zakażenie dróg moczowych (UTI) występuje, gdy bakterie kolonizują części dróg moczowych, które są normalnie sterylne (to znaczy, nerki, moczowód, pęcherz moczowy, i bliższej cewki moczowej). UTI wynika z uchylenia jednego lub więcej naturalnych mechanizmów obronnych, które pozwalają bakteriom wznosić się od krocza do cewki moczowej, a następnie do pęcherza moczowego. W niektórych przypadkach bakterie będą wznosić moczowodów i wprowadzić nerki i powodować odmiedniczkowe zapalenie nerek.
bakterie powodujące zum często wznoszą się po zanieczyszczeniu własnej flory kału psa lub po wynurzeniu się organizmów ze skóry. Bakterie jelitowe, takie jak bakterie z grupy coli (np. E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., oraz Serratia spp.) i enterokoki, są normalnymi mieszkańcami dolnego przewodu pokarmowego i występują w kale w stosunkowo dużej liczbie-Zwykle > 1×105 cfu/gram. Niektóre szczepy E. coli posiadają czynniki zjadliwości, które zwiększają przywiązanie do uroepithelium.
organizmy związane z dermatozami i zapaleniem okołoporodowym (np., gronkowce koagulazo-dodatnie i Pseudomonas aeruginosa) są rzadziej izolowane z zum niż organizmy pochodzenia kał. Zum rzadko wynika z hematogennego rozprzestrzeniania się organizmów do dróg moczowych. E. coli jest najczęściej izolowanym organizmem jako przyczyną ZUM u psów i kotów. E. coli, Staphylococcus spp., oraz Proteus spp. należy uwzględnić większość przypadków zum w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej. Enterococcus spp. są izolowane u psów i kotów z ZUM ze zwiększającą się częstością w ośrodkach skierowań i mają ograniczone możliwości leczenia czasami z powodu wzorców oporności tego organizmu.
rozpoznanie
zum jest definitywnie diagnozowane po izolacji bakterii przy użyciu ilościowej hodowli moczu i zgłaszane jako jednostki tworzące kolonie/ml (cfu/ml). Odradzamy jakiekolwiek stosowanie metod hodowli jakościowych, które nie zgłaszają cfu / ml, ponieważ liczba izolowanych organizmów jest głównym czynnikiem przy określaniu prawdopodobieństwa istnienia prawdziwej zum. Zdecydowana większość zum jest związana z jednym organizmem. Izolacja wielu typów organizmów sugeruje możliwość zanieczyszczenia próbki moczu podczas pobierania. Interpretacja wyników hodowli uzyskanych w wyniku cystocentezy-moczu jest najprostsza, ponieważ nie należy zidentyfikować wzrostu, chociaż możliwe jest zanieczyszczenie skóry drobnoustrojami (< 1000 cfu/ml).
jeśli mocz jest pozyskiwany poprzez cewnikowanie lub swobodny połów, zanieczyszczenie normalną florą z dystalnej cewki moczowej lub dróg rodnych prawdopodobnie zostanie wyizolowane podczas hodowli moczu, nawet u zdrowych zwierząt. Duży ilościowy wzrost bakterii często występuje z odrzuconych próbek moczu pobranych od zdrowych samic psów. W związku z tym nie zalecamy hodowli próbek moczu u psów, ponieważ stopień zanieczyszczenia bakteryjnego może być duży i niemożliwe staje się poznanie, skąd powstały organizmy. Najlepiej hodować mocz tak szybko, jak to możliwe po pobraniu, ponieważ bakterie nadal dzielą się w moczu w temperaturze pokojowej. Zaleca się, aby mocz był platerowany do podłoża hodowlanego w ciągu 30 minut od pobrania lub przechowywany w temperaturze 4°C do momentu platerowania.
hodowla w domu jako obserwacja utajonego zum w chorobie Cushinga, cukrzycy lub CRF (zwłaszcza u kotów) może być szczególnie przydatna, ponieważ nie ma pilnej potrzeby uzyskania wyników hodowli. Po rozpoczęciu empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej nadal można było przeprowadzić hodowlę w oczekiwaniu na wyniki hodowli u osób wykazujących objawy kliniczne dolnych dróg moczowych. Dodatnie płytki hodowlane mogą być przekazywane do zewnętrznych laboratoriów w celu identyfikacji organizmu i badania wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe. Wewnętrzna struktura Kultury obejmowałaby pewne podstawowe zasoby, takie jak pętle ilościowe i media kulturowe oraz inkubator.
