Med tanke på förekomsten av irritabelt tarmsyndrom (IBS), dess inverkan på livskvaliteten för vissa drabbade, liksom nya bevis som implicerar tarmmikrobioten i patogenesen av IBS, har det varit stort intresse för att identifiera om särskilda bakteriestammar kan vara till nytta vid hanteringen. Således, medan tidigare systematiska recensioner har identifierat att probiotika i allmänhet är effektiva1, 2,kände samma författare inte, på grund av brist på jämförande data, att utvärdera den relativa effekten av olika stammar och formuleringar. I en tidigare systematisk granskning, Brenner et al.3 drog slutsatsen att B. infantis 35624 verkade överlägsen andra stammar som studerats fram till den tiden; sedan dess har dock flera andra stammar och formuleringar utsatts för klinisk prövning. Införliva nyare data i en uppdaterad metaanalys, Zhang et al.4 fann att probiotiska preparat innehållande en enda probiotisk stam var effektiva för att ge förbättringar av symtom och QoL. I en ny metaanalys i denna fråga, Yuan et al.5 anges för att bedöma effekten av en enda stam, B. infantis 35624, i IBS; ett lovvärt mål med tanke på bristen på systematiska data om enskilda stammar. De drog slutsatsen att även om denna stam inte förbättrade symtomen i IBS när de administrerades ensamma, baserat på deras metaanalys av studier av Charbonneau et al.6, O ’ Mahony et al.7, och Whorwell et al.8, när de bedömde vad de trodde var samma stam, verkade det effektivt i kombinationer antingen med andra probiotiska bakterier9 eller i en symbiotisk blandning som också inkluderade prebiotika10.
hittills, så bra. Men en närmare analys av Yuan et al.5-studien avslöjar några stora problem som allvarligt undergräver integriteten i deras slutsatser. För det första, även om deras uttalade och mycket prisvärda mål var att göra vad andra inte hade gjort, nämligen fokusera på en enda stam, involverar deras analys minst tre stammar. Även om Kim et al.9 och Cappello et al.10 studerade kombinationer som inkluderade B. infantis, dessa kombinationer inkluderade inte 35624-stammen. Specifikt, Kim et al.9 administrerad VSL # 3, som innehåller B. infantis SD 5220, och Cappello et al.10 administrerad Probinul, som innehåller BI02. Denna fråga ensam trotsar den grundläggande förutsättningen för deras tillvägagångssätt och strider mot själva titeln på papperet; detta är inte en metaanalys av effekten av Bifidobacterium infantis 35624. Dessutom har mycket nya genomiska analyser omklassificerats B. infantis 35624 som B. longum subsp. longum 3562411,12. Detta understryker vidare vikten av att använda stambeteckningar (35624) snarare än släkt/art för att identifiera enskilda stammar och belyser att Yuan et al.5 metaanalys inkluderar därför inte ens probiotiska organismer som tillhör samma underart. Behovet av att förstå och följa konventioner kring bakteriell nomenklatur framhävdes i en ny kommentar:”Probiotiska nomenklaturfrågor” 13. Detaljerad genomisk analys och jämförelser med andra bakteriegenomer utgör nu grunden för modern taxonomi och när vi lär oss mer om bakteriella evolutionära relationer har omklassificering av stammar blivit vanligt. Det är dock viktigt att betona att en namnändring inte innebär någon förlust av effektivitet eller funktionella attribut för en omärkt stam.
För det andra använde studierna där B. infantis 35624 administrerades som en enda stam olika doser, vilket noterats av Mazurak et al.14. Charbonneau et al.6 anställd B. infantis 35624 med ett genomsnittligt antal 1 109 kolonibildande enheter (cfu), O ’ Mahony et al.7 administrerade 1 1010 1010 cfu, medan Whorwell et al.8 administrerade antingen 1 106, 1 108 eller 1 1010 levande bakterieceller.
tredje, även om Yuan et al.5 anges för att jämföra samma primära resultat (”buksmärta, uppblåsthet/distension och tarmvanor”), i en av de tre studierna som utvärderade B. infantis 35624 som en enda stam (Charbonneau et al.6; den primära resultatmåttet var fekal utsöndring av den probiotiska mikroben bedömd med kvantitativ PCR (qPCR); denna studie drivs inte för kliniska slutpunkter. En blick på figurerna 2 och 3 inom detta papper5 antyder att uteslutningen av Charbonneau et al.6 studien skulle ha gett en helt annan slutsats.
