Evidence Synthesis in CER
till denna punkt har detta kapitel fokuserat till stor del på primära forskningsmetoder i CER, där ett forskargrupp identifierar en fråga, väljer en studiepopulation, komparatorer och studiedesign, genomför studien och rapporterar sina resultat. I medicinsk och klinisk vetenskap ger emellertid en studie sällan resultat som är tillräckligt definitiva för att ändra praxis. I de flesta fall utvecklas kunskap genom en serie experiment eller observationer som kumulativt påverkar vår gemensamma förståelse.
sekundär forskning, eller bevissyntes, är en mängd metoder som har uppstått som en del av evidensbaserad medicin och syftar till att utöka kunskapen genom att samla resultat eller data från flera individuella studier. Det syftar till att avgöra vad som är känt inom ett undersökningsområde i alla tillgängliga, relevanta primära forskningsstudier och att uppskatta variationen eller konsekvensen av bevisen. Dessa verktyg möjliggör sammanfattning av ”vad vi vet” (konsekventa slutsatser) och ”hur säkert vi vet det” (dvs. förtroende för att slutsatserna är giltiga, exakta och osannolikt att förändras med framtida forskning) för att på bästa sätt informera beslutsfattare i hälso-och sjukvårdspolitik och praxis eller bestämma behoven för framtida forskning.66 eftersom metodiken för bevissyntes, inklusive systematiska översikter och andra tillvägagångssätt, har utvecklats, har ”sekundär” forskning fått en framträdande och inflytelserik roll i CER, hälso-och sjukvårdspolitik och klinisk praxis över hela världen, särskilt som en kunskapsstiftelse för kliniska riktlinjer.
det finns flera tillvägagångssätt under paraplyet av bevissyntes. Den mest kända av dessa, systematiska granskningar, främjades i början av 1990-talet som ett motgift mot den selektiva citeringen av fynd till stöd för en experts åsikt inom ett givet kliniskt område.67,68 systematiska granskningar har fått acceptans bland beslutsfattare som ett tillvägagångssätt som använder omfattande, rigorösa, uttryckliga och uppenbarligen reproducerbara metoder och inkluderar kritisk bedömning av varje studies design och beteende. Som definieras av IOM är systematiska recensioner ”väsentliga för kliniker som strävar efter att integrera forskningsresultat i sin dagliga praxis” och är därmed en kritisk del av pålitliga riktlinjer för klinisk praxis.69
produktionen av systematiska recensioner stöds för närvarande av det internationella Cochrane-Samarbetet, AHRQ evidensbaserade Practice Centers och många andra. Systematiska recensioner skiljer sig från berättande recensioner och kännetecknas av tydligt specificerade, objektiva metoder för att lokalisera, kritiskt bedöma, sammanfatta och rapportera all forskning som är relevant för en viss fråga. Under 2011 specificerade IOM 21 standarder med 82 prestandaelement för att genomföra systematiska granskningar av CER; dessa standarder var avsedda att säkerställa att systematiska översyner är objektiva, transparenta och vetenskapligt giltiga.69 PCORI har antagit iom-standarderna nästan helt i PCORIS Metodikstandarder med fokus på standarderna för bevissyntes (se textruta).
Standards for Evidence Synthesis
initiera ett team med lämplig expertis och erfarenhet för att genomföra den systematiska granskningen och säkerställa användar-och intressentinmatning i den systematiska granskningsdesignen och genomförandet, samtidigt som man hanterar intressekonflikter i alla deltagare på lämpligt sätt.
formulera det systematiska granskningsämnet, utveckla och granska granskningsprotokollet och publicera det slutliga protokollet med aktuella ändringar som motiverat.
genomföra och dokumentera en omfattande, systematisk sökning efter bevis, med uppmärksamhet på att ta itu med potentiella källor till bias i forskningsresultatrapportering.
för enskilda studier:
A.
