärder är det klokt för läkaren och patienten att använda konservativa åtgärder innan man rekommenderar operation.

steroidinjektioner

steroidinjektioner är vanliga som en första behandlingsstrategi vid hanteringen av PF. Målet med behandlingen är att krympa storleken på knölarna eller fibromorna, vilket minskar den associerade smärtan som upplevs med ambulation. Steroidinjektioner fungerar genom att minska uttrycket av VCAM1 och förändra produktionen av proinflammatoriska cytokiner TGF-Kubi och bFGF.9 dessa biokemiska förändringar minskar inflammation, kontrakturhastigheter och tillväxthastigheter, vilket resulterar i mindre, mindre smärtsamma knölar. Tidigare studier har visat att dessa resultat kan vara korta, eftersom återfall av nodulen till sin ursprungliga storlek har observerats inom de första 3 åren efter behandlingen.9,19,24 av denna anledning väljer många patienter att ha flera injektionsrundor för fortsatt symtomatisk hantering. Nuvarande rekommendationer för intralesionala steroidinjektioner kräver totalt 3-5 injektioner administrerade ungefär 4-6 veckors mellanrum i en koncentration av 15-30 mg per nodul.9 exakt dosering för optimala resultat har ännu inte fastställts. Patienter bör informeras om att användningen av flera injektioner har förknippats med en ökad risk för fascial-eller senbrott.25

intressant är patofysiologin för hyperkeratotiska ärr och fibromabildning ganska lika eftersom båda påverkas starkt av uttrycket av TGF-Kubi och bFGF. Således har vissa behandlingar för hyperkeratotiska ärr använts på fibromas. En ny studie visade att användning av steroidinjektioner tillsammans med verapamil på hypertrofiska ärr var effektivare för att minska ärrets storlek än någon av behandlingen ensam.26 denna synergistiska effekt visar överlappningen i hanteringen mellan olika hyperproliferativa, fibrösa vävnadsstörningar. Verapamil som en oberoende behandlingsmetod kommer därefter att diskuteras.

Verapamil

Verapamil är en kalciumkanalblockerare som vanligtvis används för blodtryckshantering, men det spelar också en viktig roll i metabolismen av den extracellulära matrisen. Det hämmar kollagenproduktionen och ökar kollagenasaktiviteten, vilket i sin tur minskar kontraktilfunktionen hos fibroblaster och myofibroblaster. Verapamil har också visat sig uppvisa antiinflammatoriska egenskaper genom att ändra frisättningen av proinflammatoriska cytokiner interleukin (IL)-6 och IL-8.9

anekdotiskt har verapamil använts som en förstahandsbehandling vid konservativ hantering av PF; det finns dock lite publicerade data som bedömer dess effektivitet.9 En studie har visat att 15% transdermal verapamil-kräm och intralesional verapamil kan minska plackstorleken hos Peyronie med upp till 55% -85%, med den enda negativa effekten som observerats vara kontaktdermatit.9 behandlingsrekommendationer för Peyronies inkluderar användning av transdermal grädde två gånger om dagen i 9 månader, eller en intralesional injektion varannan vecka.9,27 baserat på liknande patofysiologi hos Peyronies och PF är det rimligt att överväga verapamil som en initial primär eller tilläggsbehandling vid konservativ hantering av den senare.

strålterapi

strålterapi är en annan icke-kirurgisk modalitet, som har använts för behandling av PF; det finns emellertid lite publicerade data om effekten av denna modalitet och dess direkta verkningsmekanism är inte fullständigt förstådd.9,25 joniserande strålning tros minska den proliferativa aktiviteten hos fibroblaster via störning av TGF-Kubi-produktionen av dessa celler.9,28 detta påverkar cellulär utveckling genom att bromsa cellulär tillväxt, vilket orsakar bromsning av sjukdomsprogressionen. Därför har strålterapi visat sig vara mest effektiv i de tidiga stadierna av sjukdomen.9,25,28 nuvarande behandlingsriktlinjer föreslår veckodoser på 3,0 Gy i 5 veckor följt av ytterligare en session efter 6 veckor, totalt 30,0 Gy.9 dokumenterade biverkningar inkluderar röd / torr hud, slöhet, lokalt ödem och lokal smärta.19,28,29 som med någon form av strålbehandling finns det en mindre ökning av cancerrisken, med studier som visar cirka 0,5% -1.0% risk för mjukdelssarkom eller hudcancer efter latensperioder på 8-30 år.9,29

