Top 10 antybiotyki do zarządzania infekcjami stóp cukrzycowych

biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko zachorowania na owrzodzenia stóp cukrzycowych, konieczne jest silne zrozumienie obecnych opcji antybiotykowych. Autorzy Ci dokonują przeglądu 10 typowych antybiotyków, omawiając ich skuteczność, zakres zasięgu i dawkowania.

infekcje stóp cukrzycowych (DFI) są częstym i często poważnym problemem dla osób z cukrzycą. Choć nie wszystkie owrzodzenia stopy cukrzycowej są zakażone, wiele się zarazić biorąc pod uwagę pacjenta upośledzony układ odpornościowy i brak czucia obwodowego. Te DFI zwykle zaczynają się jako małe owrzodzenia lub modzele i często rosną w większe owrzodzenia z szalejącymi zakażeniami mikrobiologicznymi.

te rany, które nie są zakażone, nie wymagają rozpoczęcia antybiotykoterapii. Jednak w przypadku zakażonych ran potrzeba leczenia antybiotykami jest najważniejsza. Leczenie tych DFI będzie napędzane przez mikroorganizmy, choroby współistniejące pacjenta i alergie pacjenta.

w związku z tym dokonajmy przeglądu 10 najlepszych wyborów antybiotyków dla DFI i kluczowych kwestii dotyczących ich wyboru w zarządzaniu DFI.

dlaczego Wankomycyna jest skuteczna w terapii empirycznej

w stopie cukrzycowej używamy wankomycyny (Vancocin, ViroPharma) pozajelitowo jako terapii empirycznej ze względu na wąskie spektrum, które obejmuje tlenowe organizmy Gram-dodatnie. Lekarze powinni stosować wankomycynę empirycznie w połączeniu z innymi lekami, takimi jak ceftazydym (Fortaz, GlaxoSmithKline), cefepim (Maxipime, Pfizer), piperacylina-tazobaktam (Zosyn, Pfizer), aztreonam lub karbapenemy, jeśli podejrzewają zakażenie bakteriami w umiarkowanym lub ciężkim zakażeniu stopy cukrzycowej.1

w odniesieniu do oporności, minimalne stężenia hamujące wankomycyny (Mic) Dla opornego na metycylinę gronkowca złocistego (MRSA) stopniowo rosną, zgodnie z wytycznymi Infectious Diseases Society of America (IDSA).2 u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, IDSA zaleca dawkę wankomycyny od 15 do 20 mg/kg mc.co 8 do 12 godzin, gdy MIC S. aureus jest równy lub mniejszy niż 1 mg/L.

Wankomycyna wiąże się z ryzykiem nefrotoksyczności, zwłaszcza gdy łączy się ją z innymi antybiotykami nefrotoksycznymi, takimi jak aminoglikozyd. Aby utrzymać stężenie w surowicy w zakresie terapeutycznym i zmniejszyć prawdopodobieństwo nefrotoksyczności, należy monitorować stężenie wankomycyny. Towarzystwo farmaceutów chorób zakaźnych i IDSA zalecają minimalne stężenie w surowicy 15 do 20 mg / l.2 minimalne stężenie poniżej 10 mg / L może promować szczepy oporne z wankomycyną pośrednią S. aureus. Jest to lek ciążowy kategorii C, gdy używa się go jako zastrzyku.

ogólnie rzecz biorąc, wankomycyna jest dobrym wyborem do terapii empirycznej w umiarkowanej lub poważnie zakażonej stopie cukrzycowej.

Co należy wiedzieć o Ceftazydymie

ceftazydym (Fortaz, GlaxoSmithKline) jest cefalosporyną trzeciej generacji, którą lekarze stosują pozajelitowo. Jest to antybiotyk bakteriobójczy, który lekarze stosują empirycznie w połączeniu z wankomycyną w umiarkowanych do ciężkich zakażeniach stóp cukrzycowych.1 Ta kombinacja ma szerokie spektrum w przypadku ciężkich zakażeń stóp cukrzycowych. Można również rozważyć dodanie obowiązkowego pokrycia beztlenowego.1 naukowcy zauważyli, że penetracja kości ceftazydymu w silnie niedokrwiennych kończynach jest zadowalająca.

