Zapobieganie i leczenie krwotoku poporodowego

przejdź do sekcji +

środki Uterotoniczne

środki Uterotoniczne obejmują oksytocynę, alkaloidy sporyszu i prostaglandyny. Oksytocyna stymuluje górny segment miometrium do rytmicznego kurczenia się, co zwęża tętnice spiralne i zmniejsza przepływ krwi przez macicę.Oksytocyna jest skutecznym leczeniem pierwszego rzutu w przypadku krwotoku poporodowego31; 10 jednostek międzynarodowych (J.M.) należy wstrzyknąć domięśniowo lub 20 J. M. W 1 L soli fizjologicznej można podać w infuzji z szybkością 250 mL na godzinę. Aż 500 mL można podawać przez 10 minut bez komplikacji.10

Metyloergonowina (Metergina) i ergometryna (niedostępne w Stanach Zjednoczonych) są alkaloidami sporyszu, które powodują uogólniony skurcz mięśni gładkich, w którym górny i dolny segment macicy kurczą się tetanicznie.Typowa dawka metyloergonowiny, 0,2 mg podawana domięśniowo, może być powtarzana w razie potrzeby w odstępach od dwóch do czterech godzin. Ponieważ alkaloidy sporyszu podnoszą ciśnienie krwi, są przeciwwskazane u kobiet z prekampsią lub nadciśnieniem.Inne działania niepożądane obejmują nudności i wymioty.

prostaglandyny zwiększają kurczliwość macicy i powodują zwężenie naczyń krwionośnych.Prostaglandyną najczęściej stosowaną jest 15-metylowa prostaglandyna F2a lub karboprost (Hemabat). Karboprost można podawać wewnątrzmiometrialnie lub domięśniowo w dawce 0,25 mg; dawkę tę można powtarzać co 15 minut, aby uzyskać całkowitą dawkę 2 mg. Udowodniono, że karboprost kontroluje krwotok U 87% pacjentów.W przypadkach, gdy nie jest skuteczny, często występuje zapalenie błony naczyniowej lub inne czynniki ryzyka krwotoku.Nadwrażliwość jest jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem, ale karboprost należy stosować ostrożnie u pacjentów z astmą lub nadciśnieniem. Działania niepożądane obejmują nudności, wymioty, biegunkę, nadciśnienie tętnicze, ból głowy, uderzenia gorąca i gorączkę.

Misoprostol to kolejna prostaglandyna, która zwiększa napięcie macicy i zmniejsza krwawienie poporodowe.Misoprostol jest skuteczny w leczeniu krwotoku poporodowego, ale skutki uboczne mogą ograniczyć jego stosowanie.28,37 może być podawany podjęzykowo, doustnie, dopochwowo i odbytniczo. Zakres dawek od 200 do 1000 mcg; dawka zalecana przez FIGO to 1000 µg podawana doodbytniczo.28,37,38 wyższe poziomy szczytowe i większe dawki są związane z większą liczbą działań niepożądanych, w tym drżeniem, gorączką i biegunką.28,39 chociaż misoprostol jest szeroko stosowany w leczeniu krwotoku poporodowego, nie jest zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. żywności i leków dla tego wskazania.

uraz

rany szarpane i krwiaki wynikające z urazu porodowego mogą powodować znaczną utratę krwi, która może być zmniejszona przez hemostazę i terminową naprawę. Szwy należy założyć, jeśli bezpośrednie ciśnienie nie zatrzymuje krwawienia. Epiziotomia zwiększa utratę krwi i ryzyko łez zwieracza odbytu, 11, 12, 40 i należy unikać tej procedury, chyba że konieczne jest pilne poród i uważa się, że krocze jest czynnikiem ograniczającym.

krwiaki mogą występować jako ból lub jako zmiana parametrów życiowych nieproporcjonalna do ilości utraty krwi. Małe krwiaki mogą być zarządzane przy ścisłej obserwacji.U pacjentów z utrzymującymi się objawami utraty objętości pomimo uzupełnienia płynów, a także u pacjentów z dużymi lub powiększającymi się krwiakami, konieczne jest nacięcie i usunięcie skrzepu.Obszar należy nawadniać, a krwawiące naczynia podwiązać. U pacjentów z rozproszonym sączeniem warstwowe zamknięcie pomoże zabezpieczyć hemostazę i wyeliminować martwą przestrzeń.

Inwersja macicy

inwersja macicy występuje rzadko, występuje w 0,05% przypadków porodu.10 aktywne zarządzanie trzecim etapie pracy może zmniejszyć częstość występowania inwersji macicy.Wszczepienie łożyska przez Fundal może prowadzić do inwersji; role ucisku fundal i nadmiernego rozciągania rdzenia są niepewne.10 odwrócona macica zwykle pojawia się jako niebiesko-szara masa wystająca z pochwy. Dodatkowym wskazaniem może być efekt wazowagalny powodujący zmiany parametrów życiowych nieproporcjonalne do ilości krwawienia. Łożysko często jest nadal przymocowane i powinno być pozostawione na miejscu do momentu redukcji.42 należy podjąć wszelkie próby szybkiej wymiany macicy. Metoda Johnsona redukcji rozpoczyna się od chwytania wystającego dna oka Fig. 3A29) dłonią i palcami skierowanymi w kierunku tylnego fornix (Fig.3B29). Macica wraca do pozycji, podnosząc ją przez miednicę do jamy brzusznej (ryc. 3c29).Po przywróceniu macicy należy podać środki uterotoniczne w celu promowania napięcia macicy i zapobiegania nawrotom. Jeśli początkowe próby zastąpienia macicy nie powiedzie się lub rozwija się pierścień skurczowy szyjki macicy, podawanie siarczanu magnezu, terbutaliny (Brethine), nitrogliceryny lub znieczulenia ogólnego może pozwolić na wystarczające rozluźnienie macicy do manipulacji. Jeśli te metody zawiodą, macica będzie musiała zostać zastąpiona chirurgicznie.42