en ny studie har visat att efter behandling med strålning hade en tredjedel av patienterna med PF fullständig remission av sina knölar och något mer än hälften av patienterna hade partiell remission. Nästan två tredjedelar av patienterna rapporterade smärtremission och gångförbättring också.9,28 en annan studie som utvärderade patientresultat visade att 94% av patienterna rapporterade minimal toxicitet och en hög grad av tillfredsställelse med strålbehandling.30 strålbehandling i PF har visat sig vara en effektiv metod för att minska nodulernas storlek och lindra associerade symtom och kan vara ett möjligt behandlingsalternativ för de patienter som bedriver konservativa behandlingsåtgärder.

extrakorporeal chockvågsterapi

extrakorporeal chockvågsterapi (ESWT) är en relativt ny typ av behandling för många muskuloskeletala störningar.31,32 chockvågor efterliknar olika mekaniska belastningsförhållanden och orsakar ett biokemiskt svar i senfibroblaster. Man tror att ESWT spelar en roll i senmetabolism genom att stimulera biosyntesen av den extracellulära matrisen i tenocyter. Efter behandling med ESWT överuttrycks biokemiska signaler som TGF-Kubi och insulinliknande tillväxtfaktor 1, vilket tyder på att senvävnad kan omvandla chockvågstimulering till biokemiska signaler.31 Det är denna ökade produktion av extracellulära matriskomponenter som hjälper till att motverka mognadsprocessen för myofibroblaster och leder till minskad vävnadskontraktion.31,33

liksom många av de andra konservativa terapierna har ESWT visat sig vara effektivt vid Peyronies sjukdom och Dupuytrens kontraktur, men det finns begränsade publicerade data som stöder dess användning i PF. ESWT har inte visat sig ändra nodulernas fysiska storlek, men har kunnat minska smärta och mjukna fascia och knölar så tidigt som 2 veckor efter påbörjad behandling.9,19,31,32,34 även om det finns variation i protokollet för behandlingen när det gäller enheter, energi och frekvens, kan fokuserade chockvågor betraktas som ett giltigt terapeutiskt alternativ och ett effektivt verktyg för smärtlindring och förbättrad funktionalitet.19,31,32

Tamoxifen

östrogen spelar många roller i kroppen, inklusive att öka kontraktila egenskaper hos vissa celltyper. Av denna anledning har antiöstrogenbehandling föreslagits som en behandling för PF.9 även om det inte har gjorts några In vivo-studier som bedömer dess effekt, har tamoxifen, en selektiv östrogenreceptormodulator, framgångsrikt studerats in vitro.9,19 fibroblaster isolerades från patienter med Dupuytrens och exponerades för tamoxifen i 5 dagar. Efter behandlingsperioden visade dessa celler minskade kontrakturer jämfört med celler som inte behandlades med ett antiöstrogen.9,19-studier har också visat att tamoxifen är effektivt för att hämma frisättningen av TGF-Kubi, vilket i sin tur minskar den proliferativa aktiviteten hos fibroblaster.19

minskningarna i både kontrakturhastigheter och proliferativ aktivitet hos fibroblaster visar att antiöstrogenbehandling har löfte som en konservativ behandling för PF. En annan studie med Dupuytrens patienter visade att 15% -20% rapporterade regression av knölstorlek och 25% -30% rapporterade ingen ytterligare ökning av knöltillväxten efter behandling med ett antiöstrogen.35 användning av antiöstrogener som tamoxifen för patienter med PF kan således bidra till att förhindra sjukdomsprogressionen.

