zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) – CDC Fact Sheet

co to jest zapalenie narządów miednicy mniejszej?

zapalenie narządów miednicy mniejszej (pid) jest zespołem klinicznym, który wynika z Wniebowstąpienia mikroorganizmów z szyjki macicy i pochwy do górnych dróg rodnych. PID jest poważnym powikłaniem chlamydii i rzeżączki, dwóch z najczęstszych zgłaszanych chorób zakaźnych i chorób przenoszonych drogą płciową (STDs) w USA.

kobiety z PID mogą wykazywać różne objawy kliniczne, które wahają się od niezauważalnych lub subtelnych i łagodnych do ciężkich. PID może zostać nierozpoznany przez kobiety i ich pracowników służby zdrowia, gdy objawy są łagodne. Pomimo braku objawów, u kobiet z subklinicznym PID wykazano histologiczne objawy zapalenia błony śluzowej macicy.1 w przypadku obecności, objawy przedmiotowe i podmiotowe PID są niespecyficzne, więc inne choroby układu rozrodczego i choroby zarówno układu moczowego, jak i żołądkowo-jelitowego powinny być brane pod uwagę przy ocenie kobiety aktywnej seksualnie z bólem podbrzusza. Należy również wykluczyć ciążę (w tym ciążę pozamaciczną), ponieważ PID może występować jednocześnie z ciążą.

gdy występują objawy, najczęstszymi objawami PID są

• ból dolnej części brzucha
• łagodny ból miednicy
• zwiększona wydzielina z pochwy
• nieregularne krwawienie miesiączkowe
• gorączka (>38° C)
• ból podczas stosunku płciowego
• bolesne i częste oddawanie moczu
• tkliwość jamy brzusznej
• tkliwość narządów miednicy
• tkliwość macicy
• tkliwość przyśrodkowa
• tkliwość ruchu szyjki macicy
• zapalenie

Jak kobiety chorują na zapalenie narządów miednicy mniejszej?

kobiety rozwijają PID, gdy niektóre bakterie, takie jak Chlamydia trachomatis (CT) i Neisseria gonorrhoeae (ng), przemieszczają się w górę z pochwy lub szyjki macicy kobiety do jej narządów rozrodczych. PID może prowadzić do niepłodności i trwałego uszkodzenia narządów rozrodczych kobiety.

co powoduje zapalenie narządów miednicy mniejszej?

wiele różnych mikroorganizmów może powodować lub przyczyniać się do PID. Patogeny przenoszone drogą płciową C. trachomatis i N. gonorrhoeae zostały uwikłane w jedną trzecią do połowy przypadków PID.2-8 jednak endogenne mikroorganizmy, w tym gram-dodatnie i ujemne organizmy beztlenowe oraz tlenowe/fakultatywne Gram-dodatnie i ujemne pręty i kokci, znalezione na wysokich poziomach u kobiet z bakteryjnym zapaleniem pochwy, również zostały zaangażowane w patogenezę PID.9-11 nowsze dane sugerują, że Mycoplasma genitalium może również odgrywać rolę w PID i może być związane z łagodniejszymi objawami 4,12,13 chociaż badania nie wykazały znaczącego wzrostu PID po wykryciu M. genitalium w dolnych drogach rodnych.14-16 ze względu na polimikrobiologiczny charakter PID zaleca się stosowanie schematów o szerokim spektrum działania, które zapewniają odpowiednie pokrycie prawdopodobnych patogenów.7

jakie są powikłania zapalenia narządów miednicy mniejszej?

powikłania PID obejmują

• ropień jajnika (Toa)
• czynnik Jajowodowy niepłodność
• ciąża pozamaciczna
• przewlekły ból miednicy

ropień jajnika (Toa) jest poważnym krótkotrwałym powikłaniem PID, które charakteryzuje się masą zapalną obejmującą jajowód, jajnik i, czasami, inne sąsiednie narządy miednicy. Mikrobiologia TOAs jest podobna do PID i diagnoza wymaga wstępnego przyjęcia do szpitala. Leczenie obejmuje antybiotyki o szerokim spektrum działania z procedurą drenażu lub bez, z zabiegiem chirurgicznym często zarezerwowanym dla pacjentów z podejrzeniem pęknięcia lub którzy nie reagują na antybiotyki. Kobiety zakażone ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) mogą być bardziej narażone na TOA. Śmiertelność z powodu PID wynosi mniej niż 1% i jest zwykle wtórna do zerwania TOA lub ciąży pozamacicznej.

