1.) Packar du rutinmässigt abscesser efter i & D? Om så är fallet, vad är din slutpunkt(dvs. när slutar du packa om och när slutar du följa upp ED)?
snitt och dränering förblir hörnstenen i terapi för enkla kutana abscesser. Förfarandet innebär administrering av analgesi / anestesi, incising av abscessen, sondering för att bryta upp lokaliseringar och (för vissa) bevattning av abscessfickan. Många läkare placerar gasremsor inuti abscessfickan för att hålla hålrummet Öppet, tanken är att veken underlättar ytterligare dränering och förhindrar för tidig sårstängning. Lite bevis av hög kvalitet finns till stöd för rutinmässig förpackning av abscesser efter I & D, och förpackning kan faktiskt vara skadlig på grund av ökat obehag hos patienten och ökat behov av uppföljningsbesök.
en av de första pilotstudierna i EM-litteraturen för att utvärdera förpackning av abscesser var en prospektiv, randomiserad, enkelblindad studie som randomiserade 48 patienter med enkla kutana abscesser < 5 cm i förpackning kontra ingen förpackning och bedömde smärtpoäng och behov av ytterligare ingrepp vid 48 timmars uppföljning (O ’ Malley, 2009). Patienter i förpackningsgruppen rapporterade högre smärtpoäng och använde mer smärtstillande läkemedel jämfört med icke-förpackningsgruppen, utan minskning av sjuklighet eller krav på ytterligare ingrepp. Även om studien var liten och endast följde patienter i 48 timmar efter proceduren, tyder data på att förpackning efter i & D kan vara onödigt för enkla kutana abscesser < 5 cm. Ytterligare storskaliga randomiserade studier behövs, och inga rekommendationer kan härledas från dessa data för abscesser > 5cm.
liknande slutsatser ses i den pediatriska litteraturen. En randomiserad, singelblindad, prospektiv studie jämförde förpackning efter i & d till ingen förpackning hos 57 immunkompetenta pediatriska patienter med abscesser > 1 cm (Kessler, 2012). Patienterna randomiserades till två grupper och hade uppföljning efter 48 timmar för att bedöma behandlingssvikt, behov av återintervention och smärtpoäng. Telefonintervjuer genomfördes vid 1 vecka och 1 månad för att bedöma abscessläkning och återfall. Studien fann liknande hastigheter av behandlingsfel / intervention, smärta och läkning mellan de två grupperna.
trots bristen på bevis för förpackning och uppföljning visar en ny studie att majoriteten av läkare fortfarande rutinmässigt packar abscesser (Schmitz, 2013). Författarna analyserade resultat från 350 undersökningar av behandlande läkare, invånare och mellannivåleverantörer över 15 amerikanska akutavdelningar och fann att endast 48% av leverantörerna rutinmässigt bevattnade efter I &D och 91% packade abscesshåligheter efter i & D. Uppföljningsbesök rekommenderades oftast vid 48 timmar om inte leverantören ansåg såret tillräckligt för tidigare uppföljning.
Data som hänför sig till uppföljningsvården efter att en abscess är packad saknas. Även om det inte finns några bevis för att stödja rekommendationen, föreslår allmänna riktlinjer för abscesshantering att patienten återvänder inom 48 timmar för initial uppföljning, vid vilken tidpunkt förpackningen antingen tas bort eller ändras. Inga evidensbaserade data finns för att styra varaktigheten eller frekvensen av uppföljningsbesök och förpackningsförändringar, även om det är viktigt att råda patienter att återvända för försämrade symtom.
2.) Använder du någonsin primär stängning efter abscess i & d? Vad sägs om loop dränering?
med anor från 1950-talet har flera variationer av processuell abscesshantering föreslagits, inklusive primär stängning efter snitt och dränering och slingdränering. I motsats till sekundär stängning (varigenom vävnadskanterna lämnas öppna för att läka via sekundär avsikt) innebär primär stängning att suturer placeras omedelbart efter abscessintervention för att approximera de motsatta kanterna på abscessfickan. Detta kan göras med enkla avbrutna suturer, eller oftare genom att placera djupare madrassuturer i ett försök att utplåna det återstående kavitetsutrymmet. Primär stängning är ett attraktivt alternativ baserat på potentialen att påskynda läkning, minska smärta och förbättra ärrbildning jämfört med sekundär stängning.
även om majoriteten av litteraturen om primär kontra sekundär stängning av abscesser kommer från kirurgisk litteratur, finns det några studier som har gjorts i ED-patientpopulationer. Adam Singer har publicerat två studier, den första är en systematisk granskning/metaanalys avseende mestadels kirurgiska patienter, följt av en randomiserad kontrollerad studie som studerade en ED-patientpopulation. Den systematiska granskningen (Singer, 2011) sökte artiklar från Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL och Cochrane-databasen mellan 1950-2009 och hämtade 7 randomiserade kontrollerade studier, som kollektivt bedömde 915 patienter randomiserade till primär kontra sekundär stängning. Syftet med studien var att jämföra tid med läkning och återfall mellan de två grupperna. Granskningen visade att primär stängning resulterade i snabbare läkning (7,8 dagar mot 15 dagar) och kortare tid att återvända till jobbet (4,1 dagar mot 14.6 dagar) jämfört med sekundär stängning, med liknande frekvens av återfall av abscess och komplikationer. Granskningen begränsades av det faktum att de flesta av de inkluderade försöken var äldre och genomfördes före utbrottet av samhällsförvärvad MRSA på 1990-talet, så resultaten kanske inte är tillämpliga på dagens patientpopulation. Dessutom fick majoriteten av patienterna i & D under generell anestesi i OR, och ungefär hälften av fallen var abscesser i den anogenitala regionen, vilket inte är generaliserbart för ED-inställningen. Det är troligt att man antar att bryta upp lokaliseringar medan patienten är under generell anestesi är mycket effektivare än att bryta upp lokaliseringar under sängen I & D under lokalbedövning, vilket kan ha bidragit till låga återfall och komplikationer i den primära stängningsgruppen.
två år senare publicerade Singer en randomiserad kontrollerad studie som var mer specifik för akutmottagningens patientpopulation (Singer, 2013). Studien omfattade 56 immunkompetenta patienter i två olika akademiska akutavdelningar och randomiserade patienter till primär kontra sekundär stängning efter i &d av abscesser < 5 cm. Patienterna bedömdes vid 48 timmar och igen vid 7 dagar för graden av sårläkning, komplikationer/behandlingsfel och patienttillfredsställelse. Resultaten visade liknande läkning vid sju dagar, liknande felfrekvenser och liknande patientnöjdhetspoäng mellan de två grupperna. Studien visade icke-underlägsenhet av primär stängning jämfört med sekundär stängning. Utan övertygande bevis för att föreslå överlägsenhet av primär stängning av abscesser i ED vid denna tidpunkt, bör fler studier göras innan generalisering av denna teknik till ED-patientpopulationen. Det kan dock finnas en roll för primär stängning, särskilt för abscesser i områden där kosmesis är av särskilt intresse.
ett annat alternativ till traditionell i & D är slingdränering. Slingdräneringsproceduren (Roberts, 2013) innebär att man gör ett litet sticksnitt (ca. 5 mm) vid abscessens ”Huvud ”(antingen centrum eller något område som spontant dränerar), sätter in en hemostat för att bryta upp lokaliseringar och utforska abscesshålan, manuellt uttrycka purulent dränering, bevattna och sedan använda hemostatspetsen för att” tälta ” huden underifrån i motsatt ände av abscessfickan, för att styra placeringen av ett ytterligare sticksnitt vid denna punkt. En penrosavlopp eller silikonskärlslinga placeras sedan i spetsen av hemostat, dras genom båda snitten och ändarna binds löst ovanför hudytan. Även om officiella rekommendationer saknas rekommenderar de flesta källor att hålla avloppet på plats i 7-10 dagar. De tilltalande aspekterna av slingdränering inkluderar inga förpackningsändringar, bara ett uppföljningsbesök för att ta bort slingan och potentialen för förbättrad läkning, bättre kosmetiskt resultat och minskad smärta jämfört med standard i & D med förpackning.
två studier (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) tittade på slingdränering för kutana abscesser hos barn, utförda i operationssalen. Ladd-studien var en retrospektiv granskning med fokus på större, komplexa abscesser (76% var MRSA) och fann att den genomsnittliga varaktigheten av slingavloppet var 8 dagar, med behov av endast ett uppföljningsbesök och inga återfall, komplikationer eller ökad sjuklighet. Tsoraides-studien tittade också retroaktivt på pediatriska patienter som genomgick eller placerade slingavlopp för kutana abscesser, och resultaten var likartade förutom det faktum att 5,5% av de 110 patienterna krävde återoperation. Dessa studier var båda begränsade av deras retrospektiva natur, brist på kontrollgrupp för jämförelse, begränsning till den pediatriska populationen och till operationssalen. Det finns anekdotiska rapporter om slingdränering som används framgångsrikt i akutavdelningar för både vuxna och pediatriska patienter, men data i denna inställning saknas och ytterligare studier behövs för att bestämma effektiviteten och säkerheten för slingdränering som ett alternativ till standard i & D.
3.) Vilka patienter överväger du att behandla med antibiotika efter i & D?
med den ökande förekomsten av gemenskapsförvärvad MRSA (CA-MRSA) har det diskuterats mycket om optimala behandlingsstrategier för enkla kutana abscesser i ED-patientpopulationer, särskilt när det gäller behovet av antibiotika efter abscess i & D. nya data tyder på att för enkla kutana abscesser är rutinmässig användning av antibiotika onödig. Denna position stöds vidare av rekommendationer från Infectious Diseases Society of America och Centers for Disease Control, som säger att med undantag för svåra, återkommande eller ihållande abscesser är i & d ensam tillräcklig för okomplicerade abscesser i immunkompetenta värdar. Med tanke på de potentiella negativa effekterna av överanvändning och missbruk av antibiotika, inklusive men inte begränsat till allergiska reaktioner, antibiotikaassocierad diarre och ökad resistens, är identifiering av scenarier där antibiotikaanvändning är lämplig av yttersta vikt.
EM-litteraturen om denna fråga går tillbaka till 1980-talet, då den första randomiserade kontrollerade studien om ämnet publicerades (Llera, 1985). Patientpopulationen inkluderade 50 immunkompetenta vuxna patienter randomiserade i två grupper efter i & D (Cephradin mot placebo), och liknande behandlingsresultat sågs i de två grupperna.
i en metaanalys publicerad i Annals of Emergency Medicine identifierades fem studier och en abstrakt som spänner över en trettioårsperiod som behandlade kliniska resultat av i& d med och utan öppenvård oral antibiotika (Hankin, 2007). Majoriteten av studierna drog slutsatsen att enkla kutana abscesser utan överliggande cellulit kan hanteras med i & d ensam, utan extra fördel för att ge antibiotika. Tre av de inkluderade studierna fann ingen skillnad i abscessupplösning mellan patienter med MRSA-abscesser behandlade med i & d följt av lämpliga antibiotika (aktiva mot den odlade stammen) jämfört med olämpliga/disharmoniska antibiotika (inaktiva mot den odlade stammen), vilket ytterligare stöder rollen som i & d ensam. Metaanalysen begränsades av studiernas lilla provstorlek och det faktum att ingen av studierna tittade på abscesser med överliggande cellulit.
en nyare metaanalys (Singer, 2013) tittade på fyra randomiserade kontrollerade studier totalt 589 ED-patienter (428 vuxna, 161 barn) randomiserade till ett av tre antibiotika eller till placebo. Även om slutpunkterna i de inkluderade studierna varierade, drog metaanalysen slutsatsen att när de tillsattes till i & D, förbättrade systemiska antibiotika inte signifikant andelen patienter med fullständig upplösning av sina abscesser 7-10 dagar efter behandlingen, och att upplösningen av abscesser var hög i båda grupperna efter I & D (88% mot 86%). Två av studierna följde patienter i 30-90 dagar efter i & D och fann ingen skillnad i återfall mellan grupperna som fick antibiotika jämfört med placebo.
lyckligtvis sammanfaller våra övningsvanor med dessa rekommendationer. En nyligen genomförd undersökningsstudie utvärderade 350 leverantörer från 15 olika amerikanska akutavdelningar och visade att de flesta leverantörer (68%) inte rutinmässigt föreskriver antibiotika för enkla kutana abscesser hos friska patienter (Schmitz, 2013).
om data stöder att inte använda antibiotika rutinmässigt för enkla kutana abscesser, i vilka patientpopulationer ska vi ordinera antibiotika efter i & d? Tyvärr är det mesta av den tillgängliga forskningen främst inriktad på friska, immunkompetenta vuxna med enkla, okomplicerade abscesser. Betydande data finns för att rekommendera när man inte ska använda antibiotika, med mycket lite data tillgängliga för att ge råd om när antibiotika ska användas. Även om forskning saknas, hos patienter med diabetes eller andra immunkompromitterade tillstånd, stora abscesser med överliggande cellulit eller med återkommande eller ihållande abscesser, kan det vara rimligt att förskriva ett antibiotikum efter i & D. I sina riktlinjer från 2011 betonar Infectious Disease Society of America att I & D är tillräckligt för de flesta enkla kutana abscesserna, men ger nivå A-III rekommendation för antibiotika för abscesser i samband med svår eller omfattande sjukdom, snabb progression med associerad cellulit, tecken/symtom på systemisk sjukdom, associerade comorbiditeter eller immunosuppression, extrema åldrar, abscesser i svåra att tömma områden (dvs. ansikte, hand, könsorgan), septisk flebit och brist på svar på i & d ensam (Liu, 2011).
4.) Vilka antibiotika väljer du för behandling av abscesser efter i & d? När överväger du att skicka sårkulturer?
antibiotika val har varit ett ämne för mycket debatt, särskilt i en tid präglad av CA-MRSA. MRSA upptäcktes först 1961, men det var inte förrän på 1990-talet som utbrott i samhället blev utbredd. Riskfaktorer för MRSA inkluderar ny antibiotikaanvändning, kontakt med vårdpersonal eller vårdhem bosatt, nyligen sjukhusvistelse, diabetes och/eller immunosuppression, fängelse, intravenös droganvändning, inneboende katetrar, daghem, kontaktsporter och tidigare historia av MRSA. Även om riskfaktorer kan hjälpa till att styra beslut om antibiotikatäckning, har många patienter med kutan CA-MRSA inga riskfaktorer, vilket gör speciering och känslighet svår att förutsäga.
medan jag & d ensam är förmodligen tillräcklig för majoriteten av abscesser (inklusive de som orsakas av MRSA), hos patienter som behöver antibiotika är det rimligt att täcka för MRSA. Stora randomiserade kontrollerade studier av antibiotikaval saknas. Enligt flera granskningsartiklar inkluderar vanligen föreskrivna orala antibiotika trimetoprim-sulfametoxazol, klindamycin och tetracyklin. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Trimetoprim-sulfametoxazol har god aktivitet mot MRSA men täcker inte för beta-hemolytisk streptokocker, så det är ofta parat med en första generationens cefalosporin. Viss oro har väckts när det gäller resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol hos patienter med HIV eftersom de ofta är på detta läkemedel för pneumocystisprofylax. En stor studie visade emellertid att 100% av MRSA-isolaten i denna patientpopulation i Oakland, Kalifornien var mottagliga (Mathews, 2005). Hos patienter med sulfaallergi eller andra kontraindikationer mot trimetoprim-sulfametoxazol är klindamycin ett annat alternativ. Vissa stammar av S. aureus har inducerbar resistens mot klindamycin på grund av närvaron av ”erm” – genen. Detta innebär att infektionen initialt kan vara mottaglig, men sedan utveckla resistens mot klindamycin under behandlingen. Närvaron av ERM-genen (och därmed förmågan att förutsäga stammar med potential för inducerbart motstånd) kan detekteras genom ett dubbeldiffusionstest (D-test), men är inte 100% känsligt. Till skillnad från trimetoprim-sulfametoxazol är klindamycin effektivt mot beta-hemolytiska Streptokockarter. Förutom de ovan nämnda antibiotika är tetracykliner ett annat alternativ. Liksom trimetoprim-sulfametoxazol är tetracykliner tveksamt aktiva mot beta-hemolytisk streptokocker och kräver ett andra medel för full empirisk täckning.
Så, hur väljer du lämpligt antibiotikum för din patient? En studie tittade retroaktivt på mottaglighet av CA-MRSA bland ED-patienter på anslutna sjukhus vid University of Utah och fann att 98% av isolaten var mottagliga för trimetoprim-sulfametoxazol, 86% var mottagliga för tetracyklin och 81% var mottagliga för klindamycin (Walraven, 2011). Det är viktigt att notera att lokala resistensmönster varierar beroende på geografisk plats, patientpopulation och kan till och med variera sjukhus till sjukhus inom samma region. Det är viktigt att hänvisa till ditt sjukhusantibiogram för behandlingsrekommendationer. En nyligen genomförd undersökningsstudie bedömde ED-leverantörspraxis vid hantering av kutana abscesser och fann att 68% inte rutinmässigt föreskriver antibiotika efter varje abscess efter i & D. Om antibiotika gavs, föreskrev 33% trimetoprim-sulfametoxazol ensam, 8% förskrivet cephalexin ensam, 8% ordinerat clindamycin ensam och 47% använde en kombination av två eller flera antibiotika (Schmitz, 2013).
på 1990-talet erhölls sårkulturer rutinmässigt efter abscess i & d med tanke på uppkomsten av CA-MRSA. Aktuell forskning tyder dock på att rutinmässig praxis att erhålla skulle kulturer i okomplicerade kutana abscesser inte är nödvändig. En artikel publicerad i Annals of Emergency Medicine betonar att det saknas data som tyder på vilka kliniska situationer som utgör en större risk för behandlingssvikt (för vilken tillsats av antibiotika skulle vara potentiellt användbart) (Abrahamian, 2007). Ur ett kostnadsmedvetenhetsperspektiv finns det ingen fördel med att skicka tester som inte förändrar hanteringen. Författarna föreslår att sårkulturer kan reserveras för immunkomprimiserade patienter, signifikant omgivande cellulit, systemisk toxicitet, återkommande eller multipla abscesser och de som tidigare har misslyckats med behandling. Även hos patienter som misslyckas med behandling kan andra scenarier förutom olämpligt antibiotikaval ha bidragit till misslyckandet, inklusive otillräcklig I & D, dålig sårvård eller bristande överensstämmelse med antibiotikabehandling.