Zalecenia dotyczące leczenia w okresie menopauzy

REV CHIL OB GYN 2005; 70(5): 340-345

dokumenty

zalecenia dotyczące leczenia menopauzy

Marina Арриагада m. 1, Eugenio Артеага W. 2, Marcelo Bianchi p. 3, Sergio Брантес r. 3, Rene Монтаньо W. 3, Eduardo Osorio F. 3, Mario Pardo S. 4, Carlos Ренкоре del W. 4, Eugenio Suarez pkt 5, Oscar Valderrama S. 5, Isabelle Valdivia B. 3, Paulina Вильясека. d. 1,3

1 чилийская nauka остеологии i metabolizmu mineralnego. 2. chilijskie Stowarzyszenie endokrynologii i metabolizmu. 3społeczność chilijskiego klimatu. 4 Chilijska Nauka Mastologii. 5. chilijskie Stowarzyszenie położnictwa i ginekologii.

podsumowanie

celem tego artykułu jest dostarczenie praktycznych wskazówek dotyczących leczenia klimakterium z powodu zamieszania wywołanego badaniem WHI w 2002 roku. TH powinien być używany tylko wtedy, gdy istnieje wyraźne wskazanie jego użycia. Pacjentka objawowa jest głównym beneficjentem leczenia. Nie ma alternatywnego leczenia estrogenu lub estrogenu / progestyny tak skutecznego w łagodzeniu objawów i zmniejszaniu złamań. La indicación de un tratamiento prolongado debe ser revisada anualmente.

PALABRAS CLAVES: Climaterio, menopausia, terapia hormonalna de reemplazo, ESTUDIO WHI

streszczenie

celem niniejszego dokumentu jest dostarczenie praktycznego przewodnika dotyczącego leczenia climacterium, ze względu na zamieszanie spowodowane badaniem WHI w 2002 roku. Hormonalna terapia zastępcza musi być stosowana, gdy istnieją wyraźne wskazania do jej stosowania. Pacjent objawowy jest głównym beneficjentem leczenia. An alternative to estrogens or estrogen / progestin in the effective treatment of symptoms and reduction of fractures does not exist. The indication of a pronged treatment must be reviewed annually.

KEY WORDS: CLIMACTERIUM, menopause, hormone replacement therapy, WHI study

wprowadzenie

w mieście Santiago w dniu 16 października 2004 r.zgromadził grupę lekarzy spośród Polityka różnych towarzystw naukowych związanych z tematem zdrowia kobiet, aby wspólnie opracować zalecenia dotyczące leczenia podczas climaterio. Celem jest przedstawienie jasnego i konsensusowego dokumentu, biorąc pod uwagę zamieszanie

, które pojawiło się u lekarzy i pacjentów po rozpoczęciu badania WHI w 2002 roku.

nomenklatura

w tym artykule zostanie zastosowana następująca nomenklatura: TH: terapia hormonalna; te: terapia estrogenowa; Tep: terapia estrogenowa + progestynowa; Teps: sekwencyjny; tepc: ciągły; TA: terapia androgenowa; ASD: terapia estrogenowa + androgenowa; TT: terapia tibolonem.

wpływ menopauzy na zdrowie

efekt klimakterium prowadzi do zmiany fizjologii kobiety, która może być niekorzystna pod względem zdrowia i jakości życia.

skutki menopauzy

00001. Brak miesiączki, niepłodność.

00002. Objawy naczynioruchowe

00003. Zanik układu moczowo-płciowego.

00004. Wpływ na seksualność:

związane z hipoandrogenizmem: zmniejszone trofizm pochwy, dyspareunia i zaburzenia integralności sensorycznej

związane z hipoandrogenizmem: zmniejszenie libido i funkcjonowania kobiecego narządu erekcji.

00005. Zmiany poznawcze: w początkowych okresach po menopauzie mogą wystąpić niekorzystne zmiany w pamięci i zdolności koncentracji, zmiany w formie myślenia i zdolności analitycznej.

