Zespół tunelu promieniowego

Problem

nerw promieniowy przenosi zarówno ruchowe, jak i czuciowe włókna nerwowe ze splotu ramiennego do dystalnego przedramienia i dłoni. Podczas jego krętej ścieżki istnieje wiele obszarów kompresji, które mogą wpływać na nerw promieniowy powodując wyraźne objawy w zależności od punktu kompresji. Co ciekawe, kompresja tylnego nerwu międzyzębowego (PIN) w tunelu promieniowym może powodować dwa kontrastujące zespoły znane jako zespół PIN i zespół tunelu radialnego (RTS). W obrębie tunelu radialnego znajduje się wiele potencjalnych obszarów ucisku, w tym smycz Henry ’ ego, mięsień prostownik carpi radialis brevis (ECRB), włókniste pasma między mięśniami ramiennymi i ramiennymi, dystalna krawędź mięśnia supinatorowego, zmiany zajmujące masę (tłuszczaki, zwoje itp.), a najczęściej Arcade of Frohse.

Prezentacja kliniczna

uwięzienie nerwu promieniowego często występuje u pacjentów, którzy uczestniczą w zajęciach zawodowych i rekreacyjnych. Pacjenci, u których występują objawy zespołu radialnego tunelu (RTS), mogą być trudni do oceny. Zazwyczaj pacjenci będą mieli intensywny ból nad nadkłykcia bocznego, który promieniuje dystalnie i promieniowo w kierunku styloidu promieniowego i kciuka. Ponadto pacjenci często skarżą się na ból z powodu ruchomego wad, który jest nasilony przez aktywność fizyczną, zwłaszcza czynności podnoszenia i czynności związane z obrotem przedramienia, zwłaszcza z wyprostowaniem łokcia, zgięciem nadgarstka i pronacją przedramienia, czyli otwieraniem gałek drzwi.

oddzielenie tych objawów od objawów nadkłykcia bocznego może być trudne i trudne, a nawet 5-10% pacjentów może występować z jednoczesnym RTS i bocznym zapaleniem nadkłykcia. Wstępna ocena obejmująca wywiad i badanie lekarskie ma kluczowe znaczenie w prawidłowym leczeniu tych pacjentów, ponieważ większość metod obrazowania nie ujawni żadnych nieprawidłowości. Co ciekawe, historia pacjentów z RTS nie będzie obejmować żadnego osłabienia, niezdolność do chwytania lub trzymać się przedmiotów, lub trudności rozszerzenie nadgarstka lub palców, jak to jest typowa prezentacja zespół PIN, który obejmuje ten sam nerw i obszar uwięzienia, ale z czysto objawów motorycznych.

fizyczne objawy RTS są w spektrum od niezwykle subtelnego z prostym bólem tylko dystalnym do nadkłykcia bocznego do silnego wyniszczającego bólu z pronacją przedramienia, zgięciem nadgarstka lub wyprostowaniem łokcia. Zazwyczaj pacjenci będą mieli pewną tkliwość na grzbietowym przedramieniu dystalnym do nadkłykcia bocznego, dokładnie tam, gdzie szpilka trawersuje głębokie i powierzchowne głowy mięśnia supinatora. Zazwyczaj opisywany jest jako ból w odległości około 3-4 cm od nadkłykcia bocznego, jednak nie zawsze tak jest i jest zmienny w zależności od ciała pacjenta i obwodu. (Rysunek 1)

Rysunek 1.

Co ciekawe, z doświadczenia tego autora wynika, że epicentrum bolesnego bodźca można zlokalizować, przyjmując 80% odległości przezskórnej (odległość między nadkłykciem przyśrodkowym i bocznym kości ramiennej) i wywierając nacisk w tej odległości od bocznej kości ramiennej.epikondyl skierowany ku styloidowi promieniowemu. Dodatkowo, ból może być często odtwarzane z oporem supinacji, biernej pronacji z zgięcia nadgarstka, lub opierał się długi palec, który jest w bezpośrednim kontraście do oparcia nadgarstka, który jest zazwyczaj objawem bocznego nadkłykcia.

badanie diagnostyczne

gdy lekarz podejrzewa RTS, najbardziej specyficznym testem używanym do identyfikacji jego obecności jest podanie miejscowego kortykosteroidu do tunelu radialnego z złagodzeniem objawów. Gdy jest to wykonywane, sugerowano, że zastosowanie krótko działającego znieczulenia miejscowego może być stosowany w celu określenia prawidłowego umieszczenia przez wywołanie Potwierdzającego przemijającego porażenia szpilkowego. Badania obrazowe i elektromiogram / przewodnictwo nerwowe (EMG/NC) mają minimalną rolę w ocenie RTS.

obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) nie jest zwykle wskazane dla RTS, jednak może wykazywać zmianę zajmującą przestrzeń (guz, tłuszczak, zwoje, zapalenie kaletki, itp.) lub objawy bocznego zapalenia nadkłykcia. W przypadku zespołu PIN należy podejrzewać tłuszczaka i wykonać rezonans magnetyczny, aby to wykluczyć. Badania EMG i NC są zazwyczaj niejednoznaczne, ponieważ czuciowe włókna nerwowe nie są oceniane w tych badaniach. Jednakże, mogą one wykazywać w rzadkich przypadkach albo niewykryty zespół PIN lub dowody radikulopatii szyjki macicy.