nawracające epizody PID i zwiększone nasilenie zapalenia jajowodów wykryte przez laparoskopię są związane z większym ryzykiem niepłodności po PID.Jednak nawet subkliniczne PID było związane z niepłodnością.1 podkreśla to znaczenie następujących badań przesiewowych i zaleceń leczenia dla chlamydii i rzeżączki, aby zapobiec PID, gdy to możliwe, i szybko i odpowiednio leczyć przypadki PID, które występują.

Jak często jest zapalenie narządów miednicy mniejszej w Stanach Zjednoczonych?

PID jest częstym i ważnym zakażeniem, które występuje wśród kobiet w wieku rozrodczym. Na podstawie danych z cyklu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) w latach 2013-2014 szacowana częstość występowania samoistnie zgłaszanego PID w całym życiu wynosiła 4,4% u kobiet doświadczonych seksualnie w wieku rozrodczym (18-44 lata).18 odpowiada to szacowanemu 2,5 milionowi kobiet w Stanach Zjednoczonych ze zgłoszoną historią życiową diagnozy PID. Częstość występowania była największa u kobiet ze zwiększonym ryzykiem, takich jak kobiety z wcześniejszymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową (Sti).

znaczne obciążenie chorobą przypisywaną PID wynika głównie z długotrwałych następstw rozrodczych zakażenia jajowodów: niepłodności czynnika jajowodów, ciąży pozamacicznej i zrostów miednicy, które mogą prowadzić do przewlekłego bólu miednicy. Nasza wiedza na temat wyników podłużnych dla kobiet dotkniętych chorobą, u których występuje PID, pochodzi głównie z danych opublikowanych przy użyciu skandynawskiej kohorty pacjentów, u których zdiagnozowano PID.Dane z tego badania wskazują, że u kobiet z PID prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej było większe (6-krotne zwiększenie częstości występowania), niepłodności czynnika jajowodowego (od 8% po pierwszym epizodzie do aż 40% po trzech epizodach) i przewlekłego bólu miednicy (18% po jednym epizodzie).

czy liczba kobiet w Stanach Zjednoczonych jest diagnozowana z chorobą zapalną narządów miednicy mniejszej wzrasta?

ogólnie opublikowano kilka badań sugerujących ogólne spadki w diagnostyce PID zarówno w warunkach szpitalnych,jak i ambulatoryjnych, 20-22 jednak niektóre z tych samych badań odnotowały możliwy wzrost PID począwszy od 2015 r. 23 chociaż nie ma jednego wyjaśnienia dla poprzedniej tendencji spadkowej, niektóre sugerują, że zmiany w częstości chorób przenoszonych drogą płciową, wzrost zasięgu badań przesiewowych chlamydii, dostępność terapii przeciwdrobnoustrojowych, które zwiększają przestrzeganie leczenia, i bardziej wrażliwe technologie diagnostyczne, mogą mieć wpływ na wskaźniki PID.24

Jak diagnozuje się zapalenie narządów miednicy mniejszej?

szeroka zmienność objawów i oznak związanych z PID może stanowić wyzwanie dla diagnozy. Żadne pojedyncze historyczne, fizyczne lub laboratoryjne odkrycie nie jest zarówno wrażliwe, jak i specyficzne dla diagnozy PID. Lekarze powinni zatem utrzymywać niski próg rozpoznawania PID, szczególnie u młodych kobiet aktywnych seksualnie.

opracowano kryteria rozpoznania PID.

przypuszczalne leczenie PID należy rozpocząć u aktywnych seksualnie młodych kobiet i innych kobiet zagrożonych chorobami wenerycznymi, jeśli występują u nich bóle w obrębie miednicy lub dolnej części brzucha, jeśli nie można zidentyfikować przyczyny choroby innej niż PID, oraz jeśli w badaniu miednicy występuje jedno lub więcej z następujących minimalnych kryteriów klinicznych:

• tkliwość ruchowa szyjki macicy
  lub
• tkliwość macicy
  lub
• tkliwość przyśrodkowa.

