Behandlingsrekommendationer i klimakteriet

REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 340-345

dokument

behandlingsrekommendationer i klimakteriet

Marine Arriagada M. 1, Eugenio Arteaga U. 2, Marcelo Bianchi P. 3, Sergio Brantes G. 3, Ren C. Monta C. 3, Eduardo Osorio F. 3, Mario Pardo S. 4, Carlos Rencoret V. 4, Eugenio Suarez P. 5, Oscar Valderrama C. 5, Isabel Valdivia B. 3, Paulina Villaseca D. 1,3

1SOCIERAD Chilensk osteologi och mineralmetabolism. 2sociedad Chilena de endokrinolog, metabolismo. 3Sociedad Chilena de Climacterio. 4Sociedad Chilena de Mastolog Cuba. 5Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecolog Cuba.

ABSTRACT

syftet med detta dokument är att ge en praktisk guide för behandling av klimakteriet på grund av den förvirring som WHI-studien producerade 2002. HT ska endast användas när det finns en tydlig indikation för dess användning. Den symptomatiska patienten är den främsta mottagaren av behandlingen. Det finns ingen alternativ behandling mot östrogen eller östrogen / progestin som är lika effektiv för att lindra symtomatologin och minska frakturer. Det är inte lätt att se till att det inte finns några problem.

PALABRAS CLAVES: Climaterio, menopausia, terapia hormonal de reemplazo, estudio WHI

sammanfattning

syftet med detta dokument är att ge en praktisk guide för behandling av klimakteriet på grund av förvirringen som producerades av WHI-studien 2002. Hormonersättningsterapin måste användas när en tydlig indikation för dess användning finns. Den symptomatiska patienten är den främsta mottagaren av behandlingen. Ett alternativ till östrogener eller östrogen/progestin vid effektiv behandling av symtom och minskning av frakturer existerar inte. Indikationen på en långvarig behandling måste ses över årligen.

nyckelord: klimakteriet, klimakteriet, hormonersättningsterapi, WHI-studien

introduktion

i Santiago, den 16 oktober 2004, gick med i en grupp läkare som tillhör politiken för olika vetenskapliga samhällen relaterade till ämnet kvinnors hälsa, för att tillsammans utveckla en praktisk guide till behandling under klimakteriet. Målet är att tillhandahålla ett tydligt och konsensusdokument med tanke på förvirringen

som inträffade hos läkare och patienter efter utseendet av WHI-studien 2002.

nomenklatur

i detta dokument kommer följande nomenklatur att användas: HT: hormonterapi; TE: östrogenterapi; PE: östrogen + progestinbehandling; TEPs: Sekventiell; TEPc: kontinuerlig; TA: androgenterapi; ASD: östrogen + androgenterapi; TT: Tibolonterapi.

påverkan av klimakteriet på hälsan

klimakteriet ger en förändring i kvinnornas fysiologi som kan vara ogynnsam i aspekter av deras hälsa och livskvalitet.

konsekvenser av klimakteriet

00001. Amenorrhea, infertilitet.

00002. Vasomotoriska symptom.

00003. Urogenital atrofi.

00004. Effekter på sexualitet:

associerad med hypoestrogenism: minskad vaginal trofism, dyspareuni och sensorisk integritetsstörning

associerad med hypoandrogenism: minskad libido och funktion hos det kvinnliga erektilorganet.

00005. Kognitiva förändringar: i de inledande stadierna av postmenopausen kan negativa förändringar i minne och koncentration, förändringar i tankesätt och förmåga att analysera observeras.

00006. Depressiva symtom: klimakteriet kan orsaka depressiva symtom utan att utgöra kronisk depression eller större depression. HT är inte en behandling för kronisk depression eller större depression, men kan vara ett komplement till specifik terapi.

00007. Sömnstörningar: associerade med vasomotoriska symtom.

00008. Risk för demens: det finns kontroverser när man jämför studier av effekter av HT, beroende på om det startas nära början av postmenopausalt liv eller startas efter femton års klimakteriet (WHIMS study). Medan tidig och långvarig behandling verkar minska förekomsten av olika långvariga demens, kan HT öka risken för demens, vaskulär och icke-vaskulär och förekomsten av stroke (CVA) hos kvinnor över 65 år.

00009. Osteoporos: på grund av ökad benresorption, som direkt beror på graden av hypoestrogenism. Det innebär en större risk för frakturer, särskilt i ryggraden, höften och underarmen.

