Abstrakt
bakgrund. Syftet med denna studie var att jämföra effekten och biverkningarna av akupunktur, skamakupunktur och läkemedel vid behandling av diarrhoea-dominerande irritabelt tarmsyndrom. Sätt. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) som bedömde effekterna av akupunktur och läkemedel hämtades omfattande från elektroniska databaser (som PubMed, Cochrane Library, Embase, CNKI, Wanfang Database, VIP Database och CBM) fram till December 2017. Ytterligare referenser erhölls från granskningsartiklar. Med dokumentkvalitetsbedömningar och datautvinning utfördes Nätverksmetaanalys med hjälp av en slumpmässig effektmodell under ett frekventistiskt ramverk. Resultat. Totalt 29 studier (n = 9369) inkluderades; 19 var högkvalitativa studier och 10 var lågkvalitativa studier. NMA visade följande: (1) rankningen av behandlingar när det gäller effektivitet vid diarrhoea-dominerande irritabelt tarmsyndrom är akupunktur, skamakupunktur, pinaveriumbromid, alosetron = eluxadolin, ramosetron och rifaximin; (2) rangordningen av behandlingar när det gäller svårighetsgraden av biverkningar i diarrhoea-dominerande irritabelt tarmsyndrom är rifaximin, alosetron, ramosetron = pinaveriumbromid, skamakupunktur och akupunktur; och (3) behandlingen av diarrhoea-dominerande irritabelt tarmsyndrom inkluderar vanliga akupunkter som ST25, ST36, ST37, SP6, GV20 och EX-HN3. Slutsats. Akupunktur kan förbättra diarre-dominerande irritabelt tarmsyndrom bättre än droger och har minst biverkningar. Sham akupunktur kan ha botande effekt förutom placebo-effekt. I framtiden är det nödvändigt att utföra högkvalificerad forskning för att bevisa detta resultat. Pinaveriumbromid har också goda läkande effekter med färre biverkningar än andra läkemedel.
1. Introduktion
irritabelt tarmsyndrom (IBS) är en sjukdom med hög incidens och diarrhoea-dominerande irritabelt tarmsyndrom (IBS-D) är en subtyp av irritabelt tarmsyndrom med en stor klinisk manifestation. IBS har en prevalens som sträcker sig från 1,1 till 29,2% i hela befolkningen enligt Rom III-kriterierna, med diarrhoea-dominerande typ som står för cirka 23,4% . Diarrhoea-dominerande irritabelt tarmsyndrom (IBS-D) leder till mycket problem . Patogenesen av diarre-dominerande irritabelt tarmsyndrom är emellertid ännu inte klart, och dess etiologi är komplex och kan orsakas av en mängd olika faktorer inklusive viscerala allergier, inflammatoriska reaktioner, ärftlighet, gastrointestinala motilitetsstörningar, tarminfektioner och psykosociala faktorer. Dessutom saknas morfologiska eller biokemiska abnormiteter och andra tillgängliga organiska sjukdomar för att förklara de kliniska symtomen . De nuvarande behandlingsmetoderna för IBS-D inkluderar läkemedel och akupunkturbehandling; vanliga läkemedel inkluderar pinaveriumbromid, eluxadolin, alosetron, ramosetron, rifaximin och tarm probiotika. För närvarande har ökande studier visat att akupunktur kan ha viss effekt på IBS-D, men det finns inga effektivitetsjämförelser mellan akupunktur och vanliga orala läkemedel, och varje patient använder olika akupunkturpunkter, så vi var intresserade av att genomföra en systematisk granskning för att lösa dessa två problem.
