Bilirubin

förhöjda bilirubinnivåer (>2, 5-3 mg/dL) orsakar gulsot och kan klassificeras i olika anatomiska ställen för patologi: prehepatisk (ökad bilirubinproduktion), lever (leverdysfunktion) eller posthepatisk (kanalobstruktion).

ett annat sätt att närma sig hyperbilirubinemi är att dela upp det i två allmänna kategorier: okonjugerad hyperbilirubinemi och konjugerad hyperbilirubinemi. Förekomsten av hyperbilirubinemi varierar beroende på orsaken.

konjugerad hyperbilirubinemi är vanligt hos individer med hepatocellulära skador och gallvägsobstruktion och är också vanligt hos personer med sepsis. Några av de ärftliga sjukdomarna associerade med konjugerad hyperbilirubinemi uppskattas påverka 4% -13% av den amerikanska befolkningen, medan Dubin-Johnsons syndrom (DJS) är sällsynt utom hos iranska judar, i vilka prevalensen är cirka 1 år 1300.

okonjugerad hyperbilirubinemi är vanlig hos nyfödda och är sannolikt relaterad till en högre hematokrit (50% -60%) med ökad cellomsättning (den genomsnittliga livslängden för en rödcell är cirka 85 dagar hos nyfödda) kombinerat med minskad uridindifosfoglukuronatglukuronosyltransferas (UGT) aktivitet. En studie visade att upp till 6, 1% av nyfödda hade okonjugerade bilirubinnivåer högre än 12, 9 mg/dL. Amning var vanligare hos nyfödda med högre nivåer av okonjugerat hyperbilirubin.

orsaker till okonjugerad och konjugerad hyperbilirubinemi diskuteras nedan.

okonjugerad hyperbilirubinemi

ökad bilirubinproduktion via hemolys och dyserytropoiesis

ökad förstöring av röda blodkroppar (hemolys) kan öka produktionen av okonjugerat bilirubin.

ineffektiv erytropoies är en annan orsak till ökad okonjugerad bilirubinproduktion som innebär snabb hemoglobinomsättning och förstörelse av en bråkdel av att utveckla erytroidceller i benmärgen. Andelen bilirubinproduktion från denna mekanism kan nå 70% vid dyserytropoiesisstörningar såsom talassemi major, megaloblastisk anemi, medfödd erytropoietisk porfyri och blyförgiftning.

om produktionen av okonjugerat bilirubin förlängs kan det fälla ut bilirubinsalter, vilket leder till bildandet av gallsten.

behandling syftar till att hantera den underliggande sjukdomsprocessen.

minskad leverclearance

minskad leverclearance kan orsakas av kongestiv hjärtsvikt, cirros/portosystemiska shuntar och / eller vissa läkemedel.

nedsatt leverans av bilirubin till levern vid tillstånd som kongestivt hjärtsvikt eller hos patienter med portosystemiska shuntar kan minska leverns bilirubinupptag i levern. Ibland kan cirros orsaka okonjugerad hyperbilirubinemi, eftersom leverfibros leder till kapillarisering av sinusoiderna, vilket orsakar minskat bilirubinupptag av hepatocyter. Behandling inkluderar behandling av det underliggande tillståndet.

läkemedel som rifamycin, rifampin, probenecid, flavaspidinsyra och bunamiodyl hämmar bilirubinupptag, vilket kan vändas vid upphörande av dessa läkemedel.

defekt bilirubinkonjugation

ärftliga störningar associerade med defekt bilirubinkonjugering inkluderar Crigler-Najjar syndrom typ I och II och Gilberts syndrom. Etinylestradiol och hypertyreoidism är också associerade med defekt bilirubinkonjugering. Crigler-Najjar syndrom är en mycket sällsynt autosomal-recessiv sjukdom orsakad av en förändring av kodningsområdet för genen som är ansvarig för att producera bilirubin-UGT, som normalt konjugerar bilirubin. Detta resulterar i produktion av ett onormalt protein, vilket kan orsaka en fullständig eller nära funktionsförlust (typ i) eller en mycket låg funktionsnivå (typ II).

individer med typ i Crigler-Najjar syndrom uppvisar vanligtvis mycket höga nivåer av okonjugerad hyperbilirubin vid födseln, vilket resulterar i kernicterus. Behandling innebär framväxande plasmautbyte för att behandla kernicterus följt av regelbunden fototerapi. Om den lämnas obehandlad är typ i dödlig vid ungefär två års ålder. Patienter med typ II kanske inte behöver någon behandling eller kan behandlas med fenobarbital, vilket kan inducera uttrycket av UGT. Patienter med typ i svarar inte på fenobarbital, eftersom mutationen är en funktionsförlust mutation.Gilberts syndrom har också minskat UGT-aktivitet (vanligtvis 10% -33% av det normala), men är resultatet av en mutation i promotorregionen och därför produceras minskade nivåer av ett normalt protein. Gilberts syndrom är helt godartat och har ingen effekt på livslängden. Därför är ledningen inriktad på försäkran, och ingen medicinsk terapi indikeras.