wysokie stężenia ceftazydymu w surowicy mogą powodować poważne działania niepożądane na układ nerwowy. Bardzo ważne jest ostrożne stosowanie tego antybiotyku u pacjentów z alergią na penicylinę. Ostatnie badania wykazały, że reaktywność krzyżowa wśród penicyliny i cefalosporyn może przekraczać 30 procent. Dzieje się tak, gdy cefalosporyna ma identyczny łańcuch boczny jak odpowiedzialny alergen penicyliny.4 Należy zachować ostrożność w przypadku tego leku u pacjentów z zaburzeniami napadowymi w wywiadzie, ponieważ stężenie leku może znacznie wzrosnąć. Jest to antybiotyk ciążowy kategorii B.

w niedawnym badaniu obserwowano pacjentów z niedokrwieniem nóg, którzy otrzymywali dożylnie ceftazydym przed operacją podatryczną i doszli do wniosku, że dostarczenie antybiotyku było lepsze do skóry niż do mięśni lub kości.5 autorzy stwierdzili, że przenikanie antybiotyków było bardziej problemem z niedokrwieniem nóg niż cukrzycą.

lekarze dawkowaliby ceftazydym przez nerki na podstawie 1 g. dla klirensu kreatyniny (CrCl) 31-50 mL/min, dawka 1 g co 12 godz. Dla CrCl 16-30 mL/min, dawka 1 g co 24 godz. Dla CrCl 6-15 mL/min, dawka 500 mg co 24 godz. dla CrCl <5 mL/min, dawka 500 mg q48hr.

gdzie metronidazol jest skuteczny w dfis

metronidazol (flagyl, Pfizer) jest przydatny, gdy uzyskuje się Kultury w stopie cukrzycowej przeciwko fakultatywnym i obligują beztlenowce. Jest skuteczny przeciwko gatunkom Clostridium, Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis i Fusobacterium. Bakterie beztlenowe są powszechnie obecne w głębokich infekcjach, ale są również w wielu przewlekłych powierzchownych ranach. Mogą powodować poważne zniszczenie tkanek, a także zgorzel gazową, bardziej związaną z C. perfringens.5 badań pokazuje, że ponad 95 procent beztlenowców jest podatnych na metronidazol.6 pomimo ogólnoświatowego stosowania tego antybiotyku w różnych warunkach, oporność jest rzadka wśród beztlenowców.

należy uważać, aby pacjenci nie pili alkoholu podczas przyjmowania tego doustnego leku. Może to spowodować reakcję podobną do disulfiramu, która charakteryzuje się zaczerwienieniem, tachykardią, kołataniem serca, nudnościami i wymiotami. Jest to antybiotyk ciążowy kategorii B, którego powinny unikać kobiety w ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. Jest czarna skrzynka ostrzegająca, że dane na temat zwierząt wykazały możliwe działanie rakotwórcze. Metronidazol jest skuteczny w zakażonej stopie cukrzycowej w celu pokrycia bakterii beztlenowych.

jak skuteczna jest Piperacylina/Tazobaktam w leczeniu infekcji?

Piperacylina/Tazobaktam (Zosyn, Pfizer) jest bakteriobójczym antybiotykiem pozajelitowym stosowanym w stopie cukrzycowej w celu szerokiego pokrycia spektrum. Zosyn jest połączeniem aminopenicyliny i inhibitora beta-laktamazy.Food and Drug Administration (FDA) zatwierdziła Zosyn do leczenia skomplikowanych zakażeń skóry i struktury skóry, w tym zakażeń stóp cukrzycowych, ale nie w przypadku towarzyszącego zapalenia szpiku kostnego.1

zgodnie z wytycznymi IDSA, Zosyn jest przydatny jako terapia empiryczna, ponieważ zapewnia szerokie spektrum dla umiarkowanych do ciężkich zakażeń stóp cukrzycowych, zwłaszcza tych z podejrzeniem Pseudomonas.1 może być przydatny przeciwko bakteriom o rozszerzonym spektrum beta-laktamaz.W ciężkich zakażeniach stóp cukrzycowych należy stosować skojarzoną terapię wankomycyną i piperacyliną/tazobaktamem w celu pokrycia MRSA, Enterobacteriaceae, Pseudomonas i zobligowania beztlenowców. Naukowcy uważają, że przedłużające się wlewy leku Zosyn zwiększają czas, w którym stężenie w surowicy jest powyżej MIC bakterii w zakażonej ranie.9

zaletą stosowania leku Zosyn jest jego minimalna nefrotoksyczność.10 głównym efektem ubocznym jest biegunka (10 procent pacjentów). Jest to antybiotyk ciążowy kategorii B. Zosyn zapewnia bezpieczne i skuteczne leczenie empiryczne w umiarkowanych do ciężkich zakażeniach stóp cukrzycowych i ma tę zaletę, że obejmuje Pseudomonas aeruginosa.11