Nu använder fler och fler studier sham akupunktur som kontroll av akupunktur. Det finns emellertid en debatt om huruvida sham akupunktur har botande effekt och i vilken utsträckning sham akupunktur påverkar slutresultatet; denna fråga kan lösas med Nätverksmetaanalysen.
i denna studie, genom att samla tidigare publicerade behandlingar av IBS-D i randomiserade kontrollerade behandlingsstudier med akupunktur och orala vanliga läkemedel, förväntade vi oss att bestämma följande problem: (1) en rangordning av akupunktur och läkemedel vid behandling av diarre-övervägande irritabelt tarmsyndrom; (2) en rangordning av akupunktur och läkemedel i deras biverkningar på diarrea-dominerande irritabelt tarmsyndrom; (3) i vilken utsträckning Bluff akupunktur påverkar slutresultatet; (4) de akupunktfördelningar som används för att behandla diarre-dominerande irritabelt tarmsyndrom.
2. Material och metod
Vi genomförde en standardiserad rapport baserad på de föredragna rapporteringsobjekten i Prisma-uttalandet .
2.1. Forskningsmetoder
vi sökte PubMed, Cochrane Library, Embase och 4 kinesiska databaser för att genomföra en omfattande databashämtning med hjälp av en (akupunktur eller elektroakupunktur eller akupunktur, Sham akupunktur, pinaveriumbromid, alosetron, eluxadoline, ramosetron, rifaximin), (randomiserade kontrollerade studier eller randomiserade kontrollerade studier eller kliniska prövningar) och (IBS-D) strategi (hämtningstiden var från databasbyggnaden till oktober 2017). Dessutom genomfördes samma sökning för referensgranskningar och metaanalyser som citerades i manuella sökningar, utan några språkbegränsningar (sökstrategi i tillägg 1).
2.2. Inklusions-och uteslutningskriterier
Vi inkluderade randomiserade kontrollerade studier som uppfyllde följande behörighetskriterier: (i) vuxna patienter; (ii) engångsbruk; (iii) kliniska prövningar med behandlingstid större än två veckor; (iv) artiklar som inte var kommentarer eller kommentarer; och (v) patienter som inte lider av graviditet eller amning, magsår, rektal sjukdom eller lever eller annan systemisk sjukdom och hade ingen tidigare historia av gastroduodenal kirurgi eller hjärnsjukdom eller kirurgi.
2, 3. Forskningsalternativ
artiklar screenades oberoende av två forskare. Inledningsvis NoteExpress programvara (Beijing Aegean Sea Music Technology Co., Ltd.) användes för att radera dubbla poster. De återstående sammanfattningarna och fullständiga texterna granskades på grundval av inkluderings-och uteslutningskriterier, och meningsskiljaktigheter löstes genom diskussion.
2, 4. Datautvinning och kvalitetsbedömning
två granskare (Lingping Zhu och Shasha Ye) extraherade oberoende relevant information från varje berättigad studie baserat på ett förberedt dataabstraktionsblad. Data inkluderade plats och studiedesign av försöken, kliniska egenskaper, antal patienter, patientens ålder, diagnostiska metoder, behandlingstid, resultatdata och biverkningar. Kvaliteten på de inkluderade studierna bedömdes med hjälp av jadad-skalan, inklusive tre objekt som randomiserade (2 poäng), dubbelblindade (2 poäng) och uttag och bortfall (1 poäng) . En Jadad-poäng på 3 eller högre ansågs vara hög kvalitet. Meningsskiljaktigheter löstes genom diskussion.
det primära resultatet var antalet personer som visade effektiv behandling, med sekundära resultat inklusive biverkningar och vanliga akupunkturpunkter. Vanliga biverkningar inkluderade förstoppning och utslag.
2,5. Datasyntes och analys
bedömningarna av akupunktur och läkemedelseffektivitet baserades på en kombination av data extraherade från de inkluderade försöken, och sedan användes direkta och indirekta jämförelser för att bedöma den totala effekten av akupunktur och mediciner. I denna metaanalys av nätverket använde vi en slumpmässig effektmodell i en Bayesiansk ram. Oddsförhållandet (OR) och 95% konfidensintervall (CI) användes för att analysera effekterna av akupunktur och läkemedel på effekten av diarrhoea-dominerande irritabelt tarmsyndrom. CIs med eller> 1.0 indikerade hög risk och CIs som inte innehöll 1, 0 ansågs statistiskt signifikant. Alla analyser använde GeMTC-paketet genererat av R software .