multifaktoriella etiologier

kronisk hepatit är också associerad med okonjugerad hyperbilirubinemi.

konjugerad hyperbilirubinemi

hepatit

hepatit (viral, alkoholisk, autoimmun) är associerad med konjugerad hyperbilirubinemi

leverinfiltration

följande sjukdomar kan leda till leverinfiltration, vilket potentiellt resulterar i konjugerad hyperbilirubinemi:

• amyloidos

• lymfom

• sarkoidos

• tuberkulos

biliär obstruktion kan orsakas av följande:

• maligniteter (kolangiokarcinom, bukspottkörtelcancer)

• kronisk pankreatit (pseudocyster, striktur)

• akut pankreatit

• primär skleroserande kolangit (vid PSC; diskuteras vidare nedan)

• Choledocholithiasis

• postkirurgiska gallstrikturer

• Choledochal cystor (diskuteras vidare nedan)

• biliär atresi

  PSC kännetecknas av progressiv inflammation och ärrbildning i gallkanalerna. Det anses vara autoimmunt i naturen och är ofta förknippat med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD; ulcerös kolit eller Crohnkolit). Sjukdomsförloppet är oberoende av IBD. Behandlingen är främst stödjande. PSC är förknippat med en ökad risk för kolangiokarcinom. Levertransplantation är den behandling som används när PSC resulterar i leversjukdom i slutstadiet.

  medfödda cystiska dilatationer av gallkanalen är vanligtvis förknippade med intermittent buksmärta, gulsot och höger övre kvadrantmassa. Dessa är viktiga att känna igen på grund av risken för malignitet. Behandlingen är mestadels kirurgisk beroende på typen av koledokala cyster.

  infektioner

  infektioner associerade med konjugerad hyperbilirubinemi inkluderar följande:

  • CMV

  • parasitinfektioner

  • cholecystit

  ärftliga störningar

  DJS är en autosomal-recessiv sjukdom som kännetecknas av en mutation i genen som är ansvarig för det humana KANALIKULÄRA multispecifika organiska anjontransportörproteinet (cmoat), även känt som multidrug resistance protein 2 (mrp2). Denna mutation resulterar i nedsatt transport av organiska anjoner i icke-bile salt över det kanalikulära membranet i hepatocyten, vilket resulterar i konjugerad hyperbilirubinemi

  Rotorsyndrom är mycket lik DJS. Det är också autosomalt recessivt, även om den exakta genetiska defekten ännu inte har fastställts. Liksom DJS är Rotorsyndrom godartat och kräver ingen specifik terapi.

  DJS kan differentieras från Rotorsyndrom genom att DJS kännetecknas av normala urinnivåer av coproporfyrin, i motsats till Rotorsyndrom, som kännetecknas av höga nivåer. Dessutom är DJS associerad med svart pigmentering av levern, medan Rotorsyndrom inte är det.

  primär gallcirros

  primär gallcirros är en autoimmun sjukdom i levern som involverar progressiv förstöring av små intrahepatiska kanaler. Det är mycket vanligare hos kvinnor och presenterar vanligtvis klåda, trötthet och gulsot. Det resulterar i leversjukdom i slutstadiet. Behandling med ursodiol saktar sjukdomsprogressionen. Liksom PSC är levertransplantation den behandling som valts när cirros sätter in.

  godartad återkommande intrahepatisk kolestas

  godartad återkommande intrahepatisk kolestas (BRIC) är en sällsynt autosomal-recessiv eller sporadisk störning med återkommande episoder av intensiv klåda och gulsot som löser sig spontant utan signifikant leverskada. AIDS kolangiopati AIDS kolangiopati är ett syndrom av gallvägsobstruktion som tros bero på infektionsinducerade strikturer i gallvägen. Den vanligaste organismen i samband med AIDS-kolangiopati är Cryptosporidium parvum, även om andra organismer också har varit inblandade. Total parenteral nutrition

  etiologin för total parenteral nutrition (TPN)–inducerad kolestas är inte helt förstådd och är sannolikt multifaktoriell, vilket involverar överdrivna kalorier med brister i mikronäringsämnen och eventuellt bakteriell translokation från tarmen.Wilsons sjukdom är en autosomal recessiv sjukdom som involverar kopparavsättning i flera vävnader, inklusive hjärnan och levern. Symtom uppträder vanligtvis vid ungefär ålder20 år, även om fall hos äldre har beskrivits. Ceruloplasminnivåerna reduceras vanligtvis. Cupper chelation används för behandling.

  läkemedel

  många läkemedel kan orsaka leverskada som resulterar i hyperbilirubinemi associerad med förhöjda leverenzymer. Isolerade förhöjda bilirubinnivåer orsakade av droger är mycket mindre vanliga, men vissa läkemedel är kända för att göra detta, enligt följande:

  • isoniazid

  • klorpromazin

  • erytromycin

  • anabola steroider

  andra

  andra orsaker till konjugerad hyperbilirubinemi inkluderar följande:

  • Sepsis

  • chock

  • hemokromatos