bardzo wygodnym podejściem jest użycie systemu hodowli dip-paddle, takiego jak Uricult™ (Vetlab Supply; Palmetto Bay, FL). Poza inkubatorem system ten jest całkowicie niezależny i dostarcza informacji ilościowych. Gęstość przyrostu ilościowego porównuje się z dostarczonymi wykresami w celu oszacowania cfu / ml. Różne pożywki wzrostu na łopatkach umożliwiają identyfikację organizmów jako Gram-dodatnich lub Gram-ujemnych, ale identyfikacja gatunków i podatność organizmów nie są zapewnione. Własna hodowla moczu może stanowić nowy „strumień” dochodów dla klinik weterynaryjnych.
leczenie przeciwdrobnoustrojowe
leczenie przeciwdrobnoustrojowe jest podstawą leczenia ZUM. Osiągane stężenie środka przeciwbakteryjnego w moczu jest najważniejszym czynnikiem określającym prawdopodobieństwo wyleczenia bakteriologicznego w nieskomplikowanym zum. Główne anatomiczne, metaboliczne lub funkcjonalne nieprawidłowości w układzie moczowym może uniemożliwić efekt lub utrzymania długotrwałej sterylności w obrębie dróg moczowych, niezależnie od środka przeciwbakteryjnego, który jest wybrany do terapii. Idealny środek przeciwbakteryjny byłby wydalany w znacznym stopniu przez nerki (GFR i lub wydzielanie kanalikowe) w celu osiągnięcia wysokiego stężenia w moczu (ug / ml).
dalszy wzrost stężenia tego środka w moczu byłby osiągnięty po prawidłowej czynności kanalików i wynikającej z tego wysokiej gęstości moczu lub osmolalności. Lek o dużym prawdopodobieństwie podatności organizmu powinien zostać wybrany do rozpoczęcia terapii; lek może wymagać zmiany po powrocie testu wrażliwości z laboratorium mikrobiologicznego. W zum osadzonych głęboko w tkankach (nerka, Prostata, bardzo zagęszczona ściana pęcherza moczowego), stężenie środka przeciwbakteryjnego, które można osiągnąć w osoczu i tkankach, jest ważniejsze niż stężenie w moczu.
wybrany lek powinien być łatwo dostępny, oznakowany do użytku weterynaryjnego dla zamierzonych gatunków i być przystępny cenowo. Preferowanym lekiem będzie taki, który jest podawany doustnie raz dziennie przez krótką liczbę dni w celu zwiększenia zgodności właściciela w podawaniu wszystkich przepisanych leków. Lek ten powinien być taki, który jest mało prawdopodobne, aby wywołać oporność organizmów jelitowych gospodarza, mało prawdopodobne, aby być związane z działaniami niepożądanymi, i działa we wszystkich moczu pH. idealnie, twoja praktyka sklasyfikowała jego przeciwbakteryjne formuły na trzy grupy, zgodnie z zaleceniami American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) 2005 oświadczenie konsensusu w sprawie stosowania przeciwbakteryjnego.
terapia empiryczna
pacjent z objawami dolnych dróg moczowych i prawdopodobnie ZUM może odczuwać znaczny dyskomfort; dlatego nie należy wstrzymywać leczenia przeciwbakteryjnego do czasu uzyskania wyników wrażliwości. Wyniki z analizy moczu może sugerować prawdopodobieństwo prawdziwego zum (pyuria, krwiomocz, bakteriuria). Złagodzenie bólu za pomocą leków, takich jak buprenorfina lub tramadol, można rozważyć w oczekiwaniu na wyniki posiewu moczu, gdy diagnoza ZUM jest wątpliwa.