wymóg obecności wszystkich trzech kryteriów minimalnych przed rozpoczęciem leczenia empirycznego może skutkować niewystarczającą czułością do rozpoznania PID. Po podjęciu decyzji o rozpoczęciu leczenia empirycznego lekarze powinni również rozważyć profil ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową.

często potrzebna jest bardziej rozbudowana diagnostyka, ponieważ nieprawidłowa diagnoza i postępowanie z PID mogą powodować niepotrzebną zachorowalność. Na przykład obecność objawów zapalenia dolnych narządów płciowych (przewaga leukocytów w wydzielinie pochwy, wysiękach szyjki macicy lub kruchości szyjki macicy), oprócz jednego z trzech minimalnych kryteriów, zwiększa specyfikę diagnozy. Jedno lub więcej z następujących dodatkowych kryteriów może być użyte w celu zwiększenia specyficzności minimalnych kryteriów klinicznych i wsparcia diagnozy PID:

• temperatura jamy ustnej > 101°F (> 38,3°C);
• nieprawidłowe wydzielanie mukoopurulentne szyjki macicy lub kruchość szyjki macicy;
• obecność obfitej liczby WBC w mikroskopie zasolonym płynu pochwowego;
• podwyższony wskaźnik sedymentacji erytrocytów;
• podwyższony poziom białka C-reaktywnego oraz
• dokumentacja laboratoryjna zakażenia szyjki macicy N. gonorrhoeae lub C. trachomatis.

większość kobiet z PID mają albo mukopurulent wydzieliny szyjki macicy lub dowody WBC na mikroskopowej oceny preparatu soli fizjologicznej płynu pochwowego (to znaczy, mokry prep). Jeśli wydzielina szyjki macicy wydaje się normalne i nie WBC są obserwowane na mokrym prep płynu pochwowego, diagnoza PID jest mało prawdopodobne, i alternatywne przyczyny bólu należy rozważyć. Mokry prep płynu pochwowego może również wykryć obecność współistniejących infekcji (np. BV i rzęsistkowica).

do najbardziej szczegółowych kryteriów diagnozowania PID należą:

• biopsja endometrium z histopatologicznym potwierdzeniem zapalenia błony śluzowej macicy;
• sonografia przezpochwowa lub techniki obrazowania metodą rezonansu magnetycznego pokazujące pogrubione, wypełnione płynem rurki z lub bez wolnego płynu miednicy lub kompleksu tubo-jajnikowego, lub badania dopplerowskie sugerujące zakażenie miednicy (np. przekrwienie jajowodów); lub
• wyniki laparoskopowe zgodne z PID.

w niektórych przypadkach uzasadniona może być ocena diagnostyczna obejmująca niektóre z tych bardziej rozbudowanych procedur. Biopsja endometrium jest uzasadniona u kobiet poddawanych laparoskopii, u których nie ma widocznych oznak zapalenia błony śluzowej macicy, ponieważ u niektórych kobiet zapalenie błony śluzowej macicy jest jedynym objawem PID.

zaleca się również wykonanie testu na obecność ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV). Należy zawsze wykonać test ciążowy, aby wykluczyć ciążę pozamaciczną i ponieważ PID może wystąpić jednocześnie z ciążą. Gdy diagnoza PID jest wątpliwa lub gdy choroba jest ciężka lub nie odpowiada na leczenie, dalsze badania mogą być uzasadnione przy użyciu innych inwazyjnych procedur (biopsja endometrium, ultrasonografia przezpochwowa, rezonans magnetyczny lub laparoskopia).

Jak leczy się zapalenie narządów miednicy mniejszej?

PID jest leczony antybiotykami o szerokim spektrum działania w celu pokrycia prawdopodobnych patogenów. Kilka rodzajów antybiotyków może leczyć PID. Antybiotykoterapia nie odwraca jednak żadnych blizn, które zostały już spowodowane przez infekcję. Z tego powodu ważne jest, aby kobieta natychmiast otrzymała opiekę, jeśli ma ból miednicy lub inne objawy PID. Szybkie leczenie antybiotykami może zapobiec poważnemu uszkodzeniu narządów rozrodczych.