000010. Kardiovaskulär risk: Hypoestrogenism ökar koronarrisken genom att negativt påverka olika kardiovaskulära riskfaktorer.

000011. Koagulation: postmenopaus är förknippad med en ogynnsam ökning av vissa koagulationsfaktorer (fibrinogen, faktor VII, PAI-1).

000012. Kroppssammansättning: Det finns en ökning och omfördelning av fettmassa (centripetal tendens) och en minskning av muskelmassan. Insulinresistens kan också utvecklas eller förvärras.

000013. Effekter på huden: trofiska förändringar i huden med minskat kollagen och elastin kan uppstå.

indikationer på th

00001. Climacteric symptomatology: symptomen som härrör från vasomotorisk instabilitet (värmevallningar, diaphoresis, sömnlöshet) och den känslomässiga labiliteten relaterad till denna period lindras med HT.

00002. Urogenital Atrofi: Vaginal torrhet, dyspareuni, vaginala infektioner, vaginal klåda, dysuri och urinering brådskande förbättras med HT. Om den enda indikationen på HT är urogenital atrofi, bör användning av lokala östrogener övervägas.

00003. Förebyggande och behandling av osteoporos: östrogenbehandling eller östrogen/progestinbehandling är effektiv vid förebyggande av osteoporos och minskar risken för ryggradsfrakturer, höft-och andra osteoporotiska frakturer. Raloxifenbehandling minskar risken för ryggradsfraktur hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. Tibolonterapi förbättrar markörer för benomsättning och ökar bentätheten, det finns fortfarande inga publikationer om påverkan på risken för osteoporotisk fraktur (LIFT study in progress). Den postmenopausala kvinnan med klimakteriellt syndrom som kräver hormonell behandling förhindrar osteoporos och risken för osteoporotisk fraktur. I den asymptomatiska kvinnan ur klimakteriets syndrom, som kräver behandling för osteoporos, bör ett icke-hormonellt antiresorptivt benterapeutiskt alternativ såsom bisfosfonater, raloxifen, kalcitonin föredras. Vid förebyggande eller behandling av osteoporos är det alltid obligatoriskt att rekommendera ett adekvat intag av kalcium (mejeri/tillskott) och vitamin D (solexponering/tillskott) och regelbunden fysisk aktivitet.

00004. För tidig ovariesvikt: För tidigt ovariesvikt är förknippat med svåra klimakteriella symtom, nedsatt sexualitet och livskvalitet, hög risk för osteoporos och eventuellt hög kardiovaskulär risk. Kvinnor som drabbats av denna patologi har indikation på HT åtminstone fram till medelåldern för presentationen av klimakteriet.

kontraindikationer av HT

det finns en grupp kliniska tillstånd där HT kan ge större risker än fördelar:

0000 – börja i ålderdom eller efter en lång tid av utveckling sedan klimakteriet (hos asymptomatiska kvinnor)

0000 – stater protrombotisk eller trombos aktiv

0000 – koronar hjärtsjukdom

0000 – stroke

0000 – personlig historia av bröstcancer

0000 – historia eller misstanke om tumör östrogenberoende endometrial hyperplasi, adenokarcinom i endometrium

0000 – uterinblödning av okänd etiologi Ej specificerad

0000 – akut leversvikt

behandling

Östrogen

östrogendosen bör vara den lägsta som lindrar vasomotorisk symptomatologi, förhindrar benförlust och förhindrar urogenital atrofi.

startdos:

–	0,5-1,0 mg	östradiol oral
–	av 0,3-0,625 mg	konjugerade östrogener
–	25-50 CG	östradiol transdermal
–	0,5-1,0 mg	östradiol gel

dosen kan justeras ungefär till 3 månader beroende på av det symptomatiska svaret.

varaktighet

0000-varaktigheten beror på indikationen av behandlingen.

0000-typ, dos och administreringsväg ska utvärderas årligen.

0000 – underhåll av behandling för symtomlindring kan utvärderas med tillfälligt avbrytande av behandlingen (eller dosminskning) efter 2 eller 3 års användning.

0000 – för förebyggande och behandling av osteoporos är HT ett bra alternativ. Icke-hormonella terapeutiska alternativ bör övervägas vid behandling av långvarig osteoporos.

0000 – Vaginal användning av lokalt verkande östrogener kan indikeras i alla åldrar och användas under längre perioder för att lindra urogenitala symptom.

progestiner

0000 – hos kvinnor med livmoder bör ett progestin användas för att skydda endometrium.