studien av Yuan et al.5 lägger till ytterligare bränsle i den pågående debatten om huruvida metaanalys på ett tillförlitligt sätt kan användas för att kombinera data från olika probiotiska stammar eller kombinationer. Till exempel, i sin redaktion, Whelan15, samtidigt som han erkände att ”en metaanalys är ett kraftfullt verktyg för att kombinera enskilda små försök för att förbättra kraften att upptäcka riktning, storlek och konsistens av en effekt”, betonade också frågetecknen som omringade ”användningen av metaanalys för att kombinera data från olika probiotiska arter, stammar eller kombinationer” och ”rekommenderade att alla framtida metaanalyser av probiotika, i någon klinisk miljö, utför undergruppsanalys på specifika arter/stammar och specifika kombinationer15”. Åtminstone måste därför försiktighet iakttas vid tolkningen av Yuan et al.5 att en specifik probiotisk stam kommer att fungera bättre i kombination med andra probiotiska stammar. Inte bara de kombinationer som de studerade inkluderar olika stammar, men, som Yuan et al.5 och andra16 Observera att det är svårt att reta ut vilka bidrag en enda stam som B. infantis 35624 ger när den administreras som en komponent i en probiotisk cocktail som innehåller flera stammar. Mer information behövs om interaktioner mellan olika stammar inom probiotiska cocktails-inte bara i produkten utan också i tarmen och med beståndsdelar i den inhemska kommensala mikrobioten. Under tiden kan man inte anta att stammar kommer att ha additiva effekter när de kombineras; de kan verkligen avbryta varandra.
mikrobioten kan bidra till patofysiologin hos IBS genom ett antal mekanismer5; på samma sätt har många hypoteser åberopats för att förklara probiotiska fördelar i IBS. Dessa inkluderar antiinflammatoriska effekter (som nämnts av Yuan et al.5), modulering av tarmtransitering, rörlighet och känsla samt förändringar i intra-luminal miljö via dekonjugering av gallsyror, generering av kortkedjiga fettsyror och gaser; C.f. granskning av Camilleri17. Det bör också noteras att bakterier kan producera neuroaktiva föreningar18. Av dessa kan serotonin vara av särskilt intresse, givet biopsibevis på defekter i serotoninsignalering i tarmen bland IBS-patienter19, liksom bevis på att B. infantis 35624 kan öka plasmakoncentrationerna av tryptofan, föregångaren till serotonin20. Även om metaanalyser tyder på att selektiva serotoninåterupptagshämmare inte signifikant förbättrar IBS-symtom21, kan serotonin levererat lokalt av bakterier22 vara effektivare.
djurmodeller har varit värdefulla för att identifiera den molekylära grunden för olika faktorer (såsom visceral överkänslighet och stressrespons) som är involverade i IBS patofysiologi och har också gett insikter i probiotiska bakteriers förmåga att positivt modulera sådana vägar; c.f. granskning av Moloney et al.23. Tyvärr översätter åtgärder eller effekter som observerats i prekliniska modeller inte alltid till människor; vissa arbeten24-26, vissa gör det inte27,28. Medan prekliniska studier är användbara vid initial stamval, kan endast verkningsmekanismer på människor, liksom kliniska prövningar av hög kvalitet, användas för att stödja kliniska påståenden. Heterogeniteten hos IBS-fenotypen gör en förenande patofysiologisk förklaring mest osannolik (t. ex. det är ofta förknippat med psykiatrisk comorbiditet29, vilket kan påverka behandlingssvaret); i avvaktan på avgränsningen av sammanhängande undertyper kan man inte förvänta sig att någon terapeutisk metod ska vara universellt framgångsrik.
i försök att rationalisera den växande och ofta motstridiga litteraturen om probiotika i IBS är det frestande att kombinera data i hopp om att ett sammanhängande budskap kommer att dyka upp. Den metaanalys som rapporterats i detta nummer av Yuan et al.5 bör tjäna som en varning för dem som vandrar in i detta minfält. Större betyder inte bättre; kombinera data från studier som involverar olika stammar, studiepopulationer och studiedesigner kan generera mer värme och förvirring än ljus.