Öppna i ny flik
Öppna i ny flik
specifik ventrikulär takykardi algoritmer och deras prestanda
i Tabell 2 listar vi många av de mest populära VT-kriterierna. Om ett kriterium endast ska tillämpas på ett eller annat BBB-mönster, anges detta före kriteriet som eller för RBBB respektive LBBB. Många av dessa kriterier (t. ex. Av-dissociation = VT) föreslår en diagnos, men utesluter inte motsatt diagnos. För sådana kriterier anges ett prediktivt värde. För algoritmer som kan ge både SVT och VT som möjliga svar rapporterar vi övergripande noggrannhet. I alla fall anges dessa siffror uttryckligen i de ursprungliga rapporterna eller härleddes från dem med hjälp av standardformler och 2×2-tabeller.
Öppna i ny flik
Öppna i ny flik
stiftelser – Morfologikriterierna
Sandlers och Marriotts arbete som publicerades 1965 lade grunden för användningen av EKG-kriterier istället för, eller som komplement till, fysisk examen färdigheter för diagnos av VT. Deras banbrytande arbete visade att konventionella antaganden om hur normala EKG-mönster ’borde’ presentera ofta var vilseledande. Från analys av 100 för tidiga ventrikulära sammandragningar (PVC), 50 RBBB-avvikelser och 100 fasta RBBBs drog de många slutsatser, varav några har motstått tidens test. De allmänt accepterade morfologikriterierna från deras arbete såväl som andra utredares sammanfattas i Figur 1.
Sandler och Marriott kriterier (1965)
- identisk aktiveringsvektor = SVT. Om de initiala 20 ms av QRS är desamma i WCT som i sinusrytm, föredras SVT med 20: 1, med ett positivt prediktivt värde (PPV) på 92 %.6 naturligtvis måste sinusrytmen EKG vara tillgänglig för denna analys.
- en rSR ’ där s korsar baslinjen = SVT. Förekomsten av en sådan QRS i en RBBB WCT gynnar SVT med minst 11:1 med en PPV på 91 %.6
- Trifasisk QRS = SVT. En trifasisk QRS i V1 gynnade SVT med en PPV på 92 %.6
- detta kriterium är särskiljande effekt fungerar bra även i studier som syftar till att minimera prestanda för VT-kriterier, med specificitet 90%.7
- Precordial concordance = VT. En QRS, som är övervägande positiv eller övervägande negativ i varje prekordial bly, gynnar överväldigande VT.8 efterföljande studier har bekräftat detta med specificitet på 95-100 % och en PPV på 89-100 %.7,9,10
Wellens-kriterierna för höger buntgrenblock
Vid 1978 hade två framsteg möjliggjort ett steg framåt i EKG-kriterierna: utvecklingen av His buntelektrogram och samtidig elektrokardiografi med flera ledningar. Med hjälp av dessa nya verktyg, Wellens et al. analyserade 70 ihållande VT-och 70 SVT-episoder med avvikelse, alla bevisade vid elektrofysiologisk studie.11 även om kriterierna i detta dokument ofta diskuteras endast när det gäller deras bidrag till diskriminerande RBBB-takykardier, erbjöd detta dokument också observationer om LBBB-morfologi som skulle användas av senare författare. Som de ofta används idag är Wellens kriterier för RBBB VT följande:
Öppna i ny flik
- QRS-varaktighet >140 ms = VT. De ursprungliga uppgifterna visade en specificitet och PPV på 100% för VT. Efterföljande studier fann detta mindre säkert, med särdrag på 57-75 % och PPV på 89 %.7,10
- vänster axel = VT. Detta diskuterades ursprungligen utan hänsyn till buntblockmorfologi, men det är mest robust för RBBB WCT där den ursprungliga PPV var 94 %. Senare studier har funnit PPVs på 88-94 %.9,10 med extrem vänster axel (mer negativ än -90 kg) är PPV 98 %.
- AV dissociation = VT. Av alla kriterier är detta det säkraste. Sex separata, stora kohorter har alla funnit 100% specificitet och 100% PPV för sann av-dissociation som en markör för VT.9-13 det gäller oavsett buntgrenmönster eller andra morfologikriterier. Dess svaghet är att med säkerhet kunna känna igen dess närvaro; i många fall, även när AV-dissociation är tydligt närvarande på intrakardiella inspelningar under VT, kan det inte lätt ses på EKG.