00006. Objawy typu depresyjnego: klimakterium może prowadzić do objawów typu depresyjnego, które nie reprezentują przewlekłej depresji lub dużej depresji. HT nie jest leczeniem przewlekłej depresji lub dużej depresji, ale może być przydatny w konkretnej terapii.

00007. Zaburzenia snu: związane z objawami naczynioruchowymi.

00008. Ryzyko otępienia: istnieją kontrowersje przy porównywaniu badań efektów TH, w zależności od tego, co zaczyna się na początku życia po menopauzie lub zaczyna się po piętnastu latach menopauzy (badanie WHIMS). Chociaż wydaje się, że wczesne i utrzymywane leczenie zmniejsza częstość występowania różnych długoterminowych demencji, HT może nieznacznie zwiększyć ryzyko demencji, chorób naczyniowych i innych niż naczyniowe oraz zachorowalności na naczynia mózgowe (ptaki) u kobiet w wieku powyżej 65 lat.

00009. Osteoporoza: ze względu na zwiększoną resorpcję kości, która zależy bezpośrednio od stopnia hipostrogenizmu. Powoduje to zwiększone ryzyko złamań, zwłaszcza kręgosłupa, biodra i przedramienia.

000010. Ryzyko sercowo-naczyniowe: hipostrogenizm zwiększa ryzyko wieńcowe, negatywnie wpływając na różne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.

000011. Krzepnięcie: po menopauzie wiąże się z niekorzystnym wzrostem niektórych czynników krzepnięcia krwi (fibrynogen, czynnik VII, PAI-1).

000012. Skład ciała: Następuje wzrost i redystrybucja masy tłuszczowej (trend dośrodkowy) i zmniejszenie masy mięśniowej. Insulinooporność może również pojawić się lub pogorszyć.

000013. Wpływ na skórę: zmiany troficzne skóry mogą wystąpić wraz ze zmniejszeniem kolagenu i elastyny.

odczyty TH

00001. Objawy klimakteryczne: objawy związane z niestabilnością naczynioruchową (uderzenia gorąca, pocenie się, bezsenność) i labilność emocjonalna związana z tym okresem są łagodzone przez TH.

00002. Zanik Układu Moczowo-Płciowego: Suchość pochwy, dyspareunia, infekcje pochwy, swędzenie pochwy, bolesne oddawanie moczu i pilność oddawania moczu są poprawione przez TH. Jeśli jedynym objawem TG jest zanik układu moczowo-płciowego, należy rozważyć stosowanie miejscowych estrogenów.

00003. Zapobieganie i leczenie osteoporozy: terapia estrogenowa lub estrogen / progestyna są skuteczne w zapobieganiu osteoporozie i zmniejszają ryzyko złamania kręgów, bioder i innych złamań osteoporotycznych. Terapia raloksyfenem zmniejsza ryzyko złamania kręgów u kobiet po menopauzie z osteoporozą. Terapia tibolonem poprawia markery obrotu kości i zwiększa gęstość kości, jak dotąd nie ma publikacji na temat wpływu na ryzyko złamania osteoporotycznego (trwające badanie LIFT). Kobieta po menopauzie z zespołem klimakteryjnym wymagającym leczenia hormonalnego zapobiega osteoporozie i ryzyku złamania osteoporotycznego. U kobiety bezobjawowej z punktu widzenia zespołu klimakteryjnego wymagającego leczenia osteoporozy należy preferować niehormonalne terapeutyczne sprzeczne alternatywy dla Kości, takie jak bisfosfoniany, raloksyfen, kalcytonina. Podczas zapobiegania lub leczenia osteoporozy zawsze zaleca się odpowiednie spożycie wapnia (nabiał/suplement) i witaminy D (ekspozycja na słońce/suplement) oraz regularną aktywność fizyczną.

