zaktualizowane wytyczne dotyczące postępowania w przypadku nieprawidłowości w badaniach przesiewowych raka szyjki macicy

ASCCP niedawno opublikował oparte na ryzyku wytyczne dotyczące konsensusu w zakresie zarządzania nieprawidłowymi testami przesiewowymi raka szyjki macicy i prekursorami raka 1 . Nowe wytyczne konsensusu są aktualizacją wytycznych zarządzania ASCCP z 2012 r.i zostały opracowane przy udziale 19 organizacji zainteresowanych stron, w tym ACOG, w celu dostarczenia zaleceń dotyczących opieki nad pacjentami z nieprawidłowymi wynikami badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. ACOG oficjalnie popiera nowe wytyczne dotyczące zarządzania, które aktualizują i zastępują Biuletyn praktyk nr 140, Zarządzanie nieprawidłowymi wynikami badań przesiewowych raka szyjki macicy i prekursorami raka szyjki macicy.

kluczowe aktualizacje

chociaż wiele zaleceń dotyczących zarządzania pozostaje niezmienionych w stosunku do wytycznych z 2012 r., istnieje kilka ważnych aktualizacji (Ramka 1). W przeciwieństwie do wytycznych ASCCP z 2012 r., które opierały się na algorytmach opartych na wynikach testów, Nowe wytyczne konsensusu opierają się na podejściu opartym na Ryzyku, aby określić potrzebę nadzoru, kolposkopii lub leczenia. Ponadto wytyczne zalecają teraz rozważenie historii badań przesiewowych pacjenta wraz z aktualnymi wynikami badań, aby ukierunkować proces podejmowania decyzji klinicznych.

Ramka 1. Istotne zmiany w stosunku do wcześniejszych wytycznych zarządzania

1. zalecenia opierają się na Ryzyku, a nie wynikach.

• zalecenia dotyczące kolposkopii, leczenia lub nadzoru będą oparte na ryzyku wystąpienia CIN 3+ u pacjenta, określanym na podstawie kombinacji aktualnych wyników i historii przeszłej (w tym historii nieznanej). Te same aktualne wyniki badań mogą przynieść różne zalecenia dotyczące zarządzania w zależności od historii ostatnich wyników badań w przeszłości.

kolposkopia może być odroczona u niektórych pacjentów.

• u pacjentów z niewielkimi nieprawidłowościami w badaniach przesiewowych wskazującymi na zakażenie HPV o niskim ryzyku Cin 3+ zaleca się powtarzanie testów lub testów cytologicznych na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) w ciągu 1 roku (np. dodatni wynik badania HPV, małe nieprawidłowości cytologiczne po udokumentowanym negatywnym badaniu przesiewowym HPV lub cotest).

Wskazówki dotyczące przyspieszonego leczenia są rozszerzone (tj. leczenie bez biopsji kolposkopowej).

• przyspieszone leczenie było opcją dla pacjentów z cytologią płaskonabłonkowego uszkodzenia śródnabłonkowego (hsil) o wysokim stopniu zaawansowania w wytycznych z 2012 r.; wytyczne te są obecnie lepiej zdefiniowane.
• w przypadku pacjentów w ciąży w wieku 25 lat lub starszych preferowane jest przyspieszone leczenie, zdefiniowane jako leczenie bez uprzedniej biopsji kolposkopowej wykazującej CIN 2+, gdy bezpośrednie ryzyko CIN 3+ wynosi ≥ 60% i jest dopuszczalne dla osób z ryzykiem między 25% a 60%. Przyspieszone leczenie jest preferowane u pacjentów w ciąży w wieku 25 lat lub starszych z cytologią HSIL i równoczesnymi dodatnimi wynikami badań na obecność genotypu 16 HPV (HPV 16) (tj. z cytologią HSIL 16-dodatnią HPV) i nigdy lub rzadko poddawanych badaniom przesiewowym u pacjentów z cytologią HSIL z dodatnim HPV niezależnie od genotypu HPV.
• wspólne podejmowanie decyzji powinno być stosowane przy rozważaniu przyspieszonego leczenia, szczególnie u pacjentek, które mają obawy co do potencjalnego wpływu leczenia na wyniki ciąży.