- morfologiska kriterier. Wellens bygger på observation av Sandler och Mariott att mono – eller bifasiska V1 QRS morfologier i en RBBB WCT föreslår VT. Även om originalpapperet hittade en 97% PPV för detta uttalande, har senare studie inte kunnat bekräfta detta; hitta en PPV på endast 82-83 %.7,9,12 om V1 QRS är trifasiskt, Wellens kriterier föreslår undersökning av V6 för en R:S-förhållande <1 (det vill säga R-våg mindre än S-våg) som föreslår VT. Detta kriterium hade en blygsam 90% PPV både i originaldata och efterföljande utvärdering.10
- ’kaninöron’ Rsr ’ = VT. Bortsett från de fyra välkända kriterierna ovan noterade Wellens att en ovanlig trifasisk V1, med vänster R-våg högre än höger, och S-vågen som inte passerade baslinjen, alltid var associerad med VT; efterföljande studie har bekräftat denna 100% PPV.9
Kindwall-kriterierna för vänster Bundle Branch Block
bygger på observationerna av V6-beteende i LBBB noterade av Wellens och andra, Kindwall och Josephson publicerade de första och fortfarande vanligaste kriterierna specifika för LBBB WCT.14 var och en av kriterierna ensam har dålig känslighet men hög specificitet (och därmed hög PPV, 97% av 97%). För att avhjälpa detta tillämpas kriterierna så att närvaron av något av de fyra kriterierna indikerar VT, med en total noggrannhet på 97,5% i den ursprungliga studien och utmärkt prestanda i efterföljande litteratur.9
dessa kriterier är:
Brugada-kriterierna
publicerad 1991 var Brugada-kriterierna de första som erbjöd tillämplighet på alla WCT utan begränsning till en BBB-konfiguration eller en annan. Det ursprungliga papperet rapporterade total noggrannhet på 98 %. Ingen efterföljande studie har emellertid kunnat uppnå sådana resultat, med algoritmens totala noggrannhet 77-85 % över fyra stora studier.13,15-17 de flesta författare noterar svårigheter att tillämpa det sista steget i kriterierna (morfologiavsnittet), särskilt bland icke-kardiologer. Kriterierna tillämpas stegvis, stoppa ytterligare analys om något steg föreslår VT.
- Steg 1: frånvaro av RS–komplex var som helst i V1-V6 = VT.
- steg 2: början av R till nadir av S i någon prekordial ledning > 100 ms = VT.
- steg 3: av dissociation = VT.
- steg 4: Morfologikriterier (se Figur 1 för detaljer). Av särskilt intresse måste både V1 och V6 föreslå VT för att diagnosen ska ställas; annars är SVT diagnosen.
att erkänna att morfologikriterierna kan vara svåra att komma ihåg, förespråkar vissa endast steg 1 och 2. Resultaten av detta tillvägagångssätt har varit varierande med PPV för VT på 81-96 % i två olika studier.10,17
Vereckei-kriterierna för Augmented Vector Right
Vereckei et al. var de första som föreslog möjligheten att diagnostisera VT i antingen vänster eller höger BBB WCT från en enda lead – augmented vector right (aVR) i detta fall.18 på liknande sätt som Brugada-kriterierna tillämpas denna algoritm stegvis, stoppar om VT någonsin föreslås och slutar med SVT om inga kriterier föreslår VT. Den ursprungliga algoritmen modifierades i ett efterföljande papper för ökad användarvänlighet13 även om andra författare har noterat att tillämpningen av kriterierna för ventrikulär Aktiveringshastighet (vi/Vt) (behövs i upp till 50% av fallen) kan vara frustrerande och oprecisa vid standard EKG-skalor och pappershastigheter.16 algoritmens noggrannhet, 92 % i originaldokumentet, var således mycket mindre i en efterföljande stor studie (72 %). Vereckei (2008) kriterier är:
- Steg 1: en initial, dominerande R i aVR = VT.steg 2: en initial, icke-dominerande q eller r i aVR >40 ms = VT.
- steg 3: Notching på en initial downstroke i aVR = VT.
- steg 4: vt vi i AVR = VT. För att tillämpa, mäta det totala vertikala avståndet som täcks av de slutliga 40 ms av QRS i aVR. Om detta är lika med eller mer än det vertikala avståndet som täcks av de första 40 ms av aVR QRS, diagnostiseras VT. Konceptet är att med avvikelse förmedlas ventrikulär aktivering under den första delen av QRS av His-Purkinje-systemet, medan i VT är His-Purkinje-systemet engagerat senare i QRS-komplexet.