0000-Progestinanvändning krävs inte hos patienter utan livmoder.

0000-i sekventiella system ska progestin användas i lämpliga doser i 10-14 dagar per månad.

0000 – nuvarande medicinska bevis stöder ännu inte användningen av progestiner i långa cykler var 3: e månad.

0000-lägre doser av progestin kan användas med östrogensubstitution med låg dos.

0000 – användningen av progestiner vaginalt verkar vara ett intressant alternativ men dess säkerhet stöds ännu inte tillräckligt.

0000 – det finns växande information om att progestiner som vanligtvis används i HT är involverade i risken för bröstcancer och påverkar kardiovaskulära riskfaktorer negativt.

administreringsvägar

0000-den orala vägen är den mest erfarna. Det har som en nackdel den första leverpasseffekten som kan orsaka en ökning av koagulationsfaktorer, triglycerider, angiotensinogen och C-reaktivt protein (CRP).

0000-den transdermala vägen är valfri hos patienter med hypertriglyceridemi, leversjukdom och migrän. Det ökar inte CRP och skulle inte öka koagulationsfaktorerna, det kan vara fördelaktigt hos hypertensiva patienter. Dess nackdel är möjligheten till hudirritation.

0000-vaginalvägen är lämplig och säker för kvinnor med urogenitala symtom och utan systemiska klimakteriska symtom.

tibolon

är en syntetisk steroid klassificerad som STEAR (selektiv vävnadsregulator för östrogen aktivitet), som är ett pro-läkemedel med progestagenisk, androgen och östrogen aktivitet. Lindrar vasomotoriska symptom på klimakteriet, skyddar urogenitala vävnader, har positiva effekter på humör och libido, bevarar benmassa och ökar inte radiologisk bröstdensitet hos de flesta användare. Dess effekt på risken för bröstcancer är inte tydlig (LIBERATE study in progress). Dess effekt på förebyggande av frakturer har ännu inte fastställts, men utvärderas i LIFT-studien.

serm (raloxifen)

godkänd för förebyggande och behandling av osteoporos; minskar risken för ryggradsfrakturer hos osteoporotiska postmenopausala kvinnor. Ingen åtgärd på vasomotorisk symptomatologi eller urogenital vävnad. Det finns pågående studier om dess effekt på hjärt-kärlsystemet (RUTH-studien) och på bröstcancerkemoprevention (STJÄRNSTUDIE). I MORE-studien på osteoporotiska kvinnor visade det minskning av kardiovaskulär risk hos kvinnor med kardiovaskulära riskfaktorer och förebyggande av bröstcancer.

fytoöstrogener

anses inte som läkemedel, därför krävs inte effekt-och säkerhetsstudier. De flesta publicerade kliniska studier visar ingen signifikant verkan på vasomotoriska symtom och ben. Deras kliniska säkerhet stöds inte heller tillräckligt.

hormonersättning och CANCER

Bröst

0000 – risken för bröstcancer ökar proportionellt med kvinnans ålder.

0000 – hos kvinnor mellan 50 och 59 år är risken för invasiv bröstcancer cirka 27 per 10.000 kvinnor / år.

0000 – flera publicerade observationsstudier visar en svag koppling mellan ht-användning och risk för bröstcancer.

0000 – i WHI-studien, i sin kombinerade östrogen-och progestingren, hos kvinnor i åldern 50 till 79 år (i genomsnitt 63,2 år) rapporteras en diskret ökning av den absoluta risken för bröstcancer, med 8 extra fall per 10 000 kvinnor år (motsvarande 0,08% individuell risk).

0000 – den lilla ökningen av risken har förknippats med en tillväxtfrämjande effekt av befintliga tumörer som diagnostiseras tidigt och inte med cancerframkallande effekt.

0000-den ökade risken för bröstcancer är förknippad med exponeringstiden för kombinerad HT och återgår till den hos en icke-HT-användare inom 2 till 5 år efter avslutad behandling.

0000-den andra armen i WHI-studien, den största randomiserade studien med östrogen enbart hos hysterektomiserade kvinnor, visar inte en ökad risk för invasiv bröstcancer vid 6, 8 års användning.

0000-det finns ökande information om vissa progestins negativa roll i risken för bröstcancer

0000 – det finns inga vetenskapliga bevis för att resultaten från WHI-studien kan extrapoleras till användningen av andra system, med olika typer av östrogener och progestiner, administreringsvägar och andra doser.

