Streszczenie
uszkodzenie termiczne przełyku i żołądka po spożyciu gorących płynów jest słabo zbadane w pediatrii. W literaturze istnieją ograniczone przypadki. Wiele przypadków przedstawione z bólem w klatce piersiowej, dysfagia, i odynofagia. Zgłaszano zmienne wyniki histologiczne. Nie istnieją ostateczne wytyczne dotyczące postępowania w przypadku takich urazów. Dostarczamy raport z ostrej oceny i postępowania z oczywistym uszkodzeniem przełyku termicznego i przyczyniamy się do tego, co wiadomo o tej prezentacji. 16-letni mężczyzna przedstawiony z odynofagii, dysfagia, i hematemesis po spożyciu „prawie wrzącej” wody grzybowej. Rozpoczęto przyjmowanie ondansetronu, pantoprazolu, ketorolaku, płynów podtrzymujących i klarownej, płynnej diety. W sześćdziesiąt godzin po spożyciu, esophagogastroduodenoscopy (EGD) ujawnił pęcherze i obrzęk podniebienia miękkiego i nagłośni, rumień obwodowy całego przełyku z wysięku może być złuszczona błony śluzowej, i liniowy rumień ciała i dna oka żołądka. EGD miesiąc po spożyciu nie wykazało żadnych pozostałości po urazie. Pantoprazol został odstawiony od maciory i zniesiono ograniczenia w jego diecie. Aby lepiej standaryzować opiekę w tych rzadkich urazach przełyku, opracowanie algorytmu opieki klinicznej może być korzystne, aby zapewnić lekarzom przewodnik dotyczący postępowania w oparciu o wyniki wcześniej zgłoszonych przypadków.
1. Prezentacja przypadku
16-letni mężczyzna zgłosił się do oddziału ratunkowego, skarżąc się na odynofagię, dysfagię i krwawe wymioty po spożyciu „prawie gotującej” herbaty grzybowej. Pacjent zgłosił zbieranie grzybów ze swojego podwórka i dodawanie ich do podgrzewanej w mikrofalówce wody z zamiarem zrobienia herbaty na rekreacyjne zatrucie. Szybko wypił 10-12 uncji herbaty, próbując ukryć ją przed zbliżającą się matką. Natychmiast zwrócił płyn i zaczął mieć ból gardła i krwawe wymioty. Dwadzieścia godzin po spożyciu, na oddziale ratunkowym, RTG klatki piersiowej i ezofagram były w normie, a pacjent został przyjęty do szpitalnej służby pediatrycznej w stabilnym stanie. Pacjentowi podawano dożylnie (IV.) ondansetron, pantoprazol, ketorolak (w razie potrzeby), płyny podtrzymujące dożylnie i klarowną płynną dietę. W sześćdziesiąt godzin po spożyciu przeprowadzono badanie przełykuastroduodenoskopowe (EGD), które wykazało powstawanie pęcherzy i obrzęków podniebienia miękkiego (Fig. 1) i zapalenia nagłośni (fig.2), rozproszony i obwodowy rumień całego przełyku z wysiękiem, który może być złuszczoną błoną śluzową (Fig. 3(A) i 3(b)) oraz liniowy rumień ciała i dna żołądka (Fig. 4). Pacjent został oceniony przez otolaryngologa, który wykonał laryngoskopię i zapewnił, że ryzyko uszkodzenia dróg oddechowych i zapalenia jest minimalne. Dodatkowo konsultowano operację Kardiochirurgiczną i zalecano wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej z kontrastem IV ze względu na obawę o perforację powodującą zapalenie śródpiersia. Tomografia nie wykazała żadnych nieprawidłowości. W tym czasie doustna zawiesina sukralfatu i płukanie jamy ustnej zawierające wodorotlenek magnezu, lepką lidokainę i difenhydraminę rozpoczęto w celu dalszego leczenia objawowego, a obwodowe żywienie pozajelitowe rozpoczęto z powodu słabego spożycia doustnego. Trzy dni po spożyciu pacjent tolerował napoje sportowe i lody bez konieczności stosowania leków przeciwbólowych. Następnego dnia tolerował kaszę i smoothie, więc żywienie pozajelitowe zostało przerwane. Wreszcie, pięć dni po spożyciu pacjent nadal wykazywał poprawę i został zwolniony z rozkazów, aby kontynuować miękką dietę przez dwa tygodnie podczas przyjmowania doustnego pantoprazolu codziennie i sukralfatu co sześć godzin. Podczas dwutygodniowej obserwacji gastroenterologii pacjent zgłaszał dalszą poprawę i zaprzeczał bólowi lub trudnościom w połykaniu. Powtórzenie ezofagramu w celu oceny zwężenia było w normie. Miesiąc po spożyciu przeprowadzono powtórne badanie EGD, które było całkowicie normalne i nie wykazało pozostałości po poprzednim urazie termicznym(ryc. 5). W tym czasie pantoprazol został odstawiony od maciory i zniesiono ograniczenia w jego diecie. Pacjent zrobił dobrze bez potrzeby dalszej interwencji lub obserwacji.