Noddelningsmodeller användes för att bedöma konsistensen av meta-analysen av nätverket för att testa om resultaten av de direkta och indirekta jämförelserna var konsekventa inom behandlingscykeln . I avsaknad av direkta eller indirekta jämförelseresultat kan node-split-modellen inte utföras. Därför använder vi heterogenitetsanalys för att kvantifiera graden av heterogenitet i I2-beräkningar. I2 > 50% av värdet ansågs heterogent under hela experimentet. För att verifiera resultatens robusthet utfördes känslighetsanalyser genom att undersöka heterogenitet i varje studie och sedan omberäkna den totala effekten för att se om någon av faktorerna kan påverka den totala effekten.
ett nätdiagram, bidragsgrafer och publiceringsbiastester ritades med hjälp av STATA 14.0-programvara (Stata Corporation, College Station, TX, USA).
3. Resultat
3.1. Inkluderade forskningsfunktioner
totalt 1119 artiklar erhölls från systemsökningen. Efter att ha granskat litteraturen raderades 40 dubbletter. På grund av skillnader i inkluderingskriterier uteslöts dessutom 1046 artiklar. Slutligen identifierades totalt 33 försök (Figur 1) och listas i Tabell 1 .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
totalt registrerades 9712 patienter som diagnostiserades med IBS-D/IBS i de utvärderade studierna, medelåldern var mellan 38 och 46 år, diagnoskriterierna inkluderade kliniska kriterier, Rom I-III, och behandlingstiden var från 2 veckor till 48 veckor, främst mellan 4 och 12 veckor. Följande sju terapeutiska metoder inkluderades: a: akupunktur; B: eluxadolin; C: pinaveriumbromid; D: alosetron; E: ramosetron; F: rifaximin; och G: sham akupunktur; H: placebo (vitamin C, etc.). Dokument ingår 10 artiklar från Kina, 9 artiklar från USA, 2 papper från Frankrike, 2 papper från Kanada, 1 papper från Storbritannien, 5 artiklar från Japan, 1 artikel från Korea, och 3 artiklar från multicenter platser. Med hjälp av jadad-skalabedömningen varierade den totala jadad-poängen för studiekvalitet från 1 till 7 och medianen Jadad-poängen var 4 (Se tabell 1 för detaljer).
3.2. Rutinparad metaanalys
jämfört med placebo förbättrade akupunktur signifikant symtomen på diarrhoea-dominerande irritabelt tarmsyndrom (eller: 7,7, 95% CI: 3,8-16.0, I2 = 0%) (Figur 2); jämfört med placebo förbättrade sham akupunktur signifikant symtomen på diarrhoea-dominerande irritabelt tarmsyndrom (eller:4, 7, 95% CI: 2, 0 till 11, 0); jämfört med placebo förbättrade pinaveriumbromid signifikant symtomen på diarrhoea-dominerande irritabelt tarmsyndrom (eller: 2, 6, 95% CI: 1, 5 till 4, 1, I2 = 0%) (Figur 2); eluxadolin förbättrade signifikant symtomen på diarrhoea-övervägande irritabelt tarmsyndrom jämfört med placebo (eller: 2,0, 95% CI: 1,4-2,8, I2 = 5,3%) (figur 2); jämfört med placebo förbättrade alosetron också symtomen på diarrea-dominerande irritabelt tarmsyndrom (eller: 2,0, 95% CI: 1,5-2,6, I2 = 53,3%); jämfört med placebo förbättrade ramosetron också symtomen på diarrea-dominerande irritabelt tarmsyndrom (eller: 1,9, 95% CI: 1,5-2,4, I2 = 68,1%); och jämfört med placebo förbättrade rifaximinbehandling symtomen på diarrea-dominerande irritabelt tarmsyndrom (eller: 1,9, 95% CI: 1,5-2,4, I2 = 68,1%); och jämfört med placebo förbättrade rifaximinbehandling symtomen på diarrea-övervägande irritabelt tarmsyndrom (eller: 1,5, 95% CI: 1,0-2,0, I2 = 0%) (figur 2). Effekten av läkemedel jämfört med akupunktur och sham akupunktur var dålig (Figur 2).