äggstock

0000-vissa publicerade studier har föreslagit en liten ökning av förekomsten. Det finns emellertid otillräckliga bevis för att upprätta ett samband mellan ht-användning och risk för äggstockscancer i postmenopausen.

0000 – dödligheten från äggstockscancer i Chile har inte förändrats signifikant under det senaste decenniet.

Endometrium

0000 – det finns tillräckliga bevis för ökad risk för endometriecancer med användning av östrogen ensam. Risken är beroende av DOS och exponeringstid.

0000-att lägga till ett progestin i lämplig dos och varaktighet återgår risken till dess basvärde.

Cervicouterin

0000 – det finns inga bevis för ett eventuellt samband mellan livmoderhalscancer och HT.

0000 – hos patienter med denna typ av cancer skulle det inte finnas någon aktuell kontraindikation för användning av HT, utom vid adenokarcinom som är beroende av östrogener.

kolon

0000 – det finns många publicerade studier som tyder på en minskning av risken vid användning av HT.

0000 – WHI-studien i sin kombinationsbehandlingsarm visade signifikant minskning av risken för tjocktarmscancer. Östrogengrenen visade emellertid ingen förändring i risken.

HT och kardiovaskulär RISK

0000-koronar hjärtsjukdom, stroke och tromboembolisk sjukdom ökar med åldern.

0000 – Hypoestrogenism påverkar negativt flera kardiovaskulära riskfaktorer och HT modifierar positivt de flesta av dessa riskfaktorer. Primära och sekundära förebyggande studier visade emellertid ökad koronarrisk, stroke och tromboembolisk sjukdom hos ht-användare.

0000 – ökningen av hjärtinfarkt hos kvinnor i WHI-studien, rama E + P, inträffade främst hos dem som startade HT med mer än 10 års postmenopaus och hos dem som hade högre inflammatoriska markörer (CRP, IL-6). Det fanns ingen ökad risk för hjärtinfarkt i den rena e-grenen i WHI-studien.

0000-det finns otillräckliga bevis för effekten av HT och kardiovaskulär risk under de tidiga postmenopausala åren, men kardiovaskulär risk i det skedet är låg. Den information som finns tillgänglig om primärprevention med HT från början av klimakteriet föreslår hjärtskydd, men det finns inga avgörande randomiserade studier.

0000-HT ska inte initieras med det enda målet att förebygga eller behandla kranskärlssjukdom, inte heller hos kvinnor med en historia av kranskärlssjukdom, med hög risk för tromboembolisk sjukdom eller med en historia av stroke. Hos dessa kvinnor bör den individuella risken/nyttan utvärderas för att bestämma initiering och / eller underhåll av HT i närvaro av klimakteriellt syndrom.

slutsats

HT ska endast användas när det finns en tydlig indikation för dess användning. Den symptomatiska patienten är den främsta mottagaren av behandlingen. Det finns ingen alternativ behandling mot östrogen eller östrogen / progestin som är lika effektiv för att lindra symtomatologin och minska frakturer. Indikationen för långvarig behandling bör ses över årligen och kräver noggrann övervakning av patienten.

bibliografi

1. Skrivgrupp för utredarna för kvinnors hälsoinitiativ. Risker och fördelar med östrogen plus progestin hos friska postmenopausala kvinnor: huvudsakliga resultat från Women ’ s Health Initiative randomiserad kontrollerad studie. JAMA 2002 17; 288(3): 321-33.

2. Skrivgrupp för utredarna för kvinnors hälsoinitiativ. Effekter av konjugerat hästöstrogen hos postmenopausala kvinnor med hysterektomi: Women ’ s Health Initiative randomiserad kontrollerad studie. JAMA 2004; 291 (14): 1701-12.

3. Bachmann GA. Vasomotoriska spolar hos menopausala kvinnor. Är J Obstet Gynecol 1999; 180: S312-6.

4. Vardy MD, Lindsay R, Scotti RJ, Mikhail M, Richart RM, Nieves J, Zion M, Cosman F. kortvariga urogenitala effekter av raloxifen, tamoxifen och östrogen. Är J Obstet Gynecol 2003; 189 (1): 81-8.

5. Connell K, Guess MK, Bleustein CB, Powers K, Lazarou G, Mikhail M, Melman A. effekter av ålder, klimakteriet och comorbiditeter på neurologiska funktioner hos kvinnliga könsorgan. Int J Impot Res 2005; 17 (1): 63-70.