gdy badanie osadu jest wykonywane, wykrycie nadmiaru białych krwinek w połączeniu z organizmami bakteryjnymi wysoce sugeruje, że istnieje prawdziwa zum. Gdy bakterie są identyfikowane jako organizmy w kształcie pręta, rozsądne jest wybranie jakiegoś środka przeciwbakteryjnego o zasięgu gram-ujemnym, takiego jak fluorochinolon, klawulanian – amoksycyliina lub trimetoprim (ormetoprim)-sulfa. Jeśli badanie osadu wykaże cocci, jest prawdopodobne, że zakażenie jest spowodowane przez gram-dodatni organizm-zwłaszcza Enterococcus spp.
w takim przypadku zwierzę należy podać amoksycylinę lub klawulanian amoksycyliny. Jeśli są obecne cocci i moczu ujawnia zasadowe pH, jest prawdopodobne, że zakażenie jest spowodowane przez Staphylococcus spp. (z powodu produkcji ureazy). Jeśli Staphylococcus spp. podejrzewa się, że bardziej rozsądne jest stosowanie klawulanianu amoksycyliny ze względu na powszechną produkcję beta-laktamazy przez gronkowce. Nie należy przepisywać leczenia empirycznego pacjentom z przewlekłym lub powtarzającym się ZUM, u których w wywiadzie stosowano w znacznym stopniu środki przeciwdrobnoustrojowe. Młode koty z nagłym oddawaniem moczu mają bakteryjne zapalenie dróg moczowych bardzo rzadko, więc leczenie lekami przeciwbólowymi można podawać w oczekiwaniu na wyniki hodowli moczu.
interpretacja raportów wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe i dobór środków
leki wybrane do badania wrażliwości przez poszczególne laboratoria są zmienne, a zastosowana metodologia – mikrodilucja płyty Kirby ’ ego-Bauera lub mikrodilucji bulionu-również podlega preferencjom laboratoryjnym. Metoda podatności wykorzystywana przez konkretne laboratorium ma bezpośredni wpływ na sposób raportowania wyników laboratoryjnych. Jeśli stosuje się dyfuzję dyskową Kirby ’ ego-Bauera, podaje się prostą interpretację „S” (wrażliwy), „I” (pośredni) lub „R” (oporny). Jeśli stosuje się mikrodylucję bulionu, podaje się wartość interpretacyjną „S/I/R” plus mogą one dodatkowo zgłaszać minimalną wartość stężenia hamującego (MIC) dla każdego leku. Gdy laboratoria stosują się do odpowiednich wytycznych dotyczących skuteczności i kryteriów interpretacyjnych, wartości obu metod zgadzają się ze sobą ≥ 96% czasu dla danego izolatu bakteryjnego.
jak długo należy stosować leczenie przeciwbakteryjne?
często zaleca się stosowanie od dziesięciu do 21 dni odpowiedniego środka przeciwbakteryjnego w leczeniu niepowikłanego dolnego zum. Co najmniej 30 do 60 dni terapii przeciwdrobnoustrojowej jest zwykle potrzebne do sterylizacji górnych dróg moczowych (nerki i moczowody) – czasami długoterminowe wyleczenie bakteriologiczne nie jest możliwe. Leczenie przeciwbakteryjne u nienaruszonych płciowo mężczyzn z ZUM jest podawane przez co najmniej 30 dni – często konieczne są dłuższe kursy. Te wytyczne dotyczące czasu trwania leczenia są oparte na konwencjonalnej mądrości i doświadczenia na przestrzeni lat, ale zaskakująco mało danych istnieje na poparcie tego. Ostatecznie, środki przeciwdrobnoustrojowe powinny być podawane tak długo, jak jest to konieczne do działania bakteriologicznie sterylnego moczu podczas podawania leku i przez dłuższy czas po przerwaniu leczenia.
pojedyncze dawki i 3-dniowe schematy dawkowania przeciwbakteryjnego były skuteczne w niektórych populacjach ludzi z ZUM. Trimetoprim-sulfadiazyna w jednym czasie był powszechnie stosowany w protokołach leczenia krótkotrwałego u kobiet z ZUM. Flurochinolony są często przepisywane w leczeniu niepowikłanego zum przez zaledwie 3 dni u kobiet. Dlaczego nie zaleca się krótkotrwałych protokołów przeciwbakteryjnych w leczeniu ZUM u psów? Konwencjonalna mądrość stwierdził, że psy nie mają tak wielu wczesnych infekcji błony śluzowej z ich zum jak ich ludzkich odpowiedników – jeśli prawda, oznaczałoby to, że psy będą miały bardziej głęboką inwazję tkanek, co utrudnia leczenie.