3.3. Den kumulativa Sannolikhetsrankningen
den kumulativa sannolikhetsrankningen av resultaten för patienter med diarrhoea-dominerande irritabelt tarmsyndrom är som följer: akupunktur, Bluff akupunktur, pinaverium, alosetron = eluxadolin, ramosetron och rifaximin. Sannolikhetsfördelningsrankningen för eluxadoline var lika, så vi valde sannolikheten för närmaste topprankning som rankningsresultat. Effekten av akupunktur var mycket högre än för andra läkemedel (P = 0,977), medan sham akupunktur hade en högre läkemedelseffektivitet (P = 0,90) än pinaveriumbromid (P=0,69), alosetron (P = 0,35), eluxadolin (P= 0,30), ramosetron (P=0,31) och rifaximin (P=0,81) (Figur 3, Tabell 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
det fanns 22 studier som rapporterade biverkningsdata (Tabell 1); Det fanns inga rapporterade biverkningar från akupunktur, så akupunktur ingick inte i analysen. Resten av de rapporterade biverkningsdata innehöll alla andra 6 behandlingsregimer (tabell 3). Eftersom biverkningarna av akupunktur var 0 var dess biverkningar De lägsta, följt av andra läkemedel; de minsta biverkningarna var för eluxadolin (P = 0,39) och pinaveriumbromid (P = 0,21), och det fanns fler biverkningar från rifaximin (P = 0,44) än från andra läkemedel. Ramosetron also showed more side effects than alosetron (Figure 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. Network Plot
vi jämförde alla inkluderade studier och ritade nätverksdiagram, med studierna införlivade i kvalitetsbaserade skärmar på en nätverkskarta (Figur 5).
3.5. Akupunkturpreferenspunkter
med tanke på de olika akupunkturpunkter som valts för varje studie valde vi de vanligaste akupunkturpunkterna, inklusive ST-25, ST-37, ST-36, SP-6, GV-20 och EX-HN3; användningen av dessa 6 akupunkter var 4 gånger vanligare än andra akupunkter (Tabell 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||
3.6. Brooks-Gelman-Rubin Diagnostic Plot, Density Plot, Node-Splitting Plot och kumulativ Bidragsplot
genom att utföra 20,000 konvergensiterationer fick vi en Brooks-Gelman-Rubin diagnostisk plot och spårdensitetskartan var acceptabel; baserat på node-splitting-modellen hittade vi alla studier i regionen under 4: e raden. Vi fick också en kumulativ bidragskarta från STATA-programvaran (figurerna 6, 7, 8 och 9).
3.7. Heterogenitet och känslighetsanalys
med hjälp av heterogenitetsanalys fann vi att alosetron och ramosetron hade signifikant heterogenitet; baserat på känslighetsanalysen korrigerade vi OR för alosetron (eller: 1,29, 95% CI: 1,17-1,42) och OR för placebo och ramosetron (eller: 1,33, 95% CI: 1,22-1,39), och ingen stor riktningsförändring inträffade även efter korrigeringar (Figur 10).
3.8. Publikationsbias
trattdiagrammet visar att alla inkluderade studier jämfördes parvis och att alla studier visade sig vara väsentligen symmetriska, vilket indikerar en liten publikationsbias (Figur 11).
