Endometrial tjocklek hos symptomatiska postmenopausala patienter som får hormonersättningsterapi eller Tamoxifen

redaktör:

författarna till ”avbildning av Endometrium: fysiologiska förändringar och sjukdomar” (1) ska gratuleras till en mycket välskriven och vackert illustrerad artikel om endometrium; jag lärde mig mycket av dem. Onormal livmoderblödning är ett stort folkhälsoproblem. Blödning hos den postmenopausala patienten (PMP) är av särskild betydelse med tanke på sambandet med endometriecancer. Vaginal blödning förekommer hos cirka 4% till 11% av PMP (2), vilket leder till uttalanden som detta: ”ungefär 1 av varje 8 postmenopausala kvinnor som uppvisar onormal livmoderblödning (AUB) kommer att diagnostiseras med endometriecancer, vilket gör detta till ett av de mest oroande symptomen kliniker möter i gynekologisk praxis” (3).

Jag tror emellertid att flera felaktiga uttalanden gjordes med potentiellt farliga konsekvenser när det gäller hanteringen av PMPs som fick hormonersättningsterapi (HRT) eller tamoxifen. En mening lyder, ” postmenopausala patienter som uppvisar vaginal blödning bör genomgå transvaginal US, med tjockleken på endometrialskiktet (>5 mm hos postmenopausala kvinnor som inte får hormonersättningsterapi eller >8 mm hos patienter som får hormonersättningsterapi eller tamoxifenbehandling) som spelar en integrerad roll i hanteringen av dessa patienter ” (1). På en av online-bilderna läser rubriken ” SRU Consensus on Postmenopausal blödning ”och texten diskuterar åtgärder som ska vidtas när”Endometrium större än 5 mm (>8 mm hos patienter som tar tamoxifen) ” ses (1).

Jag har ofta sett denna 8 mm tröskel som nämns i föreläsningar men har inte kunnat hitta några validerande primära källdata. Det finns inget som helst omnämnande av ett tröskelvärde på 8 mm i varken SRU-konsensuspapperet (4) eller analysen av Smith-Bindman et al (5) på vilken mycket av SRU-konsensusrekommendationerna baserades. I själva verket säger SRU-papperet specifikt att man bör använda en 5 mm tröskel, inte en 8 mm tröskel, i detta scenario:” panelen rekommenderade att blödande kvinnor behandlade med tamoxifen eller annan selektiv östrogenreceptormodulatorterapi utvärderas på ett sätt som liknar andra kvinnor med PMB (använd en endometrialtjocklek på 5 mm…) ” (4). Smith-Bindman et al säger också: ”Sammanfattningsvis fann vi att en tunn (5 mm) endometrial mätning på EVUS kan utesluta endometrial sjukdom hos majoriteten av postmenopausala kvinnor med vaginal blödning, oavsett hormonersättningsanvändning” (5).

användbarheten av en numerisk tröskel för endometrial tjocklek vid transvaginal ultraljud är att ändra klinisk hantering på ett fördelaktigt sätt. Varje nummer som plockas är nödvändigtvis en avvägning mellan känslighet och specificitet. Som ett exempel finns det en motiverad debatt om att använda 4 mm snarare än 5 mm som tröskeln i arbetet med PMP med blödning (6), med den officiella rekommendationen från American College of Obstetricians and Gynecologists att använda 4 mm (7). Även om en 8 mm tröskel hos patienter som får HRT eller tamoxifen verkligen kommer att vara mer specifik (dvs färre falska positiva), finns det för många sant positiva fall av endometriecancer mellan 5 och 8 mm för att förespråka användningen av en 8 mm tröskel. Med andra ord, ”att maximera känsligheten är det viktigaste målet att använda TVUS för att utvärdera postmenopausal blödning, eftersom prioriteringen är att upptäcka alla cancerformer. En låg specificitet är mindre oroande, eftersom positiva resultat följs med endometrialprovtagning före definitiv behandling.” (8).

Sammanfattningsvis har författarna gjort en bra service till vårt samhälle med sin fantastiska presentation på endometrium. Jag förespråkar dock starkt att i PMP med blödning som får HRT eller tamoxifen bör en endometrial tjocklek på mer än 4 eller 5 mm, Inte 8 mm, användas som tröskelvärde för vidare hantering.

	Gupta A, Desai A, Bhatt S. Imaging of the endometrium: physiologic changes and diseases. RadioGraphics 2017;37(7):2206–2207. Link, Google Scholar
	Goodman A. Postmenopausal uterine bleeding. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/postmenopausal-uterine-bleeding. Updated May 3, 2016. Google Scholar
	Eisenberg E. Postmenopausal AUB: rule out endometrial cancer first. OBG Manag 2002;14(10):60–68. Google Scholar
	Goldstein RB, Bree RL, Benson CB et al. Utvärdering av kvinnan med postmenopausal blödning: Society of Radiologists i ultraljud–sponsrad konsensus konferens uttalande. J Ultraljud Med 2001; 20 (10): 1025-1036 . Medline, Google Scholar
		Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA et al. Endovaginal ultraljud för att utesluta endometrial cancer och andra endometriala abnormiteter. JAMA 1998; 280 (17): 1510-1517 . Crossref, Medline, Google Scholar
		Doubilet PM. Society of Radiologists i ultraljud konsensus konferens uttalande om postmenopausal blödning. J Ultraljud Med 2001; 20 (10):1037-1042. Crossref, Medline, Google Scholar
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG-utskottets yttrande nr 440: transvaginal ultraljuds roll vid utvärderingen av postmenopausal blödning. Obstet Gynecol 2009; 114 (2 pt 1):409-411 . Medline, Google Scholar
	Feldman S. utvärdering av endometrium för malign eller premalign sjukdom. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-endometrium-for-malignant-or-premalignant-disease. Uppdaterad Februari 9, 2017. Google Scholar