Tracheostomia u dzieci: starożytna procedura wciąż dyskutowana

tracheostomia jest jednym z najstarszych zabiegów chirurgicznych opisywanych w starożytnych książkach medycznych. Stał się szeroko stosowany w XIX wieku podczas epidemii błonicy w Europie, a następnie w XX wieku po serii niszczycielskich epidemii poliomyelitis w latach 50. Na przełomie XIX i XX wieku Jackson ustandaryzował wskazania do tracheostomii, samą technikę i stosowane instrumenty; opracował anatomicznie poprawne rurki tracheostomijne i utorował drogę do dalszego doskonalenia techniki.

rola tracheostomii w leczeniu respiracyjnym krytycznie chorej osoby dorosłej została zatwierdzona przez American College of Chest Physicians w celu poprawy komfortu pacjentów, zmniejszenia częstości występowania zapalenia płuc i ułatwienia odstawienia od piersi . Dorośli, którzy są stabilni klinicznie i wymagają długotrwałej wentylacji mechanicznej, mają wskazania do tracheostomii ; pacjenci z ostrą niewydolnością oddechową, zaostrzeniami przewlekłej choroby płuc, śpiączką i zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi mogą również tego wymagać .

chociaż tracheostomia u dorosłych jest akceptowana, u dzieci jest postrzegana jako zabieg agresywny, ale z czasem wskazania w pediatrii zmieniły się z procedury awaryjnej podczas epidemii błonicy i poliomyelitis na pomoc dla dzieci uzależnionych od wspomaganej wentylacji. U dzieci najczęstszymi wskazaniami są: niedrożność górnych dróg oddechowych (wady rozwojowe twarzy, guzy twarzy i krtani oraz obturacyjny bezdech senny), nieprawidłowości krtani-tchawicy (obustronne porażenie rdzenia głosowego, niedrożność krtani, ciężka tracheomalacja i zwężenie podglotyczne spowodowane intubacją u wcześniaków), konieczność długotrwałej wentylacji (nieodwracalne schorzenia nerwowo-mięśniowe i ośrodkowego układu nerwowego), przewlekłe choroby układu oddechowego (dysplazja oskrzelowo-płucna u dzieci w wieku od 1 roku życia) oraz niewydolność ekstubacji..

brak danych na temat częstości występowania tracheostomii u dzieci z przewietrzaniem: w kanadyjskim badaniu tracheostomia dotyczy mniej niż 1,5% dzieci z przewietrzaniem , A Lewis i in. , w analizie danych z 2521 szpitali w USA, odnoszą się do wskaźnika 6,6 dzieci na 100 000 lat dziecięcych. U wentylowanych dorosłych częstość występowania tracheostomii waha się od 10 do 24% w zależności od serii przypadków .

optymalny czas tracheostomii u dzieci jest kontrowersyjny, przewyższając ryzyko zabiegu i oczekiwane korzyści, które obejmują skrócenie czasu trwania wentylacji mechanicznej, pobyt na oddziale intensywnej terapii (OIOM) i szpitalu oraz zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności . Badania u wentylowanych dorosłych wskazują, że tracheostomię należy wykonać przyśrodkowo w ciągu 9-13 dni wentylacji mechanicznej . U dzieci wentylowanych, opcja tracheostomii jest sugerowana później, po 21-28 dniach wentylacji mechanicznej. Wyjaśnieniem tego opóźnienia może być szybsze ustąpienie zespołu ostrej niewydolności oddechowej u dzieci w porównaniu z dorosłymi .

W 2-letnim wielośrodkowym badaniu podłużnym z udziałem 22 hiszpańskich szpitali przeprowadzonym przez Pérez-Ruiz i wsp. w tym numerze European Respiratory Journal opisano wskazania, czas trwania i powikłania u 249 dzieci poddanych tracheostomii w wieku od 1 dnia do 18 lat na początku badania. Według naszej wiedzy jest to największa seria przypadków publikowana w literaturze angielskiej na ten temat. U tych pacjentów główną przyczyną tracheostomii była przedłużona wentylacja, wymagana w wyniku różnych schorzeń podstawowych; mediana wieku dzieci poddawanych zabiegowi wynosiła 6 miesięcy, z szerokim przedziałem wiekowym (od 1 dnia do 17 lat). 92 dzieci (36,9%) wymagało wentylacji mechanicznej w okresie badania, na OIOM lub w domu, co wskazuje na konieczność długotrwałego karmienia tracheostomią. W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii 933 dzieci w wieku poniżej 17 lat otrzymało długotrwałą wentylację, a 22% z nich poddano tracheostomii . Tylko 9% wszystkich pacjentów było leczonych na oddziałach szpitalnych, a 91% W Domu; dane te podkreślają znaczenie wsparcia pielęgniarskiego i pomocy edukacyjnej w domu w leczeniu tracheostomii u tych pacjentów. Ponadto w hiszpańskim badaniu wsparcie edukacyjne zostało zapewnione w 79% przypadków zarówno w szpitalu, jak iw domu .