kollagenas

kollagenas är ett matrismetalloproteas som bryter ner peptidbindningar för att lösa upp interstitiellt kollagen. Kollagenas Clostridium histolyticum (CCH) är en blandning av två kollagenaser (AUX-1 och AUX-2) som har visat sig minska sammandragningar i Peyronies och Dupuytrens och studeras för närvarande som ett behandlingsalternativ för PF.9,36 en ny studie testade effektiviteten av CCH genom att injicera den i en nodul en gång i månaden i 3 månader; detta misslyckades med att förbättra nodulstorlek, mjukning eller smärta med ambulation.36 Det är troligt att den anatomiska karaktären hos PF (noduler) jämfört med Peyronies och Dupuytrens (plack och sladdar) spelar en roll i ineffektiviteten hos CCH för behandling av den förra. De enda dokumenterade biverkningarna av denna behandling är erytem, ekchymos och smärta på injektionsstället.9 fler studier är nödvändiga för att ytterligare utvärdera CCH som en effektiv behandlingsmetod.

operativ hantering

Med tanke på den godartade karaktären av detta tillstånd har kirurgisk hantering i allmänhet reserverats för smärtlindring. Idag inkluderar indikationer för kirurgi både smärta som är eldfast mot konservativa behandlingar samt lokal aggressivitet hos lesionen. Med anor från åtminstone 1950-talet har oro funnits över eventuell återkommande med endast partiell excision. Av denna anledning hade fullständig plantar fasciektomi historiskt varit det förfarande som valts vid behandling av plantarfibromas.13

På senare tid har tre huvudtekniker använts vid kirurgisk hantering av plantarknölar: lokal excision, bred excision och fullständig fasciektomi. Flera studier har visat att lokal excision av nodulen har den högsta frekvensen av återfall, allt från 57% till 100%.2,9,37 bred excision innebär avlägsnande av en 2-3 cm marginal av omgivande vävnad tillsammans med nodulen. Frekvensen av återfall med bred excision visade sig vara något lägre än lokal excision vid cirka 8% -80%.2,9,37 att ta bort hela plantar fascia har den lägsta frekvensen av återfall, ungefär 0% -50%.2,9,37 vissa kirurger har också förespråkat användning av partiell fasciektomi och noterar förmågan att ta bort sjuk vävnad tillsammans med en manschett av normal fascia med mindre antagen sjuklighet än total fasciektomi. Kadir och Chandraskar rapporterade om 18 patienter behandlade med partiell fasciektomi och noterade en återkommande frekvens på bara 6% i denna kohort.38

prognos och komplikationer efter kirurgisk ingrepp

sammantaget har studier visat en 60% nodulär återfall när kirurgi väljs som det terapeutiska alternativet för PF.19,39 denna risk ökar med bilateralt fotengagemang, flera knölar och en positiv familjehistoria av PF.38 förutom återfall inkluderar andra kirurgiska risker nedsatt sårläkning, hudnekros, smärtsam ärrbildning, nervfångning och förlust av båghöjd.9

Adjuvant strålbehandling har föreslagits som en lösning på fibroma återfall. de Bree et al noterade att återfall efter excision sällan observerades efter adjuvant strålbehandling.40 andra har visat att en återkommande frekvens <50% kan förväntas med bred excision och adjuvant strålbehandling.2,9,37 även om dessa resultat är lovande, måste de sällsynta men signifikanta riskerna för strålning, inklusive nedsatt funktion av foten, nedsatt sårläkning, lymfödem, markerad fibros, fraktur av bestrålat ben och strålningsinducerad malignitet balanseras med fördelen av återkommande förebyggande.40,41

sammanfattning

den optimala hanteringen av PF fortsätter att utvecklas som en mängd standardkonservativa terapier och nya behandlingsalternativ har studerats med varierande grad av effektivitet. Med tanke på den godartade karaktären av detta tillstånd fortsätter konservativa terapier att vara förstahandsalternativ för symptomatisk hantering; övertygande, långsiktig forskning kring deras användning finns dock ännu inte. Ytterligare forskning behövs för att bestämma en optimal behandlingsalgoritm. Flera operativa alternativ finns för motstridiga eller särskilt aggressiva fall, även om återfall av knölarna inte är ovanligt.

Disclosure

alla författare rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.