6. Bachmann GA, Leiblum SR. effekterna av hormoner på menopausal sexualitet: en litteraturöversikt. Klimakteriet 2004; 11 (1): 120-30.

7. Tchernof A, Desmeules A, Richard C, Laberge P, Daris M, Mailloux J, Rheaume C, Dupont P. Äggstockshormonstatus och abdominal visceral fettvävnadsmetabolism. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 (7): 3425-30.

8. Affinito P, Palomba S, Sorrentino C, Di Carlo C, Bifulco G, Arienzo MP, Nappi C. effekter av postmenopausal hypoestrogenism på hudkollagen. Maturitas 1999; 33 (3): 239-47.

9. Shumaker SA, Legault C, Kuller L et al. Konjugerade hästöstrogener och förekomst av sannolik demens och mild kognitiv försämring hos postmenopausala kvinnor: Women ’ s Health Initiative Memory Study. JAMA 2004; 291 (24): 2947-58.

10. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA et al. Konjugerade hästöstrogener och global kognitiv funktion hos postmenopausala kvinnor: Women ’ s Health Initiative Memory Study. JAMA 2004 juni 23; 291 (24): 2959-68.

11. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD et al. Påverkan av östrogen plus progestin på bröstcancer och mammografi hos friska postmenopausala kvinnor: kvinnors hälsoinitiativ randomiserad studie. JAMA 2003; 289 (24): 3243-53.

12. Gabriel SR, Carmona L, Roque M et al. Hormonersättningsterapi för att förebygga hjärt-kärlsjukdom hos postmenopausala kvinnor. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD002229. Recension.

13. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomiserad studie av östrogen plus progestin för sekundär förebyggande av kranskärlssjukdom hos postmenopausala kvinnor. Hjärta och östrogen/progestinersättningsstudie (HERS) forskargrupp. JAMA 1998; 280 (7): 605-13.

14. Grady D, Herrington D, Bittner V et al. Kardiovaskulära sjukdomsutfall under 6,8 års hormonbehandling: uppföljning av hjärt-och östrogen/progestinersättningsstudie (HERS II). JAMA 2002; 288 (1): 49-57. Erratum i: JAMA 2002; 288 (9): 1064.

15. Cauley JA, Robbins J, Chen Z et al. Effekter av östrogen plus progestin på risken för fraktur och benmineraldensitet. Kvinnors hälsoinitiativ randomiserad studie. JAMA 2003; 290: 1729-38.

16. Barret-Connor E, Grady D, Sashegyi A et al. Raloxifen och kardiovaskulära händelser hos osteoporotiska postmenopausala kvinnor: fyraåriga resultat från mer (flera resultat av Raloxifene utvärdering) randomiserad studie. JAMA 2002; 287 (7): 847-57.

17. Jaffe K, Krueger K, Cummings SR et al. Effekt av raloxifen på förebyggande av demens och kognitiv försämring hos äldre kvinnor: de multipla resultaten av Raloxifene Evaluation (MORE) randomiserad studie. Am J Psykiatri 2005; 162 (4): 683-90.

18. L, Barret-Connor E, Wenger NK et al. Design och metoder för raloxifen användning för hjärtat (RUTH) studie. Am J Cardiol 2001; 88: 392-5.

19. Jordan VC, Gapstur S, Morrow M. selektiv östrogenreceptormodulering och minskning av risken för bröstcancer, osteoporos och kranskärlssjukdom. J Natl Cancer Inst 2001; 93 (19): 1449-57. Recension.

20. Hammar M, Christau S, Nathorst-Boos J, Rud T, Garre K. En dubbelblind, randomiserad studie som jämför effekterna av tibolon och kontinuerlig kombinerad hormonersättningsterapi hos postmenopausala kvinnor med menopausala symtom. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (8): 904-11.

21. Canbaz M, Vural P, Akgul C. effekter av tibolon på tromboxan B (2) nivåer hos postmenopausala kvinnor. Gynecol Obstet Investera 2002; 53 (1):13-5.

22. Hanifi-Moghaddam P, Gielen SC, Kloosterboer HJ, de Gooyer ME et al. Molekylärt porträtt av tibolons progestagena och östrogena åtgärder: beteende hos mobilnät som svar på tibolon. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 973-83.

23. Phillips LS, Langer RD. Postmenopausal hormonbehandling: kritisk omprövning och enhetlig hypotes. Fertil Steril 2005; 83: 558-66.