Postępowanie nieoperacyjne

leczenie zespołu RTS jest trudnym zadaniem. Nie przeprowadzono dobrych badań w celu określenia najlepszego algorytmu leczenia zespołu RTS. Zazwyczaj leczenie rozpoczyna się zachowawczo od modyfikacji aktywności, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), rozciągania i statycznego rozszczepiania. Pacjenci powinni unikać pozycji, które umieszczają łokieć w wyprostowaniu, nadgarstek w zgięciu, a ramię w pronacji, podobnie jak pisanie na klawiaturze.

wskazania do zabiegu

Jeżeli leczenie zachowawcze nie złagodzi objawów pacjenta, można podjąć próbę dekompresji operacyjnej. Sugerowano raczej arbitralnie, że leczenie zachowawcze należy podjąć na rok przed interwencją chirurgiczną.

technika chirurgiczna

opisano liczne techniki chirurgiczne do badań chirurgicznych i chirurgicznego oznaczania miejsca ucisku nerwu promieniowego. Spośród opisanych, brachioradialis splitting podejście jest zazwyczaj najbardziej wykorzystywane.

w praktyce tego autora:

• pacjent jest umieszczony na plecach, z ramieniem operacyjnym / przedramieniem na wąskiej desce ramienia.

• opaska uciskowa jest umieszczona na najbardziej proksymalnej części ramienia, w zależności od nawyku pacjenta. Ramię jest uniesione przez 60 sekund bez użycia rękawa/owinięcia wykrwawiającego, a opaska uciskowa jest napompowana do 250 mmHg (minimum 100 mmHg powyżej skurczowego ciśnienia krwi pacjenta).

• ramię jest umieszczone w neutralnej pozycji obrotu, z kciukiem skierowanym w tej samej płaszczyźnie co kość ramienna.

• linia oznaczona jest na przedramieniu chirurgicznym piórem znakującym, łączącym wierzchołek nadkłykcia bocznego z promieniowym procesem styloidalnym. Następnie wykonuje się nacięcie za pomocą punktu środkowego odpowiadającego 80% odległości transepikondylarnej i rozszerzonego o 2 cm proksymalnie i dystalnie wzdłuż narysowanej linii (ryc. 2).

• po nacięciu skóry o pełnej grubości nacina się powięź przedczołową, a włókna mięśniowe mięśnia ramiennego dzielone są za pomocą tępego rozwarstwienia.

• Po zakończeniu rozwarstwienia brachioradialis, powierzchowne włókna supinatora staną się widoczne, jak zauważono przez ich inny kierunek włókien. Chirurg będzie teraz w stanie palpować poruszający się PIN, z cyfrą umieszczoną delikatnie na supinatorze, podczas pronacji-supinacji przedramienia. Nerw będzie odczuwalny, że porusza się pod palpującą palcem.

• Po zidentyfikowaniu dokładnej lokalizacji Szpilki, powierzchowny liść supinatora może być ostrożnie nacięty, zgodnie z przebiegiem nerwu i uniesiony z dala od nerwu poniżej. Nerw można następnie prześledzić proksymalnie i dystalnie, z kombinacją ostrych i tępych metod rozwarstwienia w celu uwolnienia wszelkich miejsc ściskających. (Ryc. 3)

• pasma włókniste, takie jak proksymalna krawędź rozcięgna rozcięgna supinatora, mogą być po prostu przecięte, ale tętnicze i żylne miejsca ucisku mogą wymagać wiązania lub kauteryzacji za pomocą dwubiegunowej sondy o częstotliwości radiowej.

• Po usunięciu wszystkich miejsc ucisku należy opróżnić opaskę uciskową, aby zidentyfikować potencjalne krwawiące naczynia i zapobiec potencjalnemu krwawieniu pooperacyjnemu. Znieczulenie miejscowe jest przenikane do nacięć, a pacjent jest wstępnie ostrzegany, że spadek nadgarstka będzie odczuwany do czasu ustąpienia miejscowego działania znieczulającego, między 2-6 godzinami.

• instrukcje pooperacyjne obejmują pełny aktywny i pasywny zakres ruchu, analgezję w razie potrzeby i krioterapię, aby zmniejszyć obrzęk i poprawić kontrolę bólu. (Rysunek 4)

Rysunek 2.

Figure 3.