bedöma och dokumentera bedömning av enskilda studier för inkludering/uteslutning enligt protokoll; och
b. genomföra och dokumentera kritisk bedömning av individuella studier för bias, relevans och trohet av interventioner med hjälp av förutbestämda kriterier.
använd standard och rigorösa datainsamlings-och hanteringsmetoder.
syntetisera bevismaterialet kvalitativt och, om det är motiverat, kvantitativt, med hjälp av förspecificerade metoder.
utvärdera bevismaterialet om karakteristikrelaterad övergripande kvalitet och förtroende för uppskattningarna av effekt på förutbestämda resultat.
rapportera resultaten med hjälp av ett strukturerat format, granska utkastet till rapport (inklusive offentlig kommentarperiod) och publicera slutrapporten för att möjliggöra fri allmänhetens tillgång.
dessa standarder återspeglar nuvarande vetenskaplig konsensus och kommer sannolikt att kompletteras eller revideras regelbundet som stora producenter av systematiska översyner, såsom Cochrane, AHRQ, International Health Technology Assessment (HTA) och andra, fortsätter att arbeta med beslutsfattare och genomföra ytterligare empiriska studier av effekterna av dessa standarder på produktionen av objektiva, relevanta systematiska översyner. Nya standarder kommer också att utvecklas och nuvarande standarder revideras genom ytterligare empiriska metoder utveckling för analytiska metoder inklusive blandade behandlingsjämförelser, nätverksmetaanalys och individuell patientdatametaanalys (se kapitel 22).i likhet med primära studier var systematiska granskningar initialt inriktade på effektivitetsfrågor snarare än jämförande effektivitet. Principerna och metoderna för systematisk granskning gäller dock lika bra för att syntetisera resultat från cer-studier. Försiktighet måste vidtas för att säkerställa likvärdigheten av jämförelserna som syntetiseras över studier. När samma (eller rimligt liknande) behandlings-jämförelsekontraster finns tillgängliga i en serie studier kan traditionella metaanalytiska tekniker vara lämpliga för att kombinera resultat.
HTAs var tidiga exempel på tillämpningen av systematiska granskningsmetoder för att jämföra fördelarna och skadorna med ny teknik med befintliga alternativ. HTA-forskning syftar till att ge bevis för beslutsfattande om införlivandet av ny hälsoteknik och använder ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för att utvärdera effekterna av dessa tekniker i klinisk praxis.70 de bedömda ”teknologierna” inkluderar läkemedel såväl som enheter, förfaranden och andra ingrepp. Förenta staterna hade en Office of Technology Assessment från 1972 till 1995 som gav icke-partisan information om ett brett spektrum av vetenskapliga och tekniska frågor, inklusive hälsovård, till kongressen. Även om USA inte längre har denna nationella byrå, är HTA fortfarande ett robust företag internationellt .71 inom USA fortsätter HTA i vissa statliga initiativ, såsom Drug efficiency Review Project i Oregon, som syntetiserar kliniska bevis och ursprungligen var avsett för läkemedelsklassbeslut under Medicaid.72 HTA har också fått stöd av betalare och beslutsfattare inom hälsosystemet genom sådana enheter som Blue Cross-Blue Shield Technology Evaluation Center.73 AHRQ finansierar också vissa HTA genom sina evidensbaserade Praktikcentra, och dessa används ofta av Medicare som en del av deras nationella täckningsbeslut.