leczenie Wycięciowe jest preferowane w Stanach Zjednoczonych niż ablacyjne leczenie histologicznego HSIL (CIN 2 lub CIN 3). Wycięcie jest zalecane dla gruczolakoraka in situ (AIS).

preferowana jest obserwacja

niż leczenie CIN 1.

raporty histopatologiczne oparte na terminologii niższego Płaskonabłonka Anogenitalnego (LAST) / zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczące zgłaszania histologicznego HSIL powinny obejmować kwalifikatory CIN 2 lub CIN 3, tj. HSIL (CIN 2) i HSIL (CIN 3).

wszystkie pozytywne pierwotne testy przesiewowe HPV, niezależnie od genotypu, powinny zostać poddane dodatkowej ocenie odruchowej z tej samej próbki laboratoryjnej (np. cytologia odruchowa).

• zalecane jest wykonanie dodatkowych badań z tej samej próbki laboratoryjnej, ponieważ wyniki mogą być podstawą praktyki kolposkopii. Na przykład, te HPV-16 dodatnie cytologia HSIL kwalifikują się do przyspieszonego leczenia.
• zakażenia HPV 16 lub 18 mają największe ryzyko CIN 3 i raka utajonego, dlatego konieczna jest dodatkowa ocena (np. kolposkopia z biopsją), nawet gdy wyniki cytologii są negatywne.
• jeśli wynik badania HPV 16 lub 18 jest pozytywny, a dodatkowe badania laboratoryjne tej samej próbki nie są możliwe, pacjent powinien przejść bezpośrednio do kolposkopii.

zaleca się kontynuowanie nadzoru nad testami HPV lub cotestingiem w odstępach 3-letnich przez co najmniej 25 lat po leczeniu i początkowym leczeniu histologicznym HSIL, CIN 2, Cin 3 lub AIS po leczeniu. Kontynuacja obserwacji w odstępach 3-letnich powyżej 25 lat jest dopuszczalna tak długo, jak długo oczekiwana długość życia i zdolność pacjenta do poddania się badaniu przesiewowemu nie są znacząco zagrożone poważnymi problemami zdrowotnymi.

• w wytycznych z 2012 r.zalecono powrót do pięcioletnich odstępów między badaniami przesiewowymi i nie określono, kiedy badania przesiewowe powinny zostać przerwane. Nowe dowody wskazują, że ryzyko pozostaje podwyższone przez co najmniej 25 lat, bez dowodów na to, że leczeni pacjenci kiedykolwiek powrócą do poziomów ryzyka zgodnych z pięcioletnimi odstępami.

Nadzór z użyciem samej cytologii jest dopuszczalny tylko wtedy, gdy badanie z użyciem HPV lub cotesting nie jest możliwe. Badanie cytologiczne jest mniej wrażliwe niż badanie HPV na wykrycie raka przednowotworowego i dlatego zaleca się je częściej. Zaleca się badanie cytologiczne w odstępach 6-miesięcznych, w przypadku gdy co roku zaleca się badanie HPV lub cotesting. Cytologia jest zalecana raz w roku, gdy zaleca się 3-letnie odstępy czasu w przypadku HPV lub cotestingu.

testy wirusa brodawczaka ludzkiego zatwierdzone do badań przesiewowych przez Food and Drug Administration (FDA) powinny być stosowane do zarządzania zgodnie z ich zatwierdzeniem regulacyjnym w Stanach Zjednoczonych. (Uwaga: wszystkie testy HPV odnoszą się wyłącznie do testów na typy HPV wysokiego ryzyka).

