wirus opryszczki pospolitej typu 2 pod postacią zaburzenia Konwersji

Streszczenie

wirus opryszczki pospolitej typu 2 (HSV-2) jest najczęstszą przyczyną opryszczki narządów płciowych o seroprewalencji 20-30% w krajach rozwiniętych i 80% na całym świecie. Oprócz noworodkowego zapalenia mózgu i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, HSV-2 jest związany z zapaleniem korzeni nerwowych naznaczonym bólem, niedowładem, zaburzeniami zwieracza, utratą czucia lub rosnącym martwiczym zapaleniem rdzenia. Zgłaszamy przypadek pacjenta z długą historią psychiatryczną, który przedstawił ból i osłabienie kończyny dolnej. Badanie MRI szyjki macicy, klatki piersiowej i lędźwiowego z kontrastem gadolinowym i bez niego nie wykazało znaczącego zwężenia, kompresji nerwowej ani innych nieprawidłowych wyników, a badanie MRI mózgu z kontrastem gadolin i bez niego było prawidłowe. Wstępną diagnozą było zaburzenie konwersji spowodowane niezliczonymi stresorami psychologicznymi. W reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w płynie mózgowo-rdzeniowym wykryto HSV-2 i pleocytozę limfocytową i potwierdzono rozpoznanie zapalenia korzonków nerwowych. Była leczona kroplówką. acyklowir przez 3 tygodnie, a następnie walacyklowir. U pacjentki nie stwierdzono poprawy objawów w ciągu 8 miesięcy, jednak zgłaszała zmniejszenie bólu i poprawę wytrzymałości kończyn dolnych o 17 miesięcy. Neurolodzy powinni być świadomi związku między HSV-2 i korzonków nerwowych, szczególnie w ustawieniu pacjenta z chorobami współistniejącymi psychiatrycznie. Rozpoznanie HSV – 2 poprzez PCR płynu mózgowo-rdzeniowego i szybkie leczenie acyklowirem może zapobiec niszczącym następstwom neurologicznym.

© 2019 Autor (ów). Opublikowane przez S. Karger AG, Basel

wprowadzenie

wirus opryszczki typu 2 (HSV-2) jest odpowiedzialny za większość zakażeń opryszczką narządów płciowych. Około 45 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych ma opryszczkę narządów płciowych, z szacowanym milionem nowych zakażeń rocznie . Podobnie jak wirus HSV typu 1 (HSV-1) i wirus półpaśca (VZV), wirus HSV-2 ustanawia opóźnienie w obwodowych zwojach czuciowych i utrzymuje się w gospodarzu przez całe życie . Zakażenia te często reaktywują się i prowadzą do znacznej zachorowalności i śmiertelności . Zazwyczaj przenoszone w dzieciństwie przez powierzchnie śluzowo-wargowe, HSV-1 powoduje przede wszystkim opryszczkę warg wargowych, zapalenie mózgu i ślepotę rogówki . Pierwotne zakażenie HSV-2 jest często odpowiedzialne za zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków nabytych przez poród pochwowy, podczas gdy reaktywowane HSV-2 jest zwykle związane z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych u dorosłych . Radiculomyelitis jest rzadko spotykane z HSV-2, zwłaszcza u osób immunocompetent .

zaburzenie konwersji, znane również jako funkcjonalne zaburzenie objawów neurologicznych, jest definiowane jako choroba psychiczna, w której objawy podmiotowe i przedmiotowe wpływające na dobrowolną funkcję motoryczną lub sensoryczną nie mogą być wyjaśnione neurologicznym lub ogólnym stanem zdrowia . Jako potencjalnie odwracalne źródło niepełnosprawności, zaburzenia te są często błędnie diagnozowane lub prawidłowo diagnozowane po dłuższych opóźnieniach .

w niniejszym dokumencie informujemy o wyjątkowym przypadku pacjenta z HSV-2 przedstawiającym się jako ból i osłabienie kończyny dolnej. Badamy jej neurologiczne objawy przedmiotowe i podmiotowe, a także diagnozę różnicową w kontekście jej historii psychiatrycznej i omawiamy postępowanie medyczne i długoterminowe rokowanie zapalenia korzeni korzeni HSV-2.