czas trwania tracheostomii u dzieci wentylowanych mechanicznie może zależeć od różnych czynników, w szczególności od warunków podstawowych, takich jak choroby nerwowo-mięśniowe lub stany neurologiczne, wady rozwojowe czaszki, dysplazja oskrzelowo-płucna i wiek pacjentów. W hiszpańskim artykule czas trwania tracheostomii wynosił od 1 dnia do 19 lat, przy czym mediana czasu trwania tracheostomii u dzieci trwających 2 lata wynosiła 34 miesiące . Na 130 dzieci (45.4%) interwencję tracheostomii przeprowadzono w wieku poniżej 6 miesięcy, w wyniku choroby predysponującej do niepowodzenia ekstubacji i tracheostomii . U dorosłych czas trwania wentylacji mechanicznej jest niższy niż obserwowany u dzieci, w zależności od różnych chorób podstawowych oraz od zastosowania wczesnej i opóźnionej interwencji w tracheostomii. Rumbak i in. przeprowadzono badanie na 120 osobach dorosłych porównujące osoby z wczesną tracheostomią (w ciągu 48 h) do osób z opóźnioną interwencją (14-16 dni) i wykazały, że wczesna tracheostomia wydaje się skorelowana ze skróceniem czasu wentylacji mechanicznej. Takie same wyniki uzyskali Flaatten i wsp. oraz Möller et al. .

w odniesieniu do powikłań związanych z tracheostomią u dzieci, w starszych badaniach dane wykazały stopień powikłań 20-40%, 2-3 razy większy niż u dorosłych , chociaż w ostatnim badaniu odnotowano spadek . Powikłania są związane z przedłużonym okresem kaniulacji i utrzymujących się warunków podstawowych . Hiszpańskie badanie wykazało powikłania u 46,9% dzieci: najczęściej obserwowano ciężką niedrożność kaniuli tracheostomicznej, infekcję związaną z tracheostomią i przypadkową dekannulację . Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań miejscowych i ogólnych, u dorosłych stosuje się różne techniki wykonywania tracheostomii, takie jak przezskórna tracheostomia dylatacyjna, wciąż mało stosowana u dzieci .

wskaźnik śmiertelności u dzieci tracheostomizowanych w badaniu hiszpańskim wynosi 12.5%, tylko nieznacznie niższy niż raport kollef et al. u dorosłych z wczesną tracheostomią; śmiertelność jest wyższa u ciężko chorych. W ostatnich latach poprawa technologii u małych dzieci zmniejszyła ryzyko śmiertelności związanej z tracheostomią, nawet u niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej .

podsumowując, tracheostomia jest szeroko wykonywana u dzieci, pomimo postępu nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Brakuje jednak wieloośrodkowych badań z udziałem dużych pacjentów, a niektóre aspekty tracheostomii są nadal przedmiotem debaty, na przykład czy, kiedy i jak wykonać tracheostomię i kiedy ją przerwać.

przyczyń się do utrzymania przy życiu zainteresowania tą starożytną procedurą, która wciąż jest przedmiotem debaty.

©2012

1. Colice GL

. Historyczne spojrzenie na rozwój wentylacji mechanicznej. W: Tobin MJ, ed. Zasady i praktyka wentylacji mechanicznej. 1994, s. 1-35.

1. Pontoppidan H,
2. Wilson RS,
3. Rie MA,
4. et al

. Intensywna terapia oddechowa. Anestezjologia 1977; 47: 96-116.

1. Jackson C

. Tracheotomia. Laryngoskop 1909; 19: 285-329.

1. MacIntyre NR,
2. Cook DJ,
3. Ely EW Jr.,
4. et al

. Evidence-based guidelines for weaning and przerywając ventilator support: a collective Task force ułatwione przez American College of Chest Physicians, American Association for Respiratory Care oraz American College of Critical Care Medicine. Chest 2001; 120: 375-395.

1. Esteban a,
2. Anzueto A,
3. Alía I,
4. et al

. Jak działa wentylacja mechaniczna na oddziale intensywnej terapii? Międzynarodowy Przegląd wykorzystania. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458.

1. Tracheostomia w krytycznie chorych: wskazania, czas i techniki. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 90-97.

1. Wallis C,
2. Paton JY,
3. Beaton S,
4. et al

. Dzieci na długotrwałym wsparciu wentylacyjnym: 10 lat postępu. Arch Dis Child 2011; 96: 998-1002.

1. Al-Samri M,
2. Mitchell I,
3. Drummond DS,
4. et al

. Tracheostomia u dzieci: doświadczenie oparte na populacji powyżej 17 lat. Pediatr Pulmonol 2010; 45: 487-493.

1. Pereira KD,
2. MacGregor AR,
3. Mitchell RB

. Powikłania tracheostomii noworodka: przegląd 5-letni. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 810-813.

1. Trachsel D,
2. Młot J

. Wskazania do tracheostomii u dzieci. Pediatra Rev 2006; 7: 162-168.

1. Baisch SD,
2. Wheeler WB,
3. Kurachek SC,
4. et al

. Niepowodzenie ekstubacji w przypadku występowania i wyników intensywnej terapii dziecięcej. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 312-318.

↵

1. Pérez-Ruiz E,
2. Caro P,
3. Pérez-Frías J,
4. et al

. Dzieci z tracheostomią. Wieloośrodkowe badanie epidemiologiczne. Eur Respir J 2012; 40: 1502-1507.

Principi t, Morrison GK, Matsui DM, itp. . Planowana tracheostomia u dzieci z wentylacją mechaniczną w Kanadzie. Intensywna terapia Med 2008; 34: 1498-1502.