00004. Przedwczesna niewydolność jajników: Przedwczesna niewydolność jajników wiąże się z ciężkimi objawami menopauzy, gorszą seksualnością i jakością życia, wysokim ryzykiem osteoporozy i prawdopodobnie zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Kobiety cierpiące na tę patologię mają wskazania do TG przynajmniej do średniego wieku menopauzy.

przeciwwskazania do TH

istnieje grupa stanów klinicznych, w których TH może prowadzić do ryzyka większego niż korzyści:

0000 – początek w starszym wieku lub po długim czasie ewolucji, począwszy od menopauzy (kobiety są bezobjawowe)

0000 – połączone protrombóticos lub zakrzepicy czynnej

0000 – choroba niedokrwienna serca

0000 – udar mózgu

0000 – osobista historia raka piersi

0000 – historia lub podejrzenie na guz zależny od estrogenu (przerost endometrium, gruczolakorak endometrium lub szyjki macicy)

0000 – krwawienie z macicy z etiologia nie została wyjaśniona.

0000 – ostra niewydolność wątroby

leczenie

dawka estrogenu powinna być najmniejsza, co łagodzi objawy naczynioruchowe, zapobiega utracie kości i zapobiega zanikowi układu moczowo-płciowego.

dawka początkowa:

–	0,5-1,0 mg	Estradiol oral
–	0,3-0,625 mg	Estrogeny odmienia
–	25-50 µg	przezskórnego Estradiolu
–	0,5-1,0 mg	Estradiol żel

dawka może być dostosowana około 3 miesięcy, w zależności od odpowiedzi objawowej.

Czas trwania

0000-czas trwania zależy od wskazania leczenia.

0000-Typ, dawka i droga podawania powinny być ponownie oceniane co roku.

0000-kontynuację leczenia w celu złagodzenia objawów można ocenić z tymczasowym zawieszeniem terapii (lub zmniejszeniem dawki) po 2-3 latach stosowania.

0000 – w profilaktyce i leczeniu osteoporozy TH jest dobrą alternatywą. W długotrwałym leczeniu osteoporozy należy rozważyć niehormonalne alternatywy terapeutyczne.

0000 – miejscowe stosowanie estrogenu dopochwowego może być wskazane w każdym wieku i stosowane przez dłuższy czas w celu złagodzenia objawów układu moczowo-płciowego.

progestyny

0000-u kobiet z macicą progestynę należy stosować w celu ochrony endometrium.

0000 – stosowanie progestyny u pacjentów bez macicy nie jest konieczne.

0000 – w kolejnych schematach progestynę należy stosować w odpowiednich dawkach przez 10-14 dni w miesiącu.

0000-aktualne dane medyczne nie potwierdzają jeszcze stosowania progestyn w długich cyklach co 3 miesiące.

0000 – przy niskich dawkach substytucji estrogenu można stosować niższe dawki progestyny.

0000 – dopochwowe stosowanie progestyn wydaje się interesującą alternatywą, ale ich bezpieczeństwo nie zostało jeszcze wystarczająco potwierdzone.

0000-rośnie informacja, że progestyny powszechnie stosowane w HT biorą udział w ryzyku raka piersi i negatywnie wpływają na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.

drogi podawania

0000-droga doustna jest najbardziej doświadczona. Wadą jest efekt pierwszego przejścia wątroby, który może prowadzić do wzrostu czynników krzepnięcia krwi, trójglicerydów, angiotensynogenu i białka C-reaktywnego (CRP).

0000 – szlak przezskórny jest wyborem u pacjentów z hipertriglicerydemią, chorobami wątroby i migreną. Nie zwiększa CRP ani nie zwiększa czynników krzepnięcia krwi, może być korzystny w przypadku nadciśnienia. Ma jako wadę możliwość podrażnienia skóry.

0000 – droga dopochwowa jest odpowiednia i bezpieczna dla kobiet z objawami układu moczowo-płciowego i bez ogólnoustrojowych objawów klimakteryjnych.

tibolon

jest syntetycznym sterydem sklasyfikowanym jako STEAR (selektywny tkankowy regulator aktywności estrogenowej), który jest pro-lekiem o aktywności progestagennej, androgennej i estrogennej. Łagodzi objawy naczynioruchowe menopauzy, chroni tkankę moczowo-płciową, korzystnie wpływa na nastrój i libido, zachowuje masę kostną i nie zwiększa gęstości radiologicznej piersi u większości kobiet. Jego wpływ na ryzyko raka piersi nie został wyjaśniony (trwające badanie LIBERATE). Jego wpływ na zapobieganie złamaniom nie został jeszcze ustalony, ale jest oceniany w badaniu LIFT.