Figure 4.

perły i pułapki techniki

Perły

• próbując zidentyfikować miejsca ucisku Szpilki głęboko do powierzchownego liścia supinatora, delikatne uderzenie przewodu nerwowego spowoduje odruch nadgarstka zgięcie grzbietowe w strefie podrażnienia.

• podczas próby zlokalizowania szpilki w tunelu promieniowym, czasami małe gałęzie arboryzujące czasami perforują powierzchowny liść supinatora. Te małe gałęzie, jeśli dokładnie prześledzić proksymalnie, pomoże prowadzić rozwarstwienie z powrotem do głównego pnia nerwowego.

pułapki

• gdy pacjent nie spodziewa się spadku nadgarstka po operacji z miejscowym znieczuleniem w celu kontroli bólu pooperacyjnego, prowadzi to do dużego niezadowolenia. Więc po pełnej dekompresji i miejscowym znieczuleniu poinformuj pacjenta o tymczasowym opuszczeniu nadgarstka.

• jeśli rana jest zamknięta bez sprawdzania, czy nie ma krwawienia z małego naczynia, zamknięty przedział ze zwiększającą się objętością krwawienia może prowadzić do wtórnego ucisku sworznia lub zespołu ciasnoty przedziału. W związku z tym należy opróżnić opaskę uciskową po dekompresji SZPILKOWEJ i kauteryzować wszystkie krwawiące naczynia przed zamknięciem rany.

potencjalne powikłania

• neuropraksja nerwu promieniowego

• wtórna kompresja pinów

• zespół ciasnoty ciasnoty

Rehabilitacja pooperacyjna

obecnie nie ma akceptowanych/opublikowanych protokołów pooperacyjnych rehabilitacji tunelowej promieniowej. Zastosowanie pooperacyjnego splintingu w supinacji może pomóc w zmniejszeniu objawów w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, gdy oczekuje się, że obrzęk będzie głównym czynnikiem przyczyniającym się do utrzymywania się objawów. W przeciwnym razie po zagojeniu pacjent może zostać zwolniony, aby stopniowo zwiększać swoją aktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać rehabilitacji ze stopniowym rozciąganiem i wzmacnianiem ćwiczeń ze względu na długotrwałe unieruchomienie powodujące ciągłe osłabienie lub wyłączenie z samego podmiotu klinicznego.

wyniki/dowody w literaturze

promieniowe uwalnianie tuneli wykazano w licznych badaniach, że jest skuteczne w łagodzeniu objawów u 67-92% pacjentów, jednak późniejsze badania wykazały tylko 40% zadowolenia pacjentów z ich operacji, a jeszcze gorsze zadowolenie, jeśli odpowiednie spory sądowe lub roszczenia odszkodowawcze pracownika są aktywne. Niedawna Uwaga, leczenie zespołu RTS może być kłopotliwe z możliwością współistniejących procesów chorobowych, takich jak boczne zapalenie nadkłykcia, radikulopatia szyjki macicy i zjawiska podwójnego zgniatania, wszystkie mające równie słabe wyniki.

Huisstede, B.. „Interventions for Treating the Radial Tunnel Syndrome: a Systematic Review of Observational Studies”. The Journal of Hand Surgery. vol. 33. 2008. s. 72.e71-72.e10.

Jebson, P. J. L., Engber, W. D.. Radial tunnel syndrome: Long-term results of surgical decompression (ang.). The Journal of Hand Surgery. vol. 22. 1997. 889-896

Sarhadi, N. S.. Radial tunnel syndrome: Diagnosis and management (ang.). The Journal of Hand Surgery: British & European. vol. Tom 23. 1998. 617-619

Sotereanos, D. G.. Results of surgical treatment for radial tunnel syndrome (ang.). The Journal of Hand Surgery. vol. 24. 1999. 566-570

podsumowanie

pacjenci z objawami RTS powinni mieć dokładny wywiad i wykonać badania fizyczne, koncentrując się na miejscu bólu, ruchach nasilających objawy i możliwych alternatywnych diagnozach lub współistniejących procesach chorobowych. Pacjenci z zespołem radialnego tunelu powinni być początkowo leczeni zachowawczo z modyfikacją aktywności i ewentualnie z rozszczepieniem. W przypadku niepowodzenia leczenia, zastrzyki steroidowe mogą być rozrywką zarówno w leczeniu, jak i diagnozowaniu problemu. Przed interwencją chirurgiczną należy zbadać alternatywne diagnozy i współistniejące procesy chorobowe przed interwencją chirurgiczną. Ostatecznie leczenie chirurgiczne może być wykonywane, jeśli nie uda się osiągnąć odpowiedniego złagodzenia objawów metodami nieoperacyjnymi. Radial tunnel release surgery okazał się skuteczny w łagodzeniu objawów jednak wielu pacjentów może nadal być niezadowolony, zwłaszcza jeśli odpowiednie spory sądowe lub roszczenia odszkodowawcze pracownika są obecne.