zalecane schematy leczenia można znaleźć w wytycznych leczenia STD 2015.7 pracownicy służby zdrowia powinni podkreślić swoim pacjentom, że chociaż ich objawy mogą ustąpić przed wyleczeniem infekcji, powinni zakończyć przyjmowanie wszystkich przepisanych leków. Dodatkowo, partner płciowy kobiety powinien być leczony w celu zmniejszenia ryzyka ponownego zakażenia, nawet jeśli partner(partnerowie) nie ma objawów. Chociaż partnerzy seksualni mogą nie mieć objawów, nadal mogą być zakażeni organizmami, które mogą powodować PID.

w niektórych przypadkach lekarze mogą zalecić hospitalizację w celu leczenia PID. Decyzja ta powinna opierać się na ocenie świadczeniodawcy i zastosowaniu sugerowanych kryteriów zawartych w wytycznych dotyczących leczenia chorób wenerycznych z 2015 r.Jeśli objawy u kobiety utrzymują się lub ropień nie ustępuje, może być konieczna operacja.

Jak klinicyści mogą zarządzać PID?

kluczowym elementem leczenia jest krótkotrwała obserwacja, zwłaszcza w populacji młodzieży. Ponieważ wiele dorastających kobiet polega na usługach ambulatoryjnych w celu oceny i leczenia objawów choroby wenerycznej, potrzeba niskiego progu diagnostycznego i terapeutycznego dla PID jest jeszcze bardziej krytyczna, ponieważ prawdopodobieństwo dodatkowej opieki kontrolnej jest niskie.

co powinien zrobić pacjent po rozpoznaniu choroby zapalnej narządów miednicy mniejszej?

pacjent powinien wstrzymać się od stosunku płciowego do czasu zakończenia leczenia. Kobiece prezerwatywy lateksowe są również opcją, jeśli kobieta woli je lub jeśli jej partner nie zdecyduje się używać prezerwatyw męskich. Kobiety, które mówią, że mają chorobę weneryczną i są na nią leczone, powinny powiadomić wszystkich swoich ostatnich partnerów seksualnych, aby mogli zobaczyć się z lekarzem i zostać zbadani pod kątem chorób wenerycznych.

diagnoza PID daje możliwość edukacji młodzieży i młodych kobiet na temat zapobiegania chorobom wenerycznym, w tym abstynencji, konsekwentnego stosowania barierowych metod ochrony, szczepień, oceny i leczenia partnerów oraz znaczenia okresowych badań przesiewowych w kierunku chorób wenerycznych i HIV.

Jak można zapobiec zapaleniu narządów miednicy mniejszej?

prezerwatywy lateksowe mogą zmniejszać ryzyko PID poprzez zapobieganie chorobom przenoszonym drogą płciową. Ponieważ choroby przenoszone drogą płciową odgrywają ważną rolę w PID, badanie przesiewowe kobiet zagrożonych zakażeniem i leczenie zakażonych kobiet i ich partnerów seksualnych może pomóc zminimalizować ryzyko PID. Wykazano, że badania przesiewowe młodych kobiet aktywnych seksualnie pod kątem chlamydii zmniejszają częstość występowania PID.28, 29

grupa zadaniowa służb prewencyjnych Stanów Zjednoczonych zaleca coroczne badania przesiewowe chlamydii i rzeżączki u kobiet w wieku poniżej 25 lat25 i CDC zaleca przeprowadzanie badań przesiewowych w następujących populacjach pod kątem chlamydii i rzeżączki: wszystkie aktywne seksualnie kobiety w wieku poniżej 25 lat, a także starsze kobiety z czynnikami ryzyka, takimi jak nowe lub wielu partnerów seksualnych, lub partnera seksualnego, który ma zakażenie przenoszone drogą płciową.

jakie jest obciążenie ekonomiczne zapalenia narządów miednicy mniejszej w Stanach Zjednoczonych?

spadek częstości występowania PID znajduje również odzwierciedlenie w najnowszych szacunkach kosztów PID i jego następstw. Bezpośrednie wydatki medyczne na PID i jego następstwa zostały oszacowane na 1,88 mld USD w 1998,30 w porównaniu do około 2,7 mld USD szacowanych w 1990,31 na podstawie danych NHANES 2013-2014, szacowanych na 2.5 milionów kobiet w wieku 18-44 lat w Stanach Zjednoczonych zgłosiło historię życiową diagnozy PID, 18 z każdym przypadkiem PID o szacunkowym koszcie $3,202 .32

Gdzie mogę uzyskać więcej informacji?