When it comes to Zosyn renal dosing for CrCl >40 mL/min, dose adjustment is not necessary. For CrCl 20-40 mL/min, dose at 2.25 g IV q6hr. For CrCl <20 mL/min, dose at 2.25 g IV q8hr.

Key Insights On Prescribing Amoxicillin-Clavulanate

In general, amoxicillin-clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline) is a relatively broad spectrum oral antibiotic with Gram positive, Gram negative and anaerobic coverage. It is effective for mild to moderate diabetic foot infections as well as localized cellulitis. Lek nie zapewnia żadnego pokrycia infekcji kości.

Jeśli chodzi o bakterie wspólne dla DFI, lek obejmuje gatunki Streptococcus, gronkowiec złocisty, gatunki Enterococcus, Proteus mirabilis, gatunki Bacteroides i niektóre szczepy E. coli. Augmentin wykazuje minimalną aktywność przeciwko MRSA i Pseudomonas. Według IDSA, badania kliniczne wykazały sukces z odpowiednim zastosowaniem klawulanianu amoksycyliny w leczeniu zakażeń stóp cukrzycowych.12

Augmentin jest lekiem ciążowym kategorii B FDA i nie oczekuje się, że będzie szkodliwy dla płodu. Częste działania niepożądane leku są stosunkowo łagodne i obejmują głównie łagodną biegunkę, gaz, wymioty, ból brzucha, bóle głowy, swędzenie i infekcje drożdży pochwy.

dawka dla łagodnych do umiarkowanych zakażeń skóry i tkanek miękkich wynosi od 500 do 875 mg/125 mg dwa razy na dobę przez 7 do 14 dni.

u pacjentów z przesączaniem kłębuszkowym < 30 mL / min konieczne jest podawanie leku przez nerki. Nie należy stosować tabletki 875 mg u tych pacjentów.

przewodnik stosowania klindamycyny

obejmuje infekcje Gram-dodatnie i beztlenowe ze stopą cukrzycową. Nie wykazuje działania przeciwko bakteriom Gram-ujemnym. Wytyczne FDA stwierdza, że lek jest skuteczny przeciwko infekcjom skóry i tkanek miękkich wywołanym przez paciorkowce i gronkowce, a także beztlenowce. Jest aktywny przeciwko większości Gram-dodatnich kokci, z wyjątkiem enterokoków i szpitalnych MRSA. W odniesieniu do bakterii biorących udział w zakażeniach polimikrobialnych stóp cukrzycowych, klindamycyna jest skuteczna przeciwko Corynebacterium diphtheriae, Clostridium species i Bacteroides species. Jednak ostatnio Pham i Bartlett udokumentowali wzrost odporności na Bacteroides fragilis.14

nie zatwierdzone przez FDA zastosowania leku obejmują nabyte przez społeczność zakażenia skóry i tkanek miękkich MRSA, a także zapalenie szpiku. Jeśli lek stosuje się w leczeniu MRSA, udokumentowanego przez społeczność, opornego na erytromycynę, ważne jest wykonanie testu D w celu zapewnienia wrażliwości na klindamycynę.

klindamycyna ma doskonałą biodostępność po podaniu doustnym, a także penetrację kości. Jest to również bardzo przydatny lek u pacjentów wrażliwych na penicylinę i wankomycynę. Połączenie klindamycyny i cyprofloksacyny może być skuteczne w ciężkich i zagrażających życiu zakażeniach stóp cukrzycowych. Klindamycyna jest lekiem ciążowym kategorii B FDA i nie oczekuje się, że będzie szkodliwa dla płodu. Częste działania niepożądane leku obejmują biegunkę (nie spowodowaną przez C. difficile) i zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Zakażenia C. difficile są uważane za rzadkie i występują u około 6 procent pacjentów przyjmujących lek.