SERMs (raloksyfen)

upoważniony do zapobiegania i leczenia osteoporozy; zmniejsza to ryzyko złamań kręgów u kobiet osteoporotycznych po menopauzie. Nie ma wpływu na objawy naczynioruchowe ani na tkankę moczowo-płciową. Opracowywane są badania nad jego wpływem na układ sercowo-naczyniowy (badanie Ruth) i chemoprewencję raka piersi (badanie STAR). W badaniu MORE u kobiet osteoporotycznych wykazał zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego u kobiet z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i zapobieganie rakowi piersi.

fitoestrogeny

nie są uważane za leki, dlatego nie wymagają badań skuteczności i bezpieczeństwa. Większość opublikowanych badań klinicznych nie wykazuje znaczącego wpływu na objawy naczynioruchowe i na kość. Jego bezpieczeństwo kliniczne również nie zostało wystarczająco potwierdzone.

wymiana hormonów i raka

piersi

0000-ryzyko raka piersi wzrasta proporcjonalnie do wieku kobiety.

0000-u kobiet w wieku od 50 do 59 lat ryzyko inwazyjnego raka piersi wynosi około 27 na 10.000 kobiet / rok.

0000-liczne opublikowane badania obserwacyjne wykazują słaby związek między stosowaniem TH a ryzykiem raka piersi.

0000-badanie WHI w dziale estrogenów i progestyn razem u kobiet w wieku od 50 do 79 lat (średnio 63,2 lat) wskazuje na niewielki wzrost bezwzględnego ryzyka raka piersi z 8 dodatkowych przypadków na 10 000 kobiet rocznie (co odpowiada 0,08% indywidualnego ryzyka).

0000-niewielkie zwiększone ryzyko było związane z działaniem stymulującym wzrost wcześniej istniejących guzów, które są diagnozowane na wczesnym etapie, a nie z działaniem rakotwórczym.

0000-zwiększone ryzyko raka piersi jest związane z czasem trwania ekspozycji na skojarzony HT i powraca do ryzyka Nie-użytkownika HT w ciągu 2-5 lat od przerwania leczenia.

0000-druga gałąź badania WHI, największe randomizowane badanie z udziałem samego estrogenu u kobiet po histerektomii, nie wykazuje zwiększonego ryzyka inwazyjnego raka piersi przed 6,8 rokiem stosowania.

0000-rośnie informacja o negatywnej roli niektórych progestyn w ryzyku raka piersi

0000-nie ma dowodów naukowych sugerujących, że wyniki badania WHI są ekstrapolowane na stosowanie innych schematów z różnymi rodzajami estrogenu i progestyny, drogami podawania i innymi dawkami.

jajnik

0000-niektóre opublikowane badania wykazały niewielki wzrost zachorowalności. Nie ma jednak wystarczających dowodów, aby ustalić związek stosowania HT z ryzykiem raka jajnika po menopauzie.

0000 – śmiertelność w Chile z powodu raka jajnika nie miała znaczących zmian w ciągu ostatniej dekady.

endometrium

0000-istnieją wystarczające dowody na zwiększone ryzyko raka endometrium przy stosowaniu samego estrogenu. Ryzyko zależy od dawki i czasu ekspozycji.

0000-dodanie progestyny w odpowiedniej dawce i czasie trwania przywraca ryzyko do jego wartości podstawowej.

szyjki macicy

0000 – nie ma dowodów na możliwy związek między rakiem szyjki macicy a TH.

0000-pacjenci z tym typem raka nie mieliby aktualnych przeciwwskazań do stosowania TH, z wyjątkiem gruczolakoraka, który jest zależny od estrogenu.

dwukropek

0000 – istnieje wiele opublikowanych badań sugerujących zmniejszenie ryzyka przy stosowaniu TH.