badano wpływ jednorazowych lub 3-dniowych dawek amikacyny lub trimetoprymu sulfonamidy na indukowane doświadczalnie UROPATOGENNE E. coli UTI u psów. Duży ilościowy wzrost bakterii występował u 2 z 4 psów 14 dni po podaniu pojedynczej doustnej dawki trimetoprimu-sulfonamidy (30 mg / kg); u pozostałych 2 psów obserwowano bardzo niski wzrost ilościowy. Pojedyncza dawka amikacyny (20 mg/kg mc.) była związana z dużym ilościowym wzrostem bakterii u 3 z 4 psów 14 dni po leczeniu; u jednego pozostałego psa mocz był sterylny. Gdy psy w tym modelu zum były leczone amikacyną w dawce 10 mg/kg m2 dwa razy na dobę przez 3 dni, duży ilościowy wzrost bakterii utrzymywał się 14 dni po leczeniu u 6 z 8 psów; Jeden z pozostałych psów miał sterylny mocz, a drugi miał niski wzrost ilościowy.
u psów leczonych sulfą trimetoprimu w dawce 15 mg/kg mc.dwa razy na dobę przez 3 dni, u 2 z 8 psów stwierdzono wysoki ilościowy wzrost bakterii, u 2 stwierdzono niski ilościowy wzrost bakterii, a 4 były sterylne 14 dni po leczeniu. Co ciekawe, wszystkie psy ze sterylnym moczem po 3-dniowym kursie trimetoprim-sulfa były psami płci żeńskiej – wszystkie te z dowolnym stopniem wzrostu ilościowego były samcami. Wydaje się, że w tym ciężkim modelu doświadczalnie indukowanego UTI u psów, że 3-dniowy kurs trimetoprim-sulfonamidy spowodował sterylny mocz dwa tygodnie po leczeniu u kobiet (Rogers JAVMA 1988). Samce użyte w tym badaniu były nienaruszone seksualnie; wyniki mogą być różne u wykastrowanych samców, ale nie badano tego.
w niedawnym prospektywnym badaniu klinicznym, leczenie niepowikłanych bakteryjnych ZUM u psów porównano między krótkim czasem trwania enrofloksacyny w dużych dawkach a standardowym schematem czasu trwania klawulanianu amoksycyliny w analizie przejściowej (Irom S. J Vet Int Med 2011). Kryteria wykluczające obejmowały osoby z przewlekłym zum, często nawracającym zum, niekontrolowaną chorobą ogólnoustrojową oraz niedawne podawanie środków przeciwdrobnoustrojowych lub glikokortykosteroidów. Enrofloksacynę podawano doustnie w dawce 18-20 mg/kg raz na dobę przez 3 kolejne dni, a amoksycylinę-clavulante podawano doustnie w dawce 13,75-25 mg/kg dwa razy na dobę przez 14 dni.
w obu badanych grupach przeprowadzono badanie moczu i Posiew moczu w dniu 0, 10 i 21. Wyniki posiewu moczu porównano między dniem 10 dla psów leczonych enrofloksacyną a dniem 21 dla psów leczonych klawulanianem amoksycyliny-porównując wyniki bakteriologiczne 7 dni po zakończeniu leczenia dla obu grup. W tym raporcie tymczasowym przeanalizowano 36 psów.
bakteriologiczne wyleczenie uzyskano odpowiednio u 15 psów (83%) leczonych enrofloksacyną i U 14 psów (78%) leczonych amoksycyliną clavulante. Dane te sugerują, że protokół wysokiej dawki, krótkotrwałego stosowania enrofloksacyny był równie skuteczny jak standardowy protokół 14 dni leczenia amoksycyliną klawulanianem w leczeniu niepowikłanego psiego zum w tej badanej populacji pacjentów i może stanowić realny alternatywny schemat terapeutyczny dla podobnych pacjentów. Stężenia enrofloksacyny i cyprofloksacyny w moczu oznaczano po 2, 8 i 24 godzinach u 6 zdrowych psów, którym podawano enrofloksacynę w dawce 20 mg/kg mc. w pojedynczej dawce doustnej. Stężenie enrofloksacyny w moczu po 8 godzinach od podania wynosiło od około 70 do 165 ug/ml i od 195 do 435 ug/ml dla cyprofloksacyny w tym samym czasie (Irom s osu Master ’ s 2010).