Pava-kriterierna för bly II
2010, Pava et al. publicerade den andra algoritmen som erbjuder diagnos från en enda ledning, utan hänsyn till BBB morfologi, och den här gången med endast en enda relativt enkel mätning.19
detta är R-vågens topptid i bly II, med intervallet från QRS-början till första förändring i polaritet (r eller s-topp) i bly 2 80 ms, vilket betecknar VT.
originalpapperet rapporterade anmärkningsvärda testegenskaper med en yta under mottagaroperatörskurva som överstiger 98 %, specificitet på 99 % och PPV på 98 %, vilket innebär att algoritmen lovade att skilja VT från SVT med 94,5% noggrannhet från en enda mätning. Algoritmens prestanda var väsentligt mindre gynnsam i sin första stora externa applikation, med en total noggrannhet på bara 69.0% jämfört med till exempel Brugada-kriterierna (77,5% korrekta) i samma studie.16 Ytterligare studier behövs för att bestämma det verkliga värdet av detta kriterium. Tillämpning av många av ovanstående kriterier visas i figurerna 2-5).
ett annat tillvägagångssätt – Griffith-algoritmen
erkänner den höga förekomsten av VT och det begränsade antalet typiska avvikelser som tillåts av ledningssystemet, Griffith et al. föreslagna kriterier, som fungerar på ett sätt som strider mot algoritmerna ovan – varje EKG analyseras för V1-och V6-kriterier som överensstämmer med aberration.20 om kriterierna för avvikelse inte hittas antas VT. Eftersom algoritmen är standard för VT kan dess känslighet vara utmärkt, men specificitet (och därför övergripande noggrannhet också) lider, både i originalpapperet och i efterföljande utvärdering.16,17,20 Obs, takykardier i höger ventrikulär utflöde klassificeras ofta som SVT av denna algoritm och bör utvärderas med andra kriterier av användare av denna algoritm.
Embracing the Unknown-Bayesian Analysis
en Bayesiansk algoritm har validerats, vilket erkänner att ett definitivt svar inte alltid är möjligt för några givna kriterier. Denna unika algoritm bygger på sannolikhetsförhållanden och ett oddskvot före testet på 4 (representerar 80+ % chansen att en given WCT kommer att vara VT) för att beräkna en slutlig Sannolikhet för VT från valfritt antal av dess komponentkriterier och lämpar sig lätt för tillägg av nya kriterier när de dyker upp, även om dessa skulle kräva validering i en annan kohort.9
specifika anmärkningsvärda ventrikulära takykardier
tre typer av VT (höger eller vänster ventrikulär utflödeskanal VT och fascikulär VT) är särskilt mottagliga för behandling med läkemedel, kateterablation eller båda. Dessa till stor del godartade former av VT är särskilt viktiga; deras närvaro, i inställningen av ett strukturellt normalt hjärta, är en kontraindikation för ICD-implantation.21 diagnos av dessa former av VT är svårare än VT-relaterad till strukturell hjärtsjukdom, eftersom QRS-varaktigheten är relativt kortare, VA-ledning är ofta närvarande (inte dissocierad) och många andra kriterier misslyckas med att skilja dessa VTs från SVT (som i Figur 4). En ytterligare VT-typ, bundle branch re-entry (BBR), har vanligtvis ett utseende som inte kan särskiljas från LBBB SVT (förökning anterogradely över RBB, retrogradely över LBB) och hör således till den allmänna kategorin av VTs som är svåra (om inte omöjliga) att skilja från SVT. Medan BBR VT också är ganska mottaglig för kateterablation, förekommer det vanligtvis hos patienter med signifikant strukturell hjärtsjukdom (kardiomyopati); således garanterar de flesta patienter med BBR VT också ICD-terapi.
återstående problem
även om publicerade kriterier för att diagnostisera WCT visar beundransvärda testegenskaper i sina första rapporter, har kliniker fortfarande svårt att komma fram till rätt diagnos. Potentiella orsaker till detta är många, inklusive:
- komplexitet av differentieringskriterier;
- okänd med kriterierna;
- felaktig tillämpning av kriterier (dvs. felaktig läsning av en QRS-varaktighet); och
- förnekar resultaten av att tillämpa kriterierna (”jag vet att allt pekar på VT, men han ser så bra ut att det måste vara SVT”).
visst, de mycket förenklade kriterier som anges av Vereckei och Pava under de senaste åren går långt mot att rätta till de två första hindren för korrekt diagnos, men rättsmedel för de andra bristerna kanske inte är lika lätt kommande.
slutsats
diagnosen VT har genomgått utveckling och utveckling i samverkan med kardiologins område, men nödvändigheten av en korrekt diagnos förblir oförändrad. Världen har ännu inte sett ’ett kriterium för att avsluta alla kriterier’, och det verkar osannolikt att det kommer att dyka upp inom vår närmaste framtid. Fram till den tiden, upprätthålla förtrogenhet med flera av de tillgängliga kriterierna kommer att hjälpa någon leverantör att leverera rätt vård när det behövs mest. När allt annat misslyckas är det klokast att behandla patienten initialt som om diagnosen var VT (som, som noterat, är korrekt ca 80% av tiden) och lämna finjustering av diagnos och långsiktig förvaltningsplan för senare.