diskussion
differentialdiagnosen av en låg CSF-glukos beror starkt på den kliniska symptomatologin, liksom resultaten av andra CSF-parametrar, CSF-kulturer och neuroimaging. CSF-glukos kan dock vara av ytterligare värde eller till och med leda till korrekt diagnos. Det finns lite konsensus bland laboratorier om referensvärdena för CSF-glukos. CSF-glukos kallas för det mesta onormalt under 2,2 eller 2,5 mmol/L, för vilket det inte finns några vetenskapliga bevis. Krav på en korrekt tolkning av CSF-glukos inkluderar emellertid användning av åldersspecifika referensvärden3 (tabell e-2) och parallell analys av blodsocker för att beräkna CSF/blodglukosförhållandet, vilket bör tas före ländryggen för att undvika stressinducerad hyperglykemi och därmed ett falskt positivt lågt CSF/blodglukosförhållande.
om en låg CSF-glukos hittas i kombination med ett CSF/blodglukosförhållande >0,60, är hypoglykemi orsaken till den låga CSF-glukosen. I vår databas identifierade vi 11 av 10 193 barn (0.1%), alla yngre än 5 år, med hypoglykemi (definierad som blodsocker <3,0 mmol/L) vid tidpunkten för ländryggen. Hos unga barn utförs ofta en ländryggspunktur under anestesi, och läkare bör vara uppmärksamma på hypoglykemi under proceduren.
en låg CSF-glukos finns hos patienter med bakteriell, tuberkulös, svamp och protozoal meningit, nästan alltid i kombination med andra onormala CSF-parametrar. Hos patienter med bakteriell meningit reduceras CSF-glukos i allmänhet i kombination med en stark polynukleär pleocytos och ökade CSF-totala protein-och laktatnivåer. Detta står i kontrast till ett endast måttligt förhöjt och övervägande mononukleärt cellantal och normal eller endast något ökad total proteinnivå vid viral meningit.4 en låg CSF-glukos är sällsynt vid virala CNS-infektioner, men måttlig hypoglykorrhachia kan förekomma vid virala CNS-infektioner på grund av påssjuka virus, enterovirus och herpes simplex virus 1. I de allra flesta barn med tuberkulös, svamp-och protozoal meningit reduceras CSF-glukos i kombination med en måttlig mononukleär pleocytos med lymfocytisk övervägande och en starkt förhöjd protein-och laktatkoncentration.5 hos patienter med en isolerad låg CSF-glukos är CNS-infektion mycket osannolik men inte helt utesluten: i vår databas identifierade vi ett barn med en mykoplasmainfektion med låg CSF-glukos med andra normala CSF-parametrar (tabell e-1).
en låg CSF-glukos kan också hittas i samband med CNS-inflammation, inklusive neurosarkoidos och leptomeningealmetastas. De mest konsekventa CSF-avvikelserna i dessa störningar är en förhöjd Total proteinkoncentration och laktatvärde.6 Dessutom kan en låg CSF-glukos i kombination med ett normalt cellantal och proteinkoncentration men med ett förhöjt CSF-laktat hittas i mitokondriella störningar7 eller efter cerebral ischemi eller hypoxi.
medan leukocytantal, total proteinkoncentration och glukos rutinmässigt undersöks, beaktas ofta inte CSF-laktat vid diagnostisk upparbetning av CNS-infektioner.4,5 CSF-laktat är emellertid av ytterligare värde i differentieringen mellan bakteriell, viral och tuberkulös meningit, 8 vilket är viktigt eftersom bakteriella CSF-kulturer i de flesta kliniskt misstänkta fall förblir negativa om ländryggspunkturen utförs efter initiering av antibiotikabehandling. CSF-laktat är i allmänhet starkt förhöjt i bakteriell, tuberkulös och protozoal meningit, medan normala eller endast något förhöjda CSF-laktatvärden finns i viral meningit.