(a)
(b)
(a)
(C)
/div>
2. Dyskusja
termiczne uszkodzenie przełyku i żołądka spowodowane spożyciem gorących płynów nie jest zbyt dobrze zbadane lub zgłoszone, szczególnie w pediatrii. Udało nam się znaleźć czternaście przypadków urazów przełyku, żaden z pacjentów nie był w wieku poniżej 20 lat. Jest to jednak prawdopodobnie niedoszacowane, ponieważ większość przypadków jest najprawdopodobniej niezgłoszona. Wszystkie były przypadkowym spożyciem gorącego pokarmu lub płynu, a w większości przypadków występowały objawy bólu w klatce piersiowej, dysfagii i odynofagii. W kilku doniesieniach przyczyna objawów była oczywista przy prezentacji, ale niektóre wymagały dokładnego przypomnienia ostatnich połknięć. Nasz przypadek dostarcza pełnego raportu ostrej oceny i postępowania z oczywistym urazem przełyku termicznego i może przyczynić się do tego, co wiadomo o tej wyjątkowej prezentacji.
Większość przytoczonych do tej pory przypadków opisuje pojawienie się rzekomobłoniastej błony śluzowej przełyku w początkowej endoskopii. Pojawia się jako cienka, biała warstwa tkanki nad dotkniętymi obszarami i prawdopodobnie reprezentuje sloughing błony śluzowej lub pęknięte bullae. Zjawisko pseudomembrany opisywano już od 0 dnia po spożyciu do 4 tygodni po spożyciu . Niektóre badania opisują również wygląd „candy-cane” do błony śluzowej przełyku. Możliwe, że to odkrycie wiąże się z konkretnym etapem procesu gojenia, a nie z samym bezpośrednim zranieniem . Lee et al. opisuje 45-letnią kobietę, która spożyła gorącą herbatę i początkowo stwierdzono uszkodzenie pseudomembrany w dniu 7 endoskopii, która rozwinęła się do uszkodzenia trzciny cukrowej widzianego w dniu 14 . W innym scenariuszu, Choi et al. opisz 38-letnią kobietę, która piła gorącą herbatę i stwierdzono, że ma pseudomembrany dnia 8 i wygląd cukierków trzciny w dniu 15 . Jednak Cohen i Kegel opisują wygląd trzciny cukrowej do dystalnego przełyku zaledwie 2 dni po spożyciu wrzącej wody podczas darmowej kokainy, chociaż ta szczególna sytuacja jest wyjątkowa . Jest również godne uwagi, że wszystkie przypadki opisujące spożycie gorącego ciała stałego znaleziono zlokalizowane lub wzdłużne pęcherze lub owrzodzenia w błonie śluzowej przełyku, podczas gdy spożycie gorących płynów ujawnił rozproszone, obwodowe uszkodzenie przełyku, prawdopodobnie z powodu przepływu cieczy w dół przełyku .