opis przypadku

44-letnia kobieta (Wzrost: 5’4″ ; waga: 185 lbs ; wskaźnik masy ciała: 31,75) przedstawiona na oddział ratunkowy ze skargami na silny ból krzyża oraz obustronny ból i osłabienie kończyn dolnych. Stwierdziła, że objawy rozpoczęły się dzień wcześniej skurczami mięśni obustronnych tylnych ud i stopniowo postępowały do niezdolności do chodzenia lub podnoszenia nóg. Pacjentka początkowo przypisywała objawy odwodnieniu, ponieważ pracowała kilka 12-godzinnych zmian z rzędu jako pielęgniarka. Zgłosiła pewne wahania moczu, chociaż odmówiono nietrzymania moczu lub jelit, wszelkie deficyty sensoryczne kończyn dolnych lub silne bóle głowy. Pacjentka wspomniała o kilku stresorach, w tym małżeństwie w następnym tygodniu z mężczyzną, z którym była wcześniej Zamężna, pracy w godzinach nadliczbowych, minimalnym spaniu w nocy i długich dojazdach do pracy. Przeszłość medyczna była znacząca dla lęku, depresji i migren. Pacjent zaprzeczył historii chorób przenoszonych drogą płciową. Dwa lata wcześniej pacjent był hospitalizowany przez 24 godziny po skargach na niedowład połowiczy i ból w klatce piersiowej. Zdiagnozowano u niej zaburzenia przemiany spowodowane stresorem psychicznym.

badanie fizykalne wykazało 1/5 siły w kończynach dolnych obustronnie, z siłą dystalną większą niż proksymalna. Uczucie, Głębokie odruchy ścięgniste i napięcie mięśni kończyn dolnych były w normie. Stwierdzono brak zaniku lub przerostu mięśni, sztywność lub spastyczność oraz drżenia lub nieprawidłowe ruchy. Seryjne badania MRI szyjki macicy, klatki piersiowej i lędźwiowego z kontrastem gadolinowym i bez niego nie wykazały znaczącego zwężenia, kompresji nerwowej ani innej etiologii jej objawów. Rezonans magnetyczny mózgu z kontrastem gadolinowym i bez niego był prawidłowy. Pierwszym wrażeniem było zaburzenie konwersji spowodowane wieloraką pracą pacjenta i stresorami rodzinnymi. Była hospitalizowana i leczona metyloprednizolonem i hydromorfonem.

wykonano nakłucie lędźwiowe i panel patogenu w płynie mózgowo-rdzeniowym, w którym zastosowano multipleksową zagnieżdżoną PCR, a następnie analizę topnienia w celu wykrycia sekwencji kwasu nukleinowego. Czułość była większa niż 95%, a swoistość większa niż 99,6%. Panel wykrył HSV-2 i nie wykrył antygenu kryptokokowego. W badaniu CSF obserwowano również następujące zmiany: glukoza 90 mg/dL (40-70 mg/dl), białko 55 mg/dL (12-60 mg/dL), WBC 434/µL (0-5/µL), RBC 9/µL (0-2/µL), limfocyty 94% (40-80%) i monocyty 6% (15-45%). Plama CSF/Gram w hodowli ujawniła rzadkie WBC i brak organizmów, a połączenie przeciwciał/antygenu HIV-1 i -2 było niereaktywne. Przeciwciała Borrelia burgdorferi (Borelioza), przeciwciała całkowite kiły, przeciwciała podstawowe wirusa zapalenia wątroby typu B i antygeny powierzchniowe, Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae były ujemne. U pacjenta stwierdzono zapalenie korzonków nerwowych z powodu HSV-2 oznaczonego bólem pleców i osłabieniem kończyn dolnych z objawami pleocytozy limfocytowej. Rozpoczęła leczenie acyklowirem 650 mg podawanym we wlewie co 8 godzin przez 3 tygodnie, a następnie przepisano mu walacyklowir.