Oddział profilaktyki chorób wenerycznych (DSTDP)
Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom
www.cdc.gov/std

CDC-INFO Contact Center
1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636)
TTY: (888) 232-6348
Contact CDC-INFO

CDC National Prevention Information Network (NPIN)
P. O. Box 6003
Rockville, MD 20849-6003
1-800-458-5231
1-888-282-7681 fax
1-800-243-7012 tty
e-mail: [email protected]

American Sexual Health Association (ASHA)external iconexternal icon
P. O. Box 13827
Research Triangle Park, NC 27709-3827
1-800-783-987

1. 1. 1. 1. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, Amortegui AJ i Sweet RL. Subkliniczne zapalenie narządów miednicy mniejszej i niepłodność. Położnik & Ginekolog, 2012; 120:37-43.
         2. Haggerty CL, Ness RB. Epidemiologia, patogeneza i leczenie zapalenia narządów miednicy mniejszej. Expert Rev Anti Infect Ther. 2006;4:235-47.
         3. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Skuteczność strategii leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego dla kobiet z zapaleniem narządów miednicy mniejszej: wyniki randomizowanego badania oceny stanu zapalnego miednicy mniejszej i zdrowia klinicznego (PEACH). Am J Obstet Gynecol. 2002;186:929-37.
         4. Wiesenfeld HC, Meyn LA, Darville T, Macio IS, Hillier SL. Randomizowane, kontrolowane badanie z zastosowaniem ceftriaksonu i doksycykliny, z metronidazolem lub bez metronidazolu, w leczeniu ostrego zapalenia narządów miednicy mniejszej. Clin Infect Dis 2020: ciaa101.
         5. Burnett AM, Anderson CP, Zwank MD. Potwierdzone laboratoryjnie wskaźniki rzeżączki i (lub) chlamydii w klinicznie rozpoznanej chorobie zapalnej narządów miednicy mniejszej i zapaleniu szyjki macicy. Am J Emerg Med 2012; 30: 1114-7.
         6. Goller JL, De Liver AM, Fairley CK, et al. Population assigned fraction of pelvic inflammal disease associated with chlamydia and gonorrhoea: a cross-sectional analysis of Australian sexual health clinic data. Infekcje przenoszone drogą płciową 2016; 92:525-31.
         7. Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom. Wytyczne leczenia chorób przenoszonych drogą płciową, 2015. MMWR Morbidity Mortality Weekly Report 2015; 64 (RR-3).
         8. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Skuteczność strategii leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego dla kobiet z zapaleniem narządów miednicy mniejszej: wyniki randomizowanego badania oceny stanu zapalnego miednicy mniejszej i zdrowia klinicznego (PEACH). American journal of obstetrics and gynecology 2002;186: 929-37.
         9. Hillier SL, Kiviat NB, Hawes SE, et al. Rola mikroorganizmów związanych z bakteryjnym zapaleniem pochwy w zapaleniu błony śluzowej macicy. Am J Obstet Gynecolo 1996;175; 435-41.
         10. Eschenbach DA, Buchanan TM, Pollock HM, Forsyth PS, Alexander ER, et al. Polimikrobiologiczna etiologia ostrej choroby zapalnej narządów miednicy mniejszej. N. Engl J Med. 1975;293:166-171.
         11. Hebb JK, Cohen CR, Astete SG, Bukusi EA, Totten PA. Wykrywanie nowych organizmów związanych z zapaleniem salpingitis przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy rDNA 16S. The Journal of infectious diseases 2004;190:2109-20.
         12. Simms i, Eastick K, Mallinson h, et al. Związek między Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis i zapalenie narządów miednicy mniejszej. J Clin Pathol 2003; 56: 616.618.
         13. Cohen CR, mugo NR, Astete SG, et al. Wykrywanie Mycoplasma genitalium u kobiet z laparoskopowo zdiagnozowanym ostrym zapaleniem salpinga. Sex Transseksualiści. 2005;81:463-466.
         14. Oakeshott P, Aghaizu a, Hay P, et al. Czy Mycoplasma genitalium u kobiet ” Nowa Chlamydia?”A community-based prospektywne badanie kohortowe. Clin Infect Dis 2010; 51: 1160-6.
