start-till-behandlingstiden är fortfarande den viktigaste faktorn i prognosen för strokepatienter behandlade med intravenös trombolys (IVT) . Eftersom IVT ska administreras så snart som möjligt finns det en ökande trend att sätta in sjukhusmål under det initialt rekommenderade riktmärket på 60 min .
under de senaste åren har flera åtgärder som syftar till att minska dörr-till-nål-tider (DTN) studerats, och en viss grad av framsteg har rapporterats i detta avseende. ”Ultrasnabba” protokoll på sjukhus har visat sig vara effektiva för att uppnå en median DTN-tid på 20 min .
snabb initiering av IVT-behandling på CT-tabellen har korrelerats med en kortare DTN och har faktiskt erkänts som den mest effektiva åtgärden i vissa studier . Sekvensen i vilken IVT-behandling utförs på CT beskrivs emellertid ofta inte i detalj och det verkar variera avsevärt mellan olika behandlingscentra. Detta kan skapa kontroverser eller vara anledning till debatt.
Även om det ofta rapporteras att en” bolus av alteplas ” administreras på CT-bordet , är det inte klart vad som händer med perfusionen som följer. Detta viktiga ämne kräver fortfarande en öppen diskussion, särskilt när det gäller följande frågor: (1) bör IVT (bolus + perfusion) initieras före eller efter CT-angiografi (CTA)? (2) ska perfusionen administreras i CT-sviten eller kan administrationen försenas till ankomsten till Strokeenheten? (3) Hur mycket tid kan gå mellan bolus och infusion? Med andra ord, Vad är den bästa sekvensen för dessa procedurer?
för att korrekt kunna svara på ovanstående frågor är det viktigt att fokusera på vad vi vet om alteplas farmakokinetik.
farmakokinetiska data för alteplas vid stroke härrör huvudsakligen från akut hjärtinfarkt. I dessa studier var den initiala halveringstiden i plasma 3-5 min och total plasmaclearance varierade från 16 till 88 min. Alteplas metaboliseras huvudsakligen i levern och plasmaclearance har definierats som 476-572 mL/min.
dessa extrapolerade data från akut hjärtinfarkt kanske inte är korrekta på grund av skillnaderna i patofysiologi och population, som är äldre vid stroke . Faktum är att dosen av alteplas i kliniska strokestudier inte baserades på bedömning av farmakokinetiska egenskaper utan enbart klinisk utvärdering. I NINDS-studien administrerades alteplas som en initial 10% IV bolus under 1 min följt av kontinuerlig IV-infusion av resten över 60 min. Inga ytterligare rekommendationer angående bolusinfusionsintervallet har specificerats . Som vi redan har påpekat rensas alteplas snabbt från plasma med en initial halveringstid på <5 min.
mot bakgrund av ovanstående har vissa studier genomförts för att simulera potentiella verkliga situationer relaterade till rt-PA-administration. Lärdomen är tydlig: förseningar vid start av infusionen efter administrering av bolus kan ha betydande effekter på serumkoncentrationerna . Å andra sidan avslöjade en enda center-serie på 276 patienter inte signifikanta skillnader när det gäller oberoende och dödlighet mellan patienter med och utan bolusinfusionsfördröjning (max 8 min) . På grund av den lilla storleken på denna studie är den kliniska effekten av sådana förseningar dock oklar.
baserat på de begränsade bevisen verkar det som om intervallet mellan bolus och infusion ska vara så kort som möjligt. Ett antal alternativ kommer att tänka på för att undvika sådana förseningar i klinisk praxis: (1) CTA utförs innan IVT-behandlingen påbörjas (med tanke på att CTA enligt strokes riktlinjer inte bör fördröja IVT ). Det har emellertid rapporterats att denna procedur är förknippad med en ökning av DTN-tiden (med så mycket som 13% ); (2) infusionen sker omedelbart efter administrering av bolus och medan CTA utförs (i detta fall bör patienter ha 2 venösa åtkomstställen); (3) sekvensen av behandlingen är bolus-CTA-infusion (förutsatt att bolus-infusionsintervallet inte är längre än 5 min).
nyligen har resultat avseende andra trombolytiska medel presenterats. Tenecteplase befanns inte vara överlägsen alteplase, även om den hade en liknande säkerhetsprofil vid mild stroke . Detta nya medel har en signifikant fördel jämfört med alteplas när det administreras som en enda bolusdos. Denna enkelhet undviker risken för bolusinfusionsförseningar och kan följaktligen minska variationen i serumkoncentrationen.