• w przypadku wszystkich wskazań do leczenia, badania mRNA HPV i DNA HPV bez zatwierdzenia FDA w odniesieniu do samego pierwotnego badania przesiewowego powinny być stosowane wyłącznie jako cotest z cytologią, chyba że dostępne są wystarczające, rygorystyczne dane na poparcie stosowania tych konkretnych testów w leczeniu.

przedruk za zgodą Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 Asccp Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Prekursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.

ramy oparte na ryzyku

nowe wytyczne określają progi ryzyka dla działań klinicznych (Tabela 1) i ustalają szacunki ryzyka rozwoju śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy stopnia 3 (CIN 3), gruczolakoraka in situ lub raka (tj. CIN 3+) dla różnych kombinacji wyników badań. Oszacowania ryzyka CIN 3+ obliczono na podstawie danych z prospektywnej kohorty podłużnej pacjentów z Kaiser Permanente w północnej Kalifornii i zwalidowano przy użyciu kilku innych zestawów danych. Zespoły ekspertów i zainteresowanych stron, w tym rzeczników pacjentów, opracowały progi ryzyka działań klinicznych dla każdego wariantu zarządzania (Tabela 1).

Tabela 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management

*dla pacjentów w ciąży w wieku 25 lat lub starszych.
†odnosi się do natychmiastowego ryzyka CIN 3+.
‡odnosi się do pięcioletniego ryzyka CIN 3+.

dane z Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 Asccp Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Prekursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.

oprócz wyników badań, rozważano ryzyko CIN 3+ dla szeregu indywidualnych czynników ryzyka, takich jak wywiad przesiewowy, wiek i immunosupresja, które zostały zweryfikowane przez panele konsensusowe. Jedną z najważniejszych aktualizacji wytycznych jest uznanie znaczenia wcześniejszych wyników badań nad wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Nowe nieprawidłowe wyniki badań przesiewowych po negatywnym teście HPV w ciągu ostatnich 5 lat wskazują na nowe, w przeciwieństwie do utrzymującego się zakażenia HPV. Pacjenci ci mają około połowę ryzyka CIN 3+ u pacjentów z nieznanymi wcześniej wynikami badań i mogą być teraz bezpiecznie przydzieleni do nadzoru, zamiast otrzymywać natychmiastową kolposkopię.

szacunki ryzyka są zorganizowane w tabele ryzyka według aktualnego wyniku testu i historii. Dostępne są Narzędzia wspomagające podejmowanie decyzji (patrz sekcja implementacja), które pomagają lekarzom znaleźć oszacowanie ryzyka CIN 3+ dla danego pacjenta z tabel ryzyka, a następnie porównać to ryzyko z progiem działania klinicznego, aby określić następny krok dla pacjenta.

oprócz umożliwienia świadczenia bardziej zindywidualizowanej opieki klinicznej, nowy paradygmat zarządzania oparty na ryzyku ułatwi włączenie nowych technologii badań przesiewowych i zarządzania do podejmowania decyzji klinicznych i uwzględni zmiany w chorobowości w czasie. Baza danych o ryzyku będzie nadal aktualizowana w miarę pojawiania się nowych metod testowania i danych następczych, a nowe ramy pozwolą na odpowiednie i konsekwentne dostosowanie zarządzania. Na przykład, wraz ze wzrostem liczby szczepień przeciw HPV, oczekuje się, że częstość występowania Cin 3+ w populacji zmniejszy się, co wpłynie na wartości predykcyjne testów przesiewowych. W rezultacie szacunki ryzyka związane z niektórymi kombinacjami testów przesiewowych mogą ulec zmianie. Nowy paradygmat oparty na ryzyku pozwoli na dostosowanie wytycznych poprzez dopasowanie zmienionych szacunków ryzyka do ustalonych progów działania klinicznego.

implementacja

nowe wytyczne zarządzania są długie i obejmują sześć dokumentów pomocniczych (patrz sekcja zasoby). Aby ułatwić lekarzom poruszanie się po tych informacjach i ułatwić ich wdrożenie, opracowano bezpłatne internetowe narzędzie do zarządzania decyzjami (https://app.asccp.org/). Ponadto aplikacja na smartfony jest dostępna po nominalnych kosztach dla platform Android i iOS (https://www.asccp.org/mobile-app). Przyszłe aktualizacje wytycznych będą szybko rozpowszechniane przez aplikacje i narzędzia internetowe, a także za pośrednictwem dokumentów zawierających wytyczne kliniczne.