eftersom systematisk granskning har fått dragkraft har många innovationer eller anpassningar utvecklats för att tillgodose behov av mer aktuella eller robusta sammanfattade bevis som är tillämpliga på och kan begripligt informera beslutsfattandet över en rad olika sammanhang. I många fall finns det inte flera cer-studier med direkta jämförelser av två eller flera behandlingar. Indirekta jämförelser representerar slutsatser om Behandling a kontra behandling B genom att syntetisera resultat av studier som inte direkt jämför de två, såsom genom att jämföra resultat i studier av A kontra ingen behandling och B kontra ingen behandling. Ett antal varningar gäller vid indirekta jämförelser, men kvantitativa metoder som kallas blandade Behandlingsjämförelser har utvecklats för att hantera utmaningarna med att genomföra statistiskt giltiga synteser baserade på indirekta jämförelser. En av de mer kända metoderna, nätverksmetaanalys, tillämpas alltmer i protokoll och rapporter från cer-recensioner.74-76 nätverksmetaanalys utnyttjar både direkta och indirekta bevis som finns tillgängliga för jämförelser av två eller flera interventioner; denna metod upprätthåller så mycket bevis som möjligt när man genomför en systematisk granskning över försök med en gemensam komparator.77 det finns flera varningar som måste beaktas, inklusive observationskaraktären hos de indirekta jämförelserna.78 denna metod har dock ett löfte, särskilt när det inte finns tillräckliga bevis för att ta itu med brådskande beslutsbehov.
de flesta metaanalyser och systematiska granskningar baseras på aggregerade data, dvs. resultaten från flera studier. Dessa data är lättillgängliga från den publicerade medicinska litteraturen med varningar för att skydda mot publiceringsbias som gynnar överrepresentation av positiva resultat i publicerade resultat.79 trots deras relativa tillgänglighet är aggregerade data inte lika robusta som enskilda deltagande data för att syntetisera forskningsresultat. Individuell deltagardata (IPD) meta-analys har kallats guldstandarden eftersom den möjliggör karakterisering av resultat enligt individuella deltagares egenskaper (såsom ålder, kön, sjukdomsrisk eller komorbiditet), som inte kan undersökas tillräckligt med hjälp av aggregerade studieresultat. IPD meta-analys är en särskilt kraftfull teknik för att ta itu med heterogena behandlingseffekter och för att rikta behandlingar till dem som mest sannolikt kommer att få nytta (eller minst sannolikt skadas). IPD-metaanalys har inte tillämpats så ofta som man kan förvänta sig för en ”guldstandard” forskningsteknik, till stor del på grund av de stora utmaningarna för att få tillgång till ursprungliga försöksdata. Tillämpningen av denna metod växer dock och bör förväntas accelerera ytterligare eftersom etos för datadelning och öppen vetenskap får fart.79-81
syntes av befintliga bevis begränsas alltid av omfattningen och rigor av befintliga bevis, och begränsningar är mest allvarliga för nyligen framväxande, ofta dyra behandlingar. Det kan finnas få eller inga bevis på jämförelser med befintliga, billigare alternativ, delvis på grund av brist på krav eller incitament för denna typ av forskning före godkännande. I sådana fall kan traditionella metoder för bevissyntes inte snabbt stödja beslutsfattarnas behov, även om försök till syntes kan vara användbara för att identifiera relevanta luckor i CER-litteraturen.82
det finns växande förespråkande och uppskattning för ett bredare spektrum av tillvägagångssätt som kan betraktas som en del av familjen av bevissyntesmetoder. Ett sådant tillvägagångssätt är beslutsmodellering. I avsaknad av empiriska bevis på viktiga jämförande effektivitetsfrågor kan beslutsfattare bestämma att matematiska modeller som innehåller uppskattningar från tillgängliga empiriska bevis och rimliga antaganden för saknade parametrar ger en värdefull ersättning. Sådana modeller kan uppskatta de sannolika jämförande effektivitetsforskningsresultat som beslutsfattare behöver. I vissa fall sträcker sig dessa modeller till att omfatta kostnadseffektivitetsanalyser, för att mer bekvämt bedöma det relativa värdet av olika alternativ. Kostnadseffektivitetsmodeller innehåller vanligtvis resultatmått som kan underlätta uppskattning av relativt värde över sjukdomar eller tillstånd. Dessa inkluderar sparade livsår, kvalitets-eller handikappjusterade livsår sparade och andra. Även om fördelarna och nackdelarna med sådana tillvägagångssätt ligger utanför detta kapitel är det viktigt att erkänna att dessa är aktiva och viktiga områden som de som är intresserade av politiskt relevant CER kan uppmanas att förstå och ta itu med.