Sammanfattningsvis kräver behandling av strokepatienter i CT-sviten noggrann planering och välutbildad personal. Denna åtgärd på sjukhus anses vara den mest effektiva för att minska DTN-tiden och den perfekta kopplingen mellan IVT och valet av patienter för endovaskulär behandling. Att uppnå en balans mellan säkerhet och hastighet är dock en mycket viktig fråga, och protokoll på sjukhus bör utformas som tar hänsyn till alteplas farmakokinetiska egenskaper. Tills användningen av de senaste trombolytiska läkemedlen blir vanligt, verkar ”DTN”-tiden med alteplas vara lika viktig som ”dörr-till-infusion” – tiden. Följaktligen bör båda intervallen övervakas noggrant.
Disclosure Statement
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter att avslöja.
finansieringskällor
ingen.
Författarbidrag
alla författare har bidragit lika till detta arbete.
- Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al.; Stroke Trombolys Trialists Samarbetsgrupp. Effekt av fördröjd behandling, ålder och strokesvårighet på effekterna av intravenös trombolys med alteplas vid akut ischemisk stroke: en metaanalys av individuella patientdata från randomiserade studier. Lancet. 2014 november; 384 (9958):1929-35. det finns många olika typer av produkter. Bra är inte tillräckligt bra: riktmärket Stroke dörr till nål tid bör vara 30 minuter. Kan J Neurol Sci. 2014 november; 41 (6):694-6.
- Kamal N, Smith EE, Jeerakathil T, Hill MD. Trombolysbehandling: förbättra dörr – till-nåltider för ischemisk strokebehandling-en berättande granskning. Int J Stroke. 2018 April; 13 (3):268-76.
- Iglesias Mohedano ÄR, García Pastor A, Díaz Otero F, Vázquez Alen P, Martín Gómez MA, Simon Campo P, et al. Ett nytt protokoll minskar median dörr-till-nål-tiden till riktmärket på 30 minuter vid akut strokebehandling. Neurologi. 2018; pii: S0213-4853 (18)30119-1.
- Acheampong P, Ford GA. Alteplas farmakokinetik vid behandling av ischemisk stroke. Expert Opin Läkemedel Metab Toxicol. 2012 februari; 8 (2):271-81.
- National Institute of Neurological Disorders och Stroke rt-PA Stroke Study Group. Vävnadsplasminogenaktivator för akut ischemisk stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581–7. han är en av de mest kända och mest kända. Påverkan av bolus på infusionsfördröjningar på plasminogenaktivatornivåer i plasmavävnad. Int J Stroke. 2014 Oktober; 9 (7):939-42. Acheampong P, maj MT, Ford GA, Dixit AK. Bolusinfusionsfördröjningar av alteplas under trombolys vid akut ischemisk stroke och funktionellt resultat efter 3 månader. Stroke Res Behandla. 2014;2014:358640. det är en av de mest kända och mest kända.; American Heart Association Stroke Rådet. 2018 riktlinjer för tidig hantering av patienter med akut ischemisk Stroke: en riktlinje för vårdpersonal från American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018 Mar; 49 (3):e46–110. det är en av de mest populära och mest populära. Vaskulär avbildning före intravenös trombolys: konsekvenser av försening på sjukhus vid tillämpning av två diagnostiska förfaranden. J Neuroimaging. 2015 Maj-Juni; 25 (3): 397-402. det är en av de mest populära och mest populära. Tenecteplas kontra alteplas för behandling av akut ischemisk stroke( NOR-TEST): En randomiserad, öppen, Blind Endpoint-studie i fas 3. Lancet Neurol. 2017 oktober; 16 (10):781-8.
Författarkontakter
Ana m Iglesias Mohedano
vaskulär neurologi avsnitt, Stroke Center
sjukhus General Universitario Gregorio Mara Acign
dr. Esquerdo 46, ES – 28007 Madrid (Spanien)
E-post [email protected]
artikel/publikation detaljer
mottagen: juni 18, 2019
accepterad: September 11, 2019
publicerad online: oktober 08, 2019
Utgivningsdatum: November 2019
antal utskriftssidor: 2
antal siffror: 0
antal tabeller: 0
ISSN: 1015-9770 (Print)
Eissn: 1421-9786 (online)
för ytterligare information:https://www.karger.com/CED
copyright / drog dosering/disclaimer
copyright: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings-och hämtningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
ansvarsfriskrivning: uttalandena, yttrandena och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören / redaktörerna frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.