Po 5 i 8 miesiącach od rozpoczęcia objawów u pacjentki nie stwierdzono poprawy bólu kończyn dolnych. Dodatkowo, Wyniki badania w płynie mózgowo-rdzeniowym wykazały liczbę WBC odpowiednio 6 / µL, białko 33 mg/dL i glukozę 57 mg/dL 5 miesięcy po początkowym nakłuciu lędźwiowym. W płynie mózgowo-rdzeniowym wykryto więcej niż 4 Pasma oligoklonalne bez odpowiednich pasm wykrytych w surowicy, a wskaźnik IgG wynosił 0,9 . Te pozytywne wyniki wskazywały na proces zapalny. Przeciwciało receptora aquaporin 4 (aqp4) było ujemne. Pacjentka została oceniona przez neurologa 17 miesięcy po rozpoczęciu objawów, w tym czasie miała znaczną poprawę w zakresie siły ruchu w kończynach dolnych. Jej minimalny ból resztkowy był kontrolowany gabapentyną, baklofenem i alprazolamem.

dyskusja

mieszany obraz kliniczny i radiologiczny z towarzyszącymi wynikami badań psychiatrycznych i CSF wymaga dokładnego zbadania rozpoznania różnicowego w naszym przypadku, w szczególności zaburzenia konwersji, zespołu Guillain-Barré (GBS), zapalenia korzeni nerwowo-rdzeniowych i neuromyelitis optica (NMO) (Tabela 1). Sigmund Freud ukuł termin zaburzenia konwersji i wysunął hipotezę, że objawy nie wyjaśnione przez choroby organiczne odzwierciedlają nieświadomy konflikt . Stresory, takie jak trauma lub psychiczne cierpienie obecne jako deficyt fizyczny, chociaż nie ma podstawowej fizycznej przyczyny objawów, ani nie może dotkniętych osób kontrolować objawy . Typowe objawy konwersji obejmują ślepotę, paraliż, dystonia, psychogenne napady nieepileptyczne, znieczulenie, trudności w połykaniu, Tiki motoryczne, trudności z chodzeniem, halucynacje, znieczulenie i demencję.

GBS, or acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, is marked by acute ascending motor paresis, diminished or absent deep tendon reflexes, minimal objective sensory loss, electrophysiologic evidence of a demyelinating neuropathy, and CSF albumniocytologic dissociation . GBS może wynikać z odpowiedzi immunologicznej na poprzedzające zakażenie, najczęściej zakażenie Campylobacter jejuni, wirus cytomegalii (CMV), wirus Epsteina-Barr (EPV), Haemophilus influenzae i Mycoplasma pneumonia . W GBS rzadko wykrywano przeciwciała specyficzne dla HSV IgM.

zakażenie HSV-2 jest rzadko związane z zapaleniem korzonków nerwowych, zwłaszcza u pacjentów, którzy są odporni . HSV-2 radiculomyelitis wpływa na korzenie nerwowe lędźwiowe lub krzyżowe i może powodować ból korzeniowy, parestezje, zatrzymanie moczu, zaparcia, dyskomfort anogenitalny i osłabienie nóg . Można również zaobserwować utratę głębokich odruchów ścięgnistych kończyn dolnych . Diagnostyka różnicowa zapalenia korzonków nerwowych obejmuje HSV – 1, HSV-2, CMV, EBV, VZV i jelitowy cytopatogenny ludzki sierocy wirus . Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego, PCR i MRI potwierdzają diagnozę w przypadkach zapalenia korzonków lędźwiowych HSV-2. W płynie mózgowo-rdzeniowym zwykle ujawnia się pleocytoza limfocytowa i niewielkie zwiększenie stężenia białka w płynie mózgowo-rdzeniowym. Najbardziej czułą i specyficzną metodą wykrywania DNA HSV-2 jest szybki test łańcuchowej reakcji polimerazy w czasie rzeczywistym w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy. Wyniki MRI obejmują obrzęk korzenia krzyżowego lub dolnego rdzenia kręgowego z powiększeniem i hiperintensywnością na obrazach ważonych T2, a także wzmocnienie kontrastu w ostrej infekcji. Jednak rezonans magnetyczny może być ujemny. Co ciekawe, kilka wirusowych warunków, o których wiadomo, że powodują zapalenie korzonków nerwowych, może wykazywać normalne Rezonanse rdzeniowe, w tym HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, adenowirus, enterowirus, wirus coxsackie B i wirus opryszczki 6 .