Etykieta ulotki dołączonej do opakowania produktu Baytril® informuje o stężeniu enrofloksacyny w moczu w dawce 43 ug/ml po 2 godzinach i w dawce 55 ug/ml po 8 godzinach po podaniu pojedynczej dawki doustnej 2,5 mg/kg mc.U 2 zgłoszonych psów. Etykieta wstawki nie informuje o osiągniętych stężeniach cyprofloksacyny. Wydaje się, że pojedyncza Dawka enrofloksacyny w dawce 20 mg/kg mc.osiąga wysoki poziom enrofloksacyny w moczu i bardzo wysoki poziom cyprofloksacyny. Przyszłe decyzje dotyczące prawdopodobnej wrażliwości moczu na enrofloksacynę powinny uwzględniać, oprócz enrofloksacyny, wysokie poziomy cyprofloksacyny wytwarzanej w moczu w wyniku metabolizmu enrofloksacyny.
nawracająca zum: reinfekcja czy nawrót?
reinfekcja jest definiowana jako kolejny epizod kliniczny wywołany przez organizm inny niż wcześniej. Organizm ten może być zupełnie innym rodzajem i gatunkiem lub może być tym samym organizmem, ale innym biotypem, co ma miejsce w 50% nawracających przypadków zum. Sytuacja ta reprezentuje nowe zakażenie, które zwykle występuje tygodnie do miesięcy po przerwaniu leczenia farmakologicznego z powodu poprzedniego zum. Wiele nowych infekcji sugeruje, że mechanizmy obronne gospodarza zwierzęcia nie działają prawidłowo. Poszukiwanie czynników predysponujących powinny być podejmowane, w tym wady anatomiczne, kamica moczowa, zatrzymanie moczu (na przykład dysfunkcja neurologiczna) i nowotwory. W niektórych przypadkach, psy z reinfekcji będą miały umiarkowaną do ciężkiej recesji sromu i pokrywających fałdy skóry.
recesja sromu wydaje się być czynnikiem ryzyka nawrotu ZUM u psów, ale wiele psów bez zum również recesja sromu. Rodzaje i liczba organizmów w obszarze sromu prawdopodobnie sprzyjają zwiększonemu wzrostowi bakterii, a wpuszczony srom może służyć jako bariera do całkowitego opróżnienia pęcherza moczowego, co może przyczynić się do nietrzymania moczu lub rosnącej infekcji z powodu efektu „odprowadzania”. Vulvoplastyka lub episioplastyka może znacznie zmniejszyć nawrót ZUM u dotkniętych psów. Lekarze weterynarii podstawowej opieki zdrowotnej, interniści i chirurdzy często pomijają ten czynnik ryzyka.
nawracająca infekcja jest kolejnym klinicznym epizodem zum spowodowanym przez ten sam organizm i oznacza utrzymywanie się organizmu, który nigdy nie został wyeliminowany. Nawrót sugeruje, że infekcja jest głęboko osadzona w tkankach lub że organizm jest odporny na wybrany środek przeciwbakteryjny. Objawy kliniczne pojawiają się wkrótce po przerwaniu leczenia, zwykle w ciągu kilku dni do jednego tygodnia. Uporczywy ZUM jest odmianą nawracającego zakażenia, w którym kultury bakteryjne pozostają dodatnie z tym samym organizmem podczas leczenia przeciwdrobnoustrojowego. W tym przypadku organizm nie został wykorzeniony, nawet przejściowo. Uporczywe zakażenie występuje u około 2% wszystkich nawracających zum i pociąga za sobą poważne zniesienie lokalnych zabezpieczeń gospodarza lub że organizm jest wysoce odporny na podawany lek przeciwbakteryjny.