we wszystkich przypadkach, z wyjątkiem jednego, wystąpiła odpowiedź na leczenie zachowawcze i ustąpiła bez następstw. Kitajima et al. opisał unikalny przypadek 28-letniego Japończyka, którego termiczne oparzenia przełyku po piciu gorącej kawy doprowadziły do zwężenia przełyku. Ten mężczyzna początkowo przedstawił się w dniu połknięcia z tak rozległym obrzękiem gardła, że jego drogi oddechowe zostały uszkodzone i endoskopia była niemożliwa. Po 40 dniach leczenia zachowawczego i żywienia pozajelitowego, esophagoskopia ujawniła gojenie zmian obrzękowych błony śluzowej. Następnie został zwolniony i uprawniony do wznowienia przyjmowania doustnego. Po wypisie stopniowo zaczął odczuwać objawy dysfagii, aż w 5 miesięcy po spożyciu okazało się, że ma zwężenie przełyku. Zwężenie zostało następnie skutecznie leczone za pomocą przełyku i Wstawienia ileokolonu . W przeciwieństwie do tego raportu, inne przypadki, w tym nasze własne, wykazały ustąpienie oparzeń podczas obserwacji endoskopowej i nie powodowały długotrwałych powikłań . W przypadku większości oparzeń termicznych przełyku, inhibitor pompy protonowej, sukralfat i powolny postęp przyjmowania doustnego wydają się wystarczające do ustąpienia .
w porównaniu do urazów termicznych, żrące urazy przełyku substancjami kwaśnymi lub zasadowymi są opisywane znacznie częściej i szerzej w literaturze medycznej. Takie spożycie jest zazwyczaj przypadkowe u dzieci i wiąże się z intencjami samobójczymi u młodzieży i dorosłych. Wygląd endoskopowy jest zmienny w zależności od rodzaju przyjmowanej substancji, ale może wydawać się podobny do obserwowanego w przypadku oparzeń termicznych . Endoskopia w celu oceny ciężkości okazała się ważna w rokowaniu oparzeń żrących. Jest mało prawdopodobne, aby zmiany na błonach śluzowych stopnia 1.powodowały zwężenie lub perforację, podczas gdy bardziej ciężkie zmiany stopnia 3. mają większe prawdopodobieństwo. Ogólna szansa na żrące spożycie skutkujące zwężeniem wynosi od 10 do 20 procent. Ponadto największe ryzyko perforacji występuje między 5 a 15 dniem po spożyciu ze względu na obecność słabej tkanki granulacyjnej i brak silnych włókien kolagenowych w tym okresie. Spekulując na podstawie wyników znalezionych przypadków, urazy termiczne przełyku wydają się mniej prawdopodobne niż urazy żrące, które spowodują zwężenia lub inne następstwa.
bez obszernych badań na temat różnych prezentacji i powikłań termicznych urazów przełyku, należy podjąć konserwatywne podejście do zarządzania. Każda ostra zmiana stanu pacjenta w pierwszym tygodniu gojenia musi być odnotowana i ściśle monitorowana. Również lekarze powinni zdawać sobie sprawę z niewielkiego, ale uzasadnionego ryzyka wystąpienia zwężenia u pacjenta. W celu lepszej standaryzacji opieki nad pacjentem w tych rzadkich urazach przełyku, opracowanie algorytmu opieki klinicznej może być korzystne. Może to zapewnić lekarzom przewodnik dotyczący postępowania w oparciu o wyniki wcześniej zgłoszonych przypadków. Nasze sugerowane podejście przedstawiono na rysunku 6.
ujawnienie
Ten raport przypadku został przedstawiony w formie plakatu na dorocznej konferencji Southern Society Pediatric Research w Nowym Orleanie, Luizjana, Luty 11, 2017. W wyniku konferencji abstrakt został opublikowany w Journal of Investigative Medicine, Vol 65, Issue 4, pp527-528, April 2017.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji niniejszego artykułu.