0000 – badanie WHI w jego oddziale terapii skojarzonej wykazało znaczne zmniejszenie ryzyka raka jelita grubego. Jednak gałąź estrogenowa nie wykazała zmiany ryzyka.

th i ryzyko sercowo – naczyniowe

0000-choroba wieńcowa, wypadki sercowo-naczyniowe i choroba zakrzepowo-zatorowa rosną wraz z wiekiem.

0000 – hipostrogenizm negatywnie wpływa na różne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, a HT korzystnie zmienia większość tych czynników ryzyka. Jednak pierwotne i wtórne badania profilaktyczne wykazały zwiększone ryzyko choroby wieńcowej, wypadków naczyniowo-mózgowych i chorób zakrzepowo – zatorowych u kobiet użytkowników TG.

0000-wzrost zawału mięśnia sercowego u kobiet biorących udział w badaniu Whi, rama E + P, wystąpił głównie u kobiet rozpoczynających TG z ponad 10-letnim okresem pomenopauzalnym oraz u kobiet z wyższymi markerami stanu zapalnego (CRP, IL-6). Nie było zwiększonego ryzyka zawału mięśnia sercowego w oddziale e badania WHI.

0000-nie ma wystarczających dowodów na wpływ HT i ryzyka sercowo-naczyniowego w początkowych latach pomenopauzalnych, ale ryzyko sercowo-naczyniowe na tym etapie jest niskie. Informacje dostępne w pierwotnej profilaktyce HT od początku menopauzy sugerują ochronę kardiologiczną, ale nie ma rozstrzygających randomizowanych badań.

0000-TH nie powinien być inicjowany wyłącznie w celu zapobiegania lub leczenia choroby niedokrwiennej serca, a także u kobiet z historią choroby niedokrwiennej serca, z wysokim ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej lub z historią wypadku naczyniowego mózgu. U tych kobiet należy ocenić indywidualne ryzyko/korzyść, aby podjąć decyzję o rozpoczęciu I/lub utrzymaniu HT w obecności zespołu klimakteryjnego.

wyjście

TH powinno być używane tylko wtedy, gdy istnieje wyraźna wskazówka, aby go użyć. Pacjentka objawowa jest głównym beneficjentem leczenia. Nie ma alternatywnego leczenia estrogenu lub estrogenu / progestyny tak skutecznego w łagodzeniu objawów i zmniejszaniu złamań. Wskazania do długotrwałego leczenia powinny być sprawdzane co roku i wymagają ścisłej obserwacji pacjenta.

Bibliografia

1. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: main results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002 17; 288(3): 321-33.

2. Grupa pisarska dla badaczy inicjatywy Zdrowia Kobiet. Wpływ skoniugowanego estrogenu końskiego u kobiet po menopauzie z histerektomią: randomizowane, kontrolowane badanie Women ’ s Health Initiative. JAMA 2004; 291(14): 1701-12.

3. Bachmann GA. Zaczerwienienia naczynioruchowe u kobiet w okresie menopauzy. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: S312-6.

4. Vardy MD, Lindsay R, Scotti RJ, Mikhail M, Richart RM, Nieves J, Zion M, Cosman F. krótkotrwałe moczowo-płciowe efekty raloksyfenu, tamoksyfenu i estrogenu. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (1): 81-8.

5. Connell K, Guess MK, Bleustein CB, Powers K, Lazarou G, Mikhail M, Melman A. Wpływ wieku, menopauzy i chorób współistniejących na funkcje neurologiczne żeńskich narządów płciowych. Int J Impot Res 2005; 17(1): 63-70.

6. Bachmann GA, Leiblum SR. the impact of hormones on menopauza sexuality: a literature review. Menopauza 2004; 11(1): 120-30.

7. Tchernof a, Desmeules a, Richard C, Laberge P, Daris m, Mailloux J, Rheaume C, Dupont P. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(7): 3425-30.