         15. Oliphant J, Azariah S. zapalenie narządów miednicy mniejszej związane z Chlamydia trachomatis, ale nie Mycoplasma genitalium w Nowej Zelandii. Zdrowie seksualne 2016;13: 43-8.
         16. Hay PE, Kerry SR, Normansell R, et al. Które aktywne seksualnie Młode studentki są najbardziej narażone na zapalenie narządów miednicy mniejszej? Badanie prospektywne. Infekcje przenoszone drogą płciową 2016; 92: 63-6.
         17. Westrom L, częstość występowania i tendencje ostrej choroby zapalnej narządów miednicy mniejszej i jej konsekwencje w krajach uprzemysłowionych. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 880-892.
         18. Kreisel K, Torrone e, Bernstein K, Hong J, Gorwitz R. częstość występowania zapalenia narządów miednicy mniejszej u kobiet doświadczonych seksualnie w wieku rozrodczym-Stany Zjednoczone, 2013-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 66: 80-83.
         19. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, et al. Zapalenie narządów miednicy mniejszej i płodność. Sex Trans Dis. 1992;19(4):185-192.
         20. Berman SM, Holmes KK. Choroby przenoszone drogą płciową, wyd. S. P. Holmes KK, Mardh PA, et al., 1999, New York: McGraw-Hill.
         21. Bohm MK, Newman L, Satterwhite CL, et al. Zapalenie narządów miednicy mniejszej wśród kobiet ubezpieczonych prywatnie, Stany Zjednoczone, 2001-2005. Sex Transm Dis. 2010;37:131–136.
         22. Sutton MY, Sternberg M, Zaidi A, et al. Trends in pelvic inflammal disease Hospital dispisions and ambulatory visits, United States, 1985-2001. Sex Trans Dis. 2005;32:778-84.
         23. Kreisel K. epidemiologia zapalenia narządów miednicy mniejszej w Stanach Zjednoczonych, 2006-2016. 2020 STD Prevention Conference; 15 września 2020; Atlanta, Georgia; 2020.
         24. Owusu-Edusei K Jr, Bohm MK, Chesson HW, et al. Chlamydia przesiewowe i zapalenie narządów miednicy mniejszej: spostrzeżenia z eksploracyjnych analiz szeregów czasowych. Am J Prev Med. 2010;38:652–657.
         25. U. S. Preventive Services Task Force. Poradnik profilaktyki klinicznej 2014. Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA; 2014.
         26. Paavonen J, Westrom L, and Eschenbach D in Sexually Transmitted Diseases, Holmes K, et al editors, McGraw Hill Medical, 2008.
         27. Grimes DA. Wewnątrzmaciczne urządzenie i zakażenie górnych narządów płciowych. Lancet 2000; 356: 1013-9; Viberga I, Odlind V, Lazdane G, et al. Profil mikrobiologiczny u kobiet z zapaleniem narządów miednicy mniejszej w związku ze stosowaniem spirali. Infect Dis Obstet Gynecol 2005;13: 183-90.
         28. Scholes D, Stergachis a, Heidrich FE, et al. Zapobieganie zapaleniu narządów miednicy mniejszej poprzez badanie przesiewowe pod kątem zakażenia chlamydialnego szyjki macicy. N Engl J Med. 1996;334:1362–1366.
         29. Oakeschott, P, Kerry S, Aghaizu A, et al. Randomizowane kontrolowane badanie przesiewowe w kierunku Chlamydia trachomatis w celu zapobiegania zapaleniu narządów miednicy mniejszej: badanie POPI (zapobieganie zakażeniu miednicy mniejszej). BMJ. 2010; 340:c1642.
         30. Rein, D B. Kassler, w J. Irwin, et al. Bezpośrednie koszty medyczne zapalenia narządów miednicy mniejszej i jego następstw: malejące, ale nadal znaczne. Położnik & Ginekolog. 2000;95:397-402.
         31. Washington AE, Katz P. koszt i źródło płatności za zapalenie narządów miednicy mniejszej. Trendy i prognozy, 1983-2000. JAMA. 1991;266:2565–9.
         32. Owusu-Edusei K, Chesson HW, Gift TL, et al. The estimated direct medical cost of selected sexually transmitted infections in the United States, 2008. Sex Transm Dis 2013; 40: 197-201.