			Lee TH, Wapner KL, Hecht PJ. Plantarfibromatos. J Benled Surg Am. 1993;75(7):1080–1084.
d trrr HR, kr Trdel A, Trouillier H, Lienemann A, Refior HJ. Fibromatos av plantar fascia: diagnos och indikationer för kirurgisk behandling. Foot Ankle Int. 1999;20(1):13–17.
		Rosenbaum AJ, Dipreta JA, Misener D. Plantar heel pain. Med Clin North Am. 2014;98(2):339–352.
		Lareau CR, Sawyer GA, Wang JH, Digiovanni CW. Plantar and medial heel pain: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(6):372–380.
		Neufeld SK, Cerrato R. Plantar fasciitis: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(6):338–346.
	Johnston FE, Collis S, Peckham NH, Rothstein AR. Plantar fibromatos: litteraturöversikt och en unik fallrapport. J Fot Surg. 1992; 31 (4):400-406.
	Jeswani t, Morlese J, Mcnally t.ex. Att komma till hälen på problemet: plantar fascia lesioner. Clin Radiol. 2009;64(9):931–939.
	Gudmundsson KG, J Ubignsson t, Arngr Ubicmsson R. Förening av Morbus Ledderhose med Dupuytrens kontraktur. Fot Fotled Int. 2013;34(6):841–845.
Carroll P, Henshaw RM, Garwood C, Raspovic K, Kumar D. Plantar fibromatos: patofysiologi, kirurgiska och icke-kirurgiska terapier: en evidensbaserad granskning. Fot Fotled Spec. 2018;11(2):168–176.
	Ledderhose sjukdom. Gaithersburg. National institutes of Health genetic and rare diseases Information center; c2017 – 18 (UPPDATERAD 2018 April 1; citerad 2018 April 23). Tillgänglig från: https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/6873/ledderhose-disease. Åtkomst 23 April 2018.
Godette GA, O ’ Sullivan M, Menelaus MB. Plantar fibromatos av hälen hos barn: en rapport om 14 fall. J Pediatr Orthop. 1997;17(1):16–17.
	Fausto de Souza D, Micaelo L, Cuzzi T, Ramos-e-Silva M. Ledderhose sjukdom: en ovanlig presentation. J Clin Aesthet Dermatol. 2010;3(9):45–47.
	Pickren JW, Smith AG, Stevenson TW, Stout AP. Fibromatos av plantar fascia. Cancer. 1951;4(4):846–856.
Strzelczyk A, Vogt H, Hamer HM, kr C. kontinuerlig fenobarbital behandling leder till återkommande plantarfibromatos. Epilepsi. 2008;49(11):1965–1968.
Kim SK, Ioannidis JPA, Ahmed MA, et al. Två genetiska varianter associerade med plantar fasciala störningar. Int J Sport Med. 2018;39(4):314–321.
	Espert M, Anderson MR, Baumhauer JF. Nuvarande begrepp granskning: plantar fibromatos. Fot Fotled Int. 2018;39(6):751–757.
engelska C, Coughlan R, Carey J, Bergin D. Plantar och palmar fibromatos: karakteristiska bildfunktioner och roll av MR i klinisk hantering. Reumatologi. 2012;51(6):1134–1136.
Yasui Y, Takao M, Miyamoto W, Matsushita T. Plantar fibromatos med flexionskontrakt och valgus deformitet av stortån. J Orthop Sci. 2016;21(3):395–398.
	Veith NT, Tschernig T, Histing T, Madry H. Plantar fibromatos-aktuell granskning. Fot Fotled Int. 2013;34(12):1742–1746.
		Mcnally EG, Shetty S. Plantar fascia: imaging diagnosis and guided treatment. Semin Musculoskelet Radiol. 2010;14(3):334–343.
		Woertler K. Soft tissue masses in the foot and ankle: characteristics on MR Imaging. Semin Musculoskelet Radiol. 2005;9(3):227–242.
		Draghi F, Gitto S, Bortolotto C, Draghi AG, Ori Belometti G. Imaging of plantar fascia disorders: findings on plain radiography, ultrasound and magnetic resonance imaging. Insikter Imaging. 2017;8(1):69–78.
Cohen BE, Murthy NS, Mckenzie GA. Ultraljud av plantarfibromatos: uppdaterad fallserie, granskning av litteraturen och ett nytt beskrivande utseende benämnt ”Kamskylt”. J Ultraljud Med. 2018;37(11):2725–2731.