Acyklowir jest preferowanym leczeniem w przypadkach potwierdzonego zapalenia korzonków nerwowych HSV-2. Wykazano również, że vidarabina i kortykosteroidy przyspieszają poprawę . Zaleca się ścisłe monitorowanie po epizodzie opryszczkowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenia korzonków nerwowych, ponieważ donoszono, że około 30% pacjentów doświadcza nawrotu objawów w ciągu 1 roku . Ponadto, w przeglądzie Suarez-Calvet i współpracowników, przeprowadzonym u 13 pacjentów z poliradykulopatią lędźwiową wywołaną przez HSV-1 lub HSV-2, u 8 (61,5%) pacjentów doszło do całkowitego lub częściowego wyzdrowienia, U 4 (30,8%) nie nastąpiła poprawa, a u 1 (7,7%) zmarł . WBC u pacjentki w naszym przypadku spadł znacząco z 434 do 6 / µL w ciągu 6 tygodni po jej potwierdzeniu HSV-2, rozpoznaniu zapalenia korzonków nerwowych i rozpoczęciu acyklowiru, wskazując, że procesy zapalne zostały rozwiązane. Nie osiągnęła poprawy objawów w ciągu 8 miesięcy, jednak zgłosiła zmniejszenie bólu i poprawę siły kończyn dolnych o 17 miesięcy.

opisany przez Elsberga w 1931 roku, zespół Elsberga charakteryzuje się zespołem końskiego ogona i dolnym zapaleniem rdzenia klatki piersiowej . Jest to zespół zakaźny składający się z ostrego lub podostrego obustronnego zapalenia korzonków lędźwiowo-krzyżowych, zapalenia rdzenia kręgowego ograniczonego do dolnego rdzenia kręgowego i ostrego zatrzymania moczu. Jest to często spowodowane reaktywacją zakażenia HSV-2 w kręgach kręgowych. Chociaż zespół Elsberga jest często zespołem samoograniczającym się, u pacjentów z immunosupresją może on prowadzić do powstania martwiczego zapalenia rdzenia ze skutkiem śmiertelnym w ciągu kilku tygodni .

NMO, lub choroba Devica, jest rzadkim zapalnym i demielinizacyjnym autoimmunologicznym zaburzeniem OUN charakteryzującym się nawracającymi wystąpieniami zapalenia nerwu wzrokowego i wzdłużnie rozległego poprzecznego zapalenia rdzenia . Obecność przeciwciał NMO-IgG / Aqp4 w surowicy wspiera rozpoznanie NMO.

ze względu na historię udokumentowanego zaburzenia konwersji 2 lata wcześniej diagnoza ta była początkowo rozważana, a pacjent był leczony tylko kortykosteroidami i hydromorfonem. Rozważano rozpoznanie GBS; jednak zachowane Głębokie odruchy ścięgien w kończynach dolnych nie były zgodne z tą chorobą demielinizacyjną. Po potwierdzeniu HSV-2 metodą PCR płynu mózgowo-rdzeniowego potwierdzono rozpoznanie zapalenia korzonków nerwowych. Nasza pacjentka nie wykazywała klasycznych odkryć związanych z zapaleniem korzonków nerwowych, ponieważ jej głębokie odruchy ścięgien były nienaruszone, a rezonans magnetyczny kręgosłupa był normalny. Wyniki te nie są obserwowane we wszystkich przypadkach zapalenia korzonków nerwowych HSV-2 . Uważamy, że nasz przypadek reprezentuje rzadki zespół Elsberga, pełen ostrego obustronnego zapalenia korzonków nerwowych i nieprawidłowości w oddawaniu moczu. NMO zostało wykluczone, ponieważ przeciwciało receptora AQP4 było ujemne.

podsumowując, neurolodzy powinni wziąć pod uwagę HSV-2, gdy przedstawiono pacjenta wykazującego zapalenie korzonków nerwowych, zwłaszcza gdy obraz psychiatryczny zaburzenia konwersji jest przekonujący. Chociaż rezonans magnetyczny kręgosłupa może być ujemny, ważne jest, aby wziąć pod uwagę proces zakaźny, który może być uleczalny. Wczesna i dokładna diagnoza HSV-2 w połączeniu z szybkim podawaniem acyklowiru jest niezbędna do złagodzenia niszczących powikłań neurologicznych, które mogą wystąpić.

potwierdzenie

potwierdzamy wsparcie Norton Healthcare.

Statement of Ethics

University of Louisville Institutional Review Board ustalił, że nasz projekt nie spełnia „wspólnej zasady” definicji badań na ludziach i nie wymaga przeglądu IRB. Numer instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej to 19.0140. Pacjent opisany w tym artykule wyraził zgodę i świadomą zgodę.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

autorzy nie mają prawa deklarować konfliktu interesów.

źródła finansowania

brak.

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Licencja Open Access / dawkowanie leku / Zrzeczenie się odpowiedzialności

Ten artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie Leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.