en låg CSF-glukos kan också hittas i posthemorragisk hydrocephalus, mestadels i kombination med ett förhöjt erytrocytantal och bilirubinkoncentration.9 Detta verkar återspegla ett vanligt fenomen och indikerar inte nödvändigtvis en CNS-infektion. Posthemorragisk hydrocephalus var närvarande hos några patienter med en isolerad låg CSF-glukos i vår databas, vilket indikerar att låg CSF-glukos kan kvarstå även efter att erytrocyt-och bilirubinkoncentrationerna redan har minskat.
en låg CSF-glukos i kombination med ett normalt cellantal, en normal proteinnivå och ett lågt till normalt CSF-laktat är den diagnostiska markören för GLUT1DS, en genetisk neurometabolisk störning där glukostransport till hjärnan störs.2 den kliniska fenotypen av GLUT1DS är stor och inkluderar intellektuell funktionsnedsättning i kombination med epilepsi och rörelsestörningar, epilepsi i tidig debut och paroxysmal ansträngningsinducerad dystoni. Förekomsten av GLUT1DS uppskattas till 2,6 av 1 000 000 10 men detta är förmodligen en underskattning eftersom diagnosen lätt missas.1 diagnos baseras på de kliniska symtomen i kombination med en typisk GLUT1DS CSF–profil, dvs låg CSF-glukos (intervall 0,9-2,7 mmol/L) i kombination med ett CSF/blodsockerförhållande under 0.60 och CSF-laktat under eller inom normalt intervall, i motsats till mestadels ett förhöjt CSF-laktat vid CNS-infektion eller inflammation. Cerebral avbildning visar i allmänhet inte strukturella avvikelser. GLUT1DS kan behandlas med en ketogen diet, som ger hjärnan en alternativ energikälla. Diagnos av GLUT1DS kan bekräftas genom mutationsanalys av SLC2A1-genen. De flesta patienter med GLUT1DS har de novo mutationer, men autosomalt dominerande arv i familjer med en mild fenotyp finns också. Genotyp-fenotyp korrelationer har noterats, med missense mutationer är associerade med mildare fenotyper. Den fenotypiska variationen mellan patienter med exakt samma mutation är dock stor, vilket bör beaktas vid genetisk rådgivning. Det är viktigt att inse att ingen SLC2A1-mutation finns hos cirka 10% av alla patienter med den kliniska bilden och CSF-profilen för GLUT1DS. Detta kan antyda andra ännu okända genetiska orsaker som leder till ett glukosunderskott i CNS. Diagnos av sannolika GLUT1DS baseras sedan på kliniska symtom och CSF-resultat. Det är viktigt att känna igen dessa patienter eftersom de kan behandlas med en ketogen diet.
differentialdiagnosen av en isolerad låg CSF-glukos förutom GLUT1DS är relativt liten. Av 64 patienter med låg CSF-glukos i vår CSF-databas diagnostiserades 14 patienter (22%) med en (möjlig) glukostransportstörning, och hos de återstående 50 patienterna (78%) var en låg CSF-glukos en tillfällighet i andra neurologiska störningar (tabell e-1). Reversibel isolerad låg CSF-glukos har beskrivits hos spädbarn med kramper under de första månaderna av livet och tros representera ett godartat tillstånd med en övergående störning av GLUT1-medierad glukostransport. Dessutom orsakar uppenbar artificiell låg CSF-glukos i ventrikuloperitoneala shuntsystem ibland förvirring och GLUT1DS misstänks. Detta fenomen har inte utvärderats i litteraturen och verkar inte relaterat till CSF-infektion eller ökat intrakraniellt tryck. Workup för GLUT1DS hos dessa patienter är endast motiverat om tillståndet misstänks av kliniska skäl och låg CSF-glukos bestämdes med hjälp av en ländryggspunktur. Dessutom hittades en isolerad låg CSF-glukos i vår databas hos några patienter med mitokondriella störningar. Hos de flesta patienter med mitokondriell störning är emellertid CSF-laktat förhöjt och resultat av andra diagnostiska tester såsom muskelbiopsi leder till korrekt diagnos.
Sammanfattningsvis är en låg CSF-glukos en viktig diagnostisk ledtråd vid akuta såväl som kroniska neurologiska störningar. En isolerad låg CSF-glukos i kombination med ett lågt till normalt CSF-laktat är den diagnostiska markören för GLUT1DS och bör inte missas.