	Plantar Fibroma. Chicago. American college of fot och fotled kirurger; c2018 . Tillgänglig från: https://www.acfas.org/footankleinfo/Plantar_Fibroma.htm. Åtkomst 23 April 2018.
	Ledderhose sjukdom behandling. Storbritannien: British Dupuytren’s society; 2018. Available from: http://dupuytrens-society.org.uk/treatment/ledderhose-disease/. Accessed cited 2018 April 23April 23, 2018.
		Ahuja RB, Chatterjee P. Comparative efficacy of intralesional verapamil hydrochloride and triamcinolone acetonide in hypertrophic scars and keloids. Burns. 2014;40(4):583–588.
		Jordan GH, Carson CC, Lipshultz LI. Minimally invasive treatment of Peyronie’s disease: evidence-based progress. BJU Int. 2014;114(1):16–24.
		Grenfell S, Borg M. Radiotherapy in fascial fibromatosis: a case series, literature review and considerations for treatment of early-stage disease. J Med Imaging Radiat Oncol. 2014;58(5):641–647.
		Heyd R, Dorn AP, Herkströter M, Rödel C, Müller-Schimpfle M, Fraunholz I. Radiation therapy for early stages of morbus Ledderhose. Strahlenther Onkol. 2010;186(1):24–29.
		Schuster J, Saraiya S, Tennyson N, Nedelka M, Mukhopadhyay N, Weiss E. Patientrapporterade resultat efter elektronstrålningsbehandling för tidigt stadium palmar och plantarfibromatos. Pract Radiat Oncol. 2015; 5 (6):e651–e658.
	Frizziero A, Barazzuol M, Vittadini F, Bellon G, Masiero S, Meneghini A. Plantar fascial fibromatos: två fall behandlade med lågenergifokuserade chockvågor. J Clin Rheumatol. 2017;23(1):63–65.
	Yin MC, Ye J, Yao M, et al. Är extrakorporeal chockvågsterapi klinisk effekt för lindring av kronisk, motstridig plantar fasciit? En systematisk granskning och metaanalys av randomiserade placebo-eller aktiva behandlingskontrollerade studier. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(8):1585–1593.
	Frairia r, Berta L. biologiska effekter av extrakorporeala chockvågor på fibroblaster. Recension. Muskler Ligament Senor J. 2011; 1 (4):138-147.
	Knobloch K, Vogt PM. Högenergifokuserad extrakorporeal chockvågsterapi minskar smärta vid plantarfibromatos (Ledderhoses sjukdom). BMC Res anteckningar. 2012;5:542.
		Patel SR, Benjamin RS. Desmoid tumors respond to chemotherapy: defying the dogma in oncology. J Clin Oncol. 2006;24(1):11–12.
		Hammoudeh ZS. Collagenase Clostridium histolyticum injection for plantar fibromatosis (Ledderhose disease). Plast Reconstr Surg. 2014;134(3):497e–499.
		Aluisio FV, Mair SD, Hall RL. Plantar fibromatosis: treatment of primary and recurrent lesions and factors associated with recurrence. Foot Ankle Int. 1996;17(11):672–678.
		Kadir HKA, Chandrasekar CR. Partial fasciectomy is a useful treatment option for symptomatic plantar fibromatosis. Foot. 2017;31:31–34.
		van der Veer WM, Hamburg SM, de Gast A, Niessen FB. Recurrence of plantar fibromatosis after plantar fasciectomy: single-center long-term results. Plast Reconstr Surg. 2008;122(2):486–491.
		de Bree E, Zoetmulder FA, Keus RB, Peterse HL, van Coevorden F. Förekomst och behandling av återkommande plantarfibromatos genom kirurgi och postoperativ strålbehandling. Är J Surg. 2004; 187 (1):33-38.
	Lui TH. Endoskopisk Subtotal Fasciektomi av foten. Arthrosc Tech. 2016; 5 (6):e1387–e1393.
	Kosi Gramatikoff. PF-PlantarDesign.jpg. Tillgänglig från: https://en.wikipedia.org/wiki/File:PF-PlantarDesign.jpg. Åtkomst 12 December 2018.
	Radiopaedia. Plantarfibromatos. Tillgänglig från: https://radiopaedia.org/cases/plantar-fibromatosis. Åtkomst 12 December 2018.
		Radiopaedia. Plantar fibroma. Available from: https://radiopaedia.org/cases/plantar-fibroma-2. Accessed December 12, 2018.