w przypadku zakażeń tkanek miękkich, dawka 300-450 mg PO raz 6H lub 600 mg IV.co 8h x 7-14 d z ponowną oceną.

w przypadku zapalenia szpiku, dawka 600 mg IV.co 8 h/300-450 mg PO cztery razy na dobę, zwykle przez sześć do ośmiu tygodni. Następnie ponownie Oceń ranę pacjenta.

ponadto klindamycyna jest dobrym wyborem w DFI ze względu na fakt, że nie wymaga dawkowania nerkowego.

Kiedy stosować ampicylinę-sulbaktam

ampicylinę-sulbaktam (Unasyn, Pfizer) jest antybiotykiem o szerokim spektrum działania stosowanym w wielu empirycznych terapiach w umiarkowanych do ciężkich zakażeniach stóp cukrzycowych. Jeśli chodzi o zasięg, jest skuteczny przeciwko wielu gatunkom gronkowca i paciorkowca, E. coli, gatunki Proteus, Morganella, Clostridium i Bacteroides. Nie obejmuje MRSA ani Pseudomonas.

Lek Unasyn jest dostępny wyłącznie w leczeniu pozajelitowym, a najbliższym doustnym odpowiednikiem leku Unasyn jest Augmentin. Unasyn jest dobrym wyborem, gdy obecne są czynniki ryzyka zakażenia bakteriami. Czynniki ryzyka obejmują ciężkie zakażenie, przewlekłe zakażenie lub uprzednio leczone zakażenie.Unasyn jest lekiem ciążowym kategorii B. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci dobrze tolerują lek, ale niektóre częste działania niepożądane obejmują łagodne zaburzenia żołądkowo-jelitowe, a także nadwrażliwość skóry.

należy podawać Unasyn w dawce 1,5-3,0 g co 6 godz. dawkowanie nerkowe dla CrCl 15-30 wynosi 1,5-3,0 g co 12 godz. Dla CrCl< 15, dawkowanie wynosi 1,5-3,0 g co 24 godz. 16

Co obejmuje cyprofloksacyna?

cyprofloksacyna jest antybiotykiem fluorochinolonowym o dobrym zasięgu działania bakterii Gram-ujemnych i umiarkowanym zasięgu działania bakterii Gram-dodatnich. Według FDA jest skuteczny w zakażeniach skóry i tkanek miękkich spowodowanych przez Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter roman empire, Proteus wonderful, Proteus common, Providencia stuartii, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa, wrażliwy na metycylinę Staphylococcus aureus, wrażliwy na metycylinę naskórek gronkowiec i paciorkowiec pyogenes. Ponadto jest wskazany w zapaleniu kości i szpiku wywołanym przez Enterobacter roman empire, Serratia marcescens i pałeczkę niebieskawą. Lek nie zapewnia pokrycia MRSA.

cyprofloksacyna ma doskonałą penetrację kości i biodostępność po podaniu doustnym.Jak stwierdziliśmy wcześniej, połączenie cyprofloksacyny z klindamycyną okazało się skuteczne w ciężkich i zagrażających życiu zakażeniach stóp cukrzycowych.Podczas stosowania cyprofloksacyny i innych fluorochinolonów należy zwrócić uwagę na ostrzeżenie dotyczące możliwości zapalenia ścięgien i zerwania ścięgien. Cyprofloksacyna jest lekiem kategorii C w ciąży i kobiety w ciąży nie powinny jej stosować, chyba że ryzyko przewyższa korzyści dla matki i dziecka.

dawka cyprofloksacyny w dawce 500-750 mg po raz 12h lub 500-750 mg IV co 12h. dawka nerkowa wynosi 500 mg co 24h lub 250 mg co 12h.17

bliższe spojrzenie na doksycyklinę

doksycyklina jest antybiotykiem tetracyklinowym, który ma szerokie wskazania do DFI. Obejmuje szeroki zakres mikroorganizmów, zarówno Gram-dodatnich (dobre pokrycie dla zakażeń MRSA), jak i Gram-ujemnych, w tym gatunki Klebsiella, Vibrio, E. coli i Enterobacