överlevnad efter hjärtstopp på sjukhus hos kritiskt sjuka patienter

coronavirussjukdomen 2019 (COVID-19) utbrott lägger en betydande belastning på amerikanska sjukvårdssystem genom att kräva både betydande akuta resurser och äventyra vårdteammedlemmar genom luftburna infektioner.1 många amerikanska sjukvårdssystem överväger nu hur man behandlar patienter med COVID-19 som lider av hjärtstopp baserat på en presumtion om dålig överlevnad efter återupplivning hos patienter med COVID-19.2 empiriska data om överlevnad av hjärtstopp i COVID-19 Från USA är dock inte tillgängliga för tillfället. För att informera denna debatt rapporterar vi överlevnadsdata efter hjärt-lungräddning i en kohort av kritiskt sjuka patienter med lunginflammation eller sepsis som fick mekanisk ventilation på en intensivvårdsavdelning (ICU) vid tidpunkten för arresteringen.

Använda Get With The Guidelines-Resuscitation, ett amerikanskt register över hjärtstoppspatienter på sjukhus, 3 vi identifierade alla vuxna patienter (18 år och äldre) som genomgick hjärt-lungräddning för ett index på sjukhus hjärtstillestånd. För att simulera vår studiekohort så nära som möjligt till COVID-19-befolkningen begränsade vi vår kohort till 5690 patienter som var inlagda på en ICU med diagnos av lunginflammation eller sepsis under sjukhusvistelsen och som fick mekanisk ventilation vid gripandet under 2014 till 2018. Studieresultaten inkluderade överlevnad till urladdning, överlevnad med en cerebral prestandakategori (CPC) poäng på 1 (ingen till mild neurologisk funktionshinder) och överlevnad med en CPC på 1 eller 2 (inte värre än måttlig funktionshinder). Vi undersökte ovanstående överlevnadsresultat totalt och stratifierat efter patientens ålder (kategoriserad som <50, 50-59, 60-69, 70-79 och 80 år med 80 år), initial rytm (asystol eller pulslös elektrisk aktivitet kontra ventrikelflimmer eller pulslös ventrikulär takykardi) och om patienterna fick intravenösa vasopressorer vid tidpunkten för arresteringen. Alla analyser utfördes med SAS. Studien granskades av Saint Luke ’s Hospital’ s Mid America Heart Institute Institutional Review Board, som avstod från kravet på informerat samtycke. På grund av den känsliga karaktären hos de uppgifter som samlats in för denna studie kan förfrågningar om åtkomst till datasetet från kvalificerade forskare utbildade i sekretessprotokoll för mänskliga ämnen skickas för att komma med riktlinjerna–återupplivning (org).

medianåldern var 65 år. Alla patienter var belägna i en ICU och fick mekanisk ventilation vid gripandet. Den initiala hjärtstoppsrytmen var asystol eller ärt hos en majoritet (87%) av patienterna och mer än hälften (57%) fick också intravenösa vasopressorer vid tidpunkten för arresteringen. Den totala överlevnadsgraden för urladdning var 12,5%. Överlevnadsgraden med CPC på 1 eller 2 var 9,2% och överlevnaden med CPC på 1 var 6,2%.

Tabellen innehåller total överlevnad, överlevnad med en CPC på 1 eller 2 och överlevnad med en CPC på 1 över kategorier av åldersgrupp, initial rytm och behov av vasopressorer. Äldre ålder, initial rytm av asystol eller ärt och användning av vasopressorer var förknippade med sämre överlevnadsresultat. Hos patienter som var 80 år gamla med asystol eller ärt vid mekanisk ventilation var den totala överlevnadshastigheten 6% och överlevnad med CPC på 1 eller 2 var 3,7%. Överlevnad med CPC på 1 i den gruppen var 1,7%. Bland alla patienter med asystol eller PEA som också fick vasopressorer (n=2845, 50% av kohorten) släpptes <10% av patienterna med en CPC på 1 eller 2 och <7% med en CPC på 1, i alla åldersgrupper. Motsvarande överlevnadshastigheter med en CPC på 1 eller 2 och CPC på 1 var 2, 7% och 1, 2% i åldersgruppen 80 år med asystol/ärt och på vasopressorer. Liknande överlevnadsmönster efter ålder och vasopressoranvändning noterades hos patienter med ventrikelflimmer eller pulslös ventrikulär takykardi, även om de totala frekvenserna var högre jämfört med patienter med asystol eller ärt. Hos patienter <50 år, med ventrikelflimmer eller pulslös ventrikulär takykardi som inte var på vasopressorer, var total överlevnad 26,1%, överlevnad med en CPC på 1 eller 2 var 22,0% och överlevnad med CPC på 1 var 16,5%.

Vi tror att dessa data kan hjälpa till att informera diskussioner mellan patienter, leverantörer och sjukhusledare om återupplivningspolitik och vårdmål i samband med COVID-19-pandemin, som utgör oöverträffade utmaningar för det amerikanska sjukvårdssystemet. Det begränsade utbudet av ICU-sängar, mekaniska ventilatorer och personlig skyddsutrustning lägger redan en enorm belastning på hälsosystemen. Trots det noterade en ny artikel i Washington Post att vissa sjukhus redan överväger universella återupplivningsorder hos patienter med bekräftad COVID-19 potentiellt övergripande önskemål från patienter och deras familjer för återupplivning.2 vidare lyfte en ny diskussion i BMJ fram liknande utmaningar i hur man utför återupplivning effektivt under dessa omständigheter.4

även om empiriska data om återupplivningsresultat hos patienter med COVID-19 från USA inte är tillgängliga för tillfället, fann en ny studie från Wuhan, Kina en total överlevnad på 2, 9% hos 136 patienter med COVID-19 som genomgick hjärt-lungräddning för hjärtstopp på sjukhus.5 extrapolering av dessa resultat till Förenta staterna måste dock ske med försiktighet. För det första är överlevnad på sjukhus i Kina före COVID-19-pandemin viktig för sammanhanget. En 2016-studie från Peking som inkluderade 1292 patienter med hjärtstopp på sjukhus från 12 sjukhus fann en total överlevnad på 9,1%, 6 vilket är mycket lägre jämfört med en medianöverlevnad på 25% i USA. För det andra är det möjligt att den dåliga överlevnaden hos patienter med COVID-19 som rapporterats i studien från Wuhan delvis är, eftersom sjukhuset var allvarligt överväldigat med patienter med COVID-19 och kämpade för att ge ICU-Vård och ventilationsstöd för många allvarligt sjuka patienter (83% av patienterna som ingick i studien hade hjärtstopp på avdelningarna).

tills empiriska data om överlevnad av hjärtstopp för COVID-19-patienter i USA blir tillgängliga tror vi att våra studieresultat kan hjälpa till att informera debatten om återupplivningsvård för patienter med COVID-19 i USA. Medan vi hittade låga totala överlevnadsnivåer och neurologiska resultat i en kohort av utvalda ICU-patienter som mest liknar kritiskt sjuka patienter med COVID-19, var stor heterogenitet i överlevnadsresultat baserat på patient, hjärtstopp och behandlingsvariabler fortfarande närvarande. Sannolikheten för överlevnad utan allvarlig neurologisk funktionsnedsättning (CPC på 1 eller 2) varierade från <3% till över 22% över viktiga patientundergrupper, medan överlevnad med ingen till mild funktionshinder (CPC på 1) varierade från 1% till 16,5%. En sådan stor variation i överlevnadshastigheter tyder på att ett recept på recept för återupplivning av DO-not-resuscitate-order hos patienter med COVID-19 kan vara obefogat. En sådan filtpolitik ignorerar också det faktum att tidig erfarenhet av pandemin i USA avslöjar att en stor del av patienterna med COVID-19 är <50 år och i övrigt friska.7 hjärtstopp hos sådana patienter kommer sannolikt att ha en annan prognos. Även om asystol eller ärt kan vara vanligare rytmer vid hjärtstopp hos patienter med COVID-19 på grund av tillhörande hypoxi och andningssvikt, kan patienter också utveckla ventrikulära arytmier på grund av associerad myokardit och QTc-förlängning (t.ex. på grund av behandlingar som hydroxiklorokin), som kan vara reversibla. Vi tror att frånvarande överlevnadsdata för återupplivning hos COVID-19-patienter kan kliniker använda data om överlevnad som presenteras här för att engagera patienter och familjer i meningsfulla samtal om sannolikheten för överlevnad i händelse av hjärtstopp baserat på ålder, presentera rytm och sjukdomens svårighetsgrad.

våra resultat bör tolkas noggrant. Även om vi valde vår kohort för att vara så nära representativ för patienter med COVID-19 som möjligt (dvs. patienter med lunginflammation eller sepsis på ventilationsstöd på en ICU vid arresteringstillfället), representerar överlevnadsgraden som rapporteras här ett bästa fall. Det är möjligt att patienter med COVID-19 som arresterar är sjukare och därför kan uppleva lägre överlevnad. Dessutom kommer återupplivningsvården hos patienter med COVID-19 i vårdmiljöer sannolikt att försenas på grund av behovet av att ta på sig personlig skyddsutrustning, vilket kan leda till sämre överlevnad hos patienter med COVID-19. För det andra är definitionen av lunginflammation och sepsis som används i denna studie baserad på dokumentation i journalen, som kan skilja sig från andra kriterier (t.ex. diagnoskoder) som används för att identifiera liknande patienter. För det tredje saknades data om CPC-poäng hos 25,8% av alla överlevande, vilket var liknande över patientundergrupper. Därför baserades beräkningar av neurologiska resultat på andelen överlevande med CPC 1 eller CPC 1 och 2 Bland dem med dokumenterade CPC-poäng. Slutligen är det troligt att sjukhus som deltar i Get With the Guidelines–Resuscitation är motiverade för att förbättra återupplivningskvaliteten och deras erfarenhet kanske inte är representativ för icke-deltagande sjukhus.Sammanfattningsvis fann vi att i en kohort av kritiskt sjuka patienter på mekanisk ventilation var överlevnadsresultat efter återupplivning på sjukhus inte enhetligt dåliga. Dessa data kan hjälpa till att vägleda diskussioner mellan patienter, leverantörer och sjukhusledare för att diskutera lämplig användning av återupplivning för patienter med COVID-19.

fotnoter