należy podjąć poszukiwania czynników predysponujących do wykluczenia: odmiedniczkowego zapalenia nerek; obturacyjnej nefropatii; kamicy moczowej; przewlekłe zmiany ściany pęcherza moczowego umożliwiające sekwestrację bakterii; wady anatomiczne; polipoidalne zapalenie pęcherza moczowego; zatrzymanie moczu; i reinokulacja organizmu z choroby gruczołu krokowego lub macicy. Unikalną formą nawracającego ZUM jest Corynebacterium urealyticum, w którym inkrustacje tkanki moczowej i struwitu zapobiegają eradykacji organizmu za pomocą leczenia.
z definicji nawracające ZUM oznacza, że organizm nigdy nie został całkowicie wyeliminowany z dróg moczowych, ponieważ są one niedostępne, terapeutyczne stężenia przeciwbakteryjne nie są osiągane w drogach moczowych lub że organizmy są wysoce odporne na wybrany środek przeciwbakteryjny. Może być konieczne długotrwałe leczenie odpowiednim środkiem przeciwdrobnoustrojowym przez 30 do 60 dni lub dłużej.
należy wykonać badanie wrażliwości, najlepiej z użyciem MIC, aby zapewnić wybór antybiotyku, który może być skuteczny. Konieczna może być zmiana antybiotyku stosowanego na taki, który osiąga większą penetrację tkanek (np. fluorochinolony). Predysponujące czynniki anatomiczne (np. kamica moczowa, polipoidalne zapalenie pęcherza moczowego, resztki moczowodu), które umożliwiają sekwestrację bakterii, muszą zostać zidentyfikowane i wyeliminowane. Hodowla moczu podczas gdy zwierzę otrzymuje środki przeciwdrobnoustrojowe jest zalecana jako metoda badania wrażliwości in vivo.
skuteczne leczenie jest definiowane jako sterylny mocz podczas i po podaniu leku. Ustępowanie objawów klinicznych, takich jak krwiomocz, białkomocz i mikroskopowa bakteriuria, może być mylące, ponieważ mogą one ustępować przejściowo z powodu zmniejszonej aktywności zum bez eradykacji. Ilościowe posiewy moczu są zalecane po pięciu do siedmiu dniach, miesiącu i trzech miesiącach po odstawieniu leku, aby zapewnić sterylność dróg moczowych u pacjentów z początkowym zum. Dla osób z nawracającym zum, ilościowa hodowla moczu podczas leczenia może być bardzo pomocna.
Hodowla moczu trzy do pięciu dni po rozpoczęciu leczenia dokumentuje skuteczną eliminację organizmu w moczu, identyfikuje szybkie pojawienie się oporności, jeśli występuje, i wyklucza uporczywe zakażenie. Posiew moczu na trzy dni przed zakończeniem leczenia wykluczy rozwój nadkażenia (czyli nowego organizmu). Hodowla moczu siedem do 10 dni po zakończeniu leczenia wyklucza szybki nawrót choroby, podczas gdy hodowle w jednym, dwa, trzy, sześć i 12 miesięcy są wykonywane w celu identyfikacji reinfekcji. Ten schemat kultury jest najbardziej przydatny w trudnych przypadkach, w których zum często nawraca lub nawraca.
wybrane lektury
Barsanti, JA. In: Greene CE, ed. Choroby zakaźne psa i kota, wyd.3 Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders, 2006;935-961.
Cohn LA, Gary AT, Fales WH, Madsen RW. Trendy w oporności na fluorochinolony bakterii wyizolowanych z dróg moczowych psów. J Vet Diagn Invest 2003;15: 338-43.
Chew DJ, DiBartola SP, Schenck PA. Zapalenie pęcherza moczowego i zapalenie cewki moczowej-zakażenia: zakażenie dróg moczowych. W: Nefrologia i urologia psów i kotów, wyd.2 Philadelphia, Pa: Elsevier, 2010;240-271.
Irom S, Westropp J, Chew D, Daniels J: śródokresowa ocena skuteczności i bezpieczeństwa krótkotrwałego leczenia enrofloksacyną w dużych dawkach w zakażeniu dróg moczowych u psów. J Vet Int Med 25:723, 2011 (CEST)
Morley PS, Apley MD, besser TE, Burney DP, Fedorka-Cray PJ, Papich MG, Traub-Dargatz JL, Weese js: Acvim Consensus Statement : Antimicrobial Drug Use in Veterinary Medicine. J Vet Intern Med 2005;19: 617-629.