8. Affinito P, Palomba s, Sorrentino C, Di Carlo C, Bifulco G, Arienzo MP, Nappi C. wpływ hipoestrogenizmu po menopauzie na kolagen skóry. Maturitas 1999; 33(3): 239-47.

9. Shumaker SA, Legault C, Kuller L et al. Skoniugowane estrogeny koni i częstość występowania prawdopodobnego otępienia i łagodnych zaburzeń poznawczych u kobiet po menopauzie: Women ’ s Health Initiative Memory Study. JAMA 2004; 291(24): 2947-58.

10. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA et al. Koniugowane estrogeny koni i globalne funkcje poznawcze u kobiet po menopauzie: badanie pamięci Women ’ s Health Initiative. JAMA 2004 Jun 23; 291(24): 2959-68.

11. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer Rd et al. Wpływ estrogenu plus progestagen na raka piersi i mammografii u zdrowych kobiet po menopauzie: badanie randomizowane Women ’ s Health Initiative. JAMA 2003; 289(24): 3243-53.

12. Gabriel SR, Carmona L, Roque m et al. Hormonalna terapia zastępcza w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym u kobiet po menopauzie. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD002229. Przegląd.

13. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomizowane badanie estrogenu plus progestagen do wtórnego zapobiegania chorobie niedokrwiennej serca u kobiet po menopauzie. Badanie serca i estrogenu/progestagenu (HERS) Grupa Badawcza. JAMA 1998; 280 (7): 605-13.

14. Grady D, Herrington D, Bittner V et al. Wyniki chorób układu sercowo-naczyniowego podczas 6,8 roku terapii hormonalnej: badanie uzupełniające serca i estrogenów / progestagenów (HERS II). JAMA 2002; 288 (1): 49-57. Erratum w: JAMA 2002; 288(9): 1064.

15. Cauley JA, Robbins J, Chen z et al. Wpływ estrogenu plus progestagen na ryzyko złamania i gęstości mineralnej kości. Randomizowane badanie Women ’ s Health Initiative. JAMA 2003; 290: 1729-38.

16. Barret-Connor E, Grady D, Sashegyi A et al. Raloksyfen i zdarzenia sercowo-naczyniowe u kobiet po menopauzie osteoporozy: czteroletnie wyniki randomizowanego badania MORE (wielokrotne Wyniki oceny raloksyfenu). JAMA 2002; 287 (7): 847-57.

17. Yaffe K, Krueger K, Cummings SR et al. Wpływ raloksyfenu na zapobieganie otępieniu i zaburzeniom funkcji poznawczych u starszych kobiet: wielokrotne wyniki randomizowanego badania oceniającego raloksyfen (MORE). Am J Psychiatry 2005; 162 (4): 683-90.

18. Mosca L, Barret-Connor E, Wenger NK et al. Projekt i metody stosowania raloksyfenu do badania serca (RUTH). Am J Cardiol 2001; 88: 392-5.

19. Jordan VC, Gapstur S, Morrow M. selektywna modulacja receptora estrogenowego i zmniejszenie ryzyka raka piersi, osteoporozy i choroby niedokrwiennej serca. J Natl Cancer Inst 2001; 93(19): 1449-57. Przegląd.

20. Hammar M, Christau S, Nathorst-Boos J, Rud T, Garre K. podwójnie zaślepione, randomizowane badanie porównujące działanie tibolonu i ciągłej skojarzonej hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po menopauzie z objawami menopauzy. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (8): 904-11.

21. Canbaz M, Vural P, Akgul C. wpływ tibolonu na poziom tromboksanu B (2) u kobiet po menopauzie. Gynecol Obstet Invest 2002; 53(1):13-5.

22. Hanifi-Moghaddam P, Gielen SC, Kloosterboer HJ, De Gooyer me et al. Molecular portrait of the progestagenic and estrogenic actions of tibolone: behavior of cellular networks in response to tibolone. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 973-83.

23. Phillips LS, Langer RD. Terapia hormonalna po menopauzie: krytyczna ponowna ocena i jednolita hipoteza. Fertil Steril 2005; 83: 558-66.