4. Diskussion
genom NMA fann denna artikel att effekten av akupunkturbehandling på diarre-dominerande irritabelt tarmsyndrom var bättre än de bedömda läkemedlen, med nära inga biverkningar. Tidigare studier har visat att effekterna av akupunkturbehandling på diarre-dominerande irritabelt tarmsyndrom fortfarande inte är tydliga, men det finns flera relevanta studier för att bevisa sin möjliga roll i behandlingen. Flera studier har bekräftat samtidig förekomst av IBS och överdriven frisättning av proinflammatoriska cytokiner och brister i antiinflammatorisk cytokinsekretion . Djurstudier har visat att elektroakupunktur kan avsevärt minska det perifera blodflödet hos patienter med 5-HT-positivt reaktantinnehåll och minska känsligheten hos afferenta nerver, vilket minskar visceral överkänslighet . Studier indikerar också att akupunktur kan minska råttkolon och dorsalrot ganglier 5-HT-koncentrationer avsevärt . Djurförsök har visat att akupunktur kan fungera som en effektiv behandling genom att reglera det onormala tillståndet hos kolonmastceller . Tidigare studier har också visat att akupunktur kan minska antalet mastceller i ovalbumin-sensibiliserade möss, öka viscerala sensoriska trösklar och förbättra visceral överkänslighet . Dessutom kan akupunktur lindra talamisk smärta hos patienter med avancerade och centrala signalvägar som involverar 5-HT . Samtidigt har studier visat att akupunktur har låga biverkningar, en ide som har nått en viss konsensus .
tidigare metaanalyser visade emellertid ingen signifikant fördel med akupunktur jämfört med skamakupunkturgrupper vid behandling av IBS. Endast ett fåtal studier från Kina har visat akupunkturens överlägsenhet i förhållande till droger . Andra studier har visat att akupunktur inte är eller bara något överlägsen Sham akupunkturbehandling . Vår studie valde emellertid endast patienter med IBS-D, och effekten var mer signifikant; huruvida akupunktur är bättre för IBS-D än för förstoppning eller blandad IBS återstår att studeras ytterligare. En stor del av denna studie inkluderade studier efter 2012 som var inkonsekventa i de akupunkter som valts mellan IBS-D och andra typer av IBS, och denna studie inkluderade i allmänhet samma akupunkturpunkter för att säkerställa konsekvens i bedömningen av fasta akupunkturpunkter; för att ge definitiva resultat bör sham akupunkturgrupper ökas i ytterligare studier.
men tidigare genomförde de flesta studier en direkt jämförelse mellan akupunktur och pinaveriumbromid. Det finns ingen direkt jämförelse mellan akupunktur och andra läkemedel som ramosetron, alosetron, rifaximin och eluxadolin. I framtiden kan direkta jämförelser användas för att jämföra skillnader i effektivitet. Samtidigt fann denna artikel att utvärderingsskalan som används i akupunkturrelaterad forskning skiljer sig från andra läkemedel (endast 4 poäng), vilket i viss utsträckning leder till en bias i utvärderingen. Under tiden är mängden tidigare akupunkturforskning relativt låg, så slutsatserna återstår att bekräftas; dessa resultat kan verifieras genom att öka provstorleken och använda multicenter dubbelblinda randomiserade kontrollerade studier.
denna studie visar också Bluff akupunktur för behandling av IBS-D var effektivare än andra läkemedel. Tidigare var det brist på direkt jämförelse mellan sham akupunktur och orala placeboläkemedel, vår studie ger ett indirekt resultat mellan sham akupunktur och oral läkemedel placebo, och det finns en viss botande effekt för IBS-D. Egentligen använder sham akupunktur den trubbiga nålen som kontroll, vilket är detsamma som akupressurmekanismerna , en tidigare kommentar visade att sham akupunktur kanske inte är en bra kontroll för experimentgrupp, och vår studie har visat denna punkt. Nu finns det många studier som använder sham akupunktur som kontrollgrupp; huruvida effekten av akupunktur underskattades behöver fortfarande direkt jämförelse mellan sham group och oral placebo. I framtiden måste vi använda placebokontrollgruppen för läkemedel eller förbättra metoden för sham akupunktur för att försvaga den härdande effekten av sham akupunktur.
denna studie visar att pinaveriumbromid för behandling av IBS-D var effektivare och hade färre biverkningar än andra läkemedel. Tidigare saknades NMA som jämförde pinaveriumbromid och andra läkemedel. En metaanalys av antispasmodik visade att den pinaveriumbromidinducerade totala förbättringen av symtom på irritabelt tarmsyndrom var 1,55 (CI 95%: 1,33-1,83) och att förbättring av buksmärta var 1,52 (CI%: 1,28-1,80) , vilket överensstämmer med resultaten som erhölls i denna studie. En tidigare studie visade emellertid att effektiviteten hos pinaveriumbromid-venlafaxin tabletter med fördröjd frisättning på IBS-D nådde 85,02%, vilket var högre än vad som sågs vid användning av endast pinaveriumbromid (64,29%) . Alla läkemedel som jämfördes i denna studie var enstaka läkemedel, och denna studie kunde inte verifiera flera läkemedelseffekter.
denna studie visar att alosetron har bättre effekt än ramosetron, men med många biverkningar. Tidigare studier har visat förekomsten av biverkningar från alosetron vid behandling av IBS-D (RR = 1, 16, 95% CI: 1, 08, 1.25), vilket överensstämmer med resultaten av denna studie. De flesta patienter som ingick i vår studie var dock kvinnliga patienter med svår IBS-D. Alosetron används inte vid behandling av typiska IBS-D-patienter, men för kvinnliga patienter med svår IBS-D kan alosetron vara ett bra val.
de mest använda akupunkturpunkterna för IBS-D var ST-25, ST-37, ST-36, SP-6, GV-20 och EX-HN3. Studier har rapporterat att den elektriska stimuleringen av råttans bakben vid ST-36 bitar kan förbättra kolonöverkänsligheten avsevärt . Forskning har visat att användning av elektroakupunktur vid ST25-stimuleringsstället kan reglera hjärnans glukosmetabolismhastigheter och förbättra visceral överkänslighet . Studier har visat att ST25 och ST37 kan öka smärtgränsen hos råttor med kronisk visceral överkänslighet genom att minska 5-HT-koncentrationen och öka 5-HT4R-koncentrationen . Läkare väljer patientens akupunkturpunkter baserat på självbedömning, preferenser och erfarenhet. Det var mycket svårt att hitta konsekvens i tidigare studier, vilket gjorde det svårt att uppnå en konsekvent jämförelse av resultat eftersom olika akupunkter användes. Konsekventa akupunktstudier som genomförts i framtiden kan vara till hjälp i forskning eller kliniska tillämpningar.
denna studie har flera fördelar och nackdelar. Begränsningar inkluderar den dåliga kvaliteten på några av våra studier, det relativt lilla antalet personer som ingår och det faktum att några av de studerade populationerna var regionala. Samtidigt saknade vissa studier säkerhetsregister och vissa resultat saknade åldersrekord, vilket kan påverka resultaten. Under tiden var resultatbedömningsindexet som användes i denna studie en övergripande symtomförbättringsskala. Läkemedlen som användes i denna studie var enstaka läkemedel. Bristen på en kombinationseffekt mellan läkemedel kommer att ha en viss skillnad från kliniska tillämpningar.Sammanfattningsvis fann denna studie att akupunktur kan vara en bra behandling för IBS-D med få biverkningar, men mer forskning behövs i framtiden för att bevisa detta. Sham akupunktur kan inte vara en bra kontroll på grund av dess botande effekt för IBS-D. Pinaveriumbromid är också ett behandlingsalternativ, eftersom det visade en botande effekt med färre biverkningar.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
författarnas bidrag
Lingping Zhu var ansvarig för utformningen av denna studie. Lingping Zhu och Shasha ye utförde sökningen av relaterade artiklar. Yunhui Ma och Zhiqun Shu utförde utvinning av data. Lingping Zhu och Yunhui Ma utförde den statistiska analysen. Lingping Zhu utförde manuskriptredigeringen.
kompletterande material
kompletterande 1. Detaljerad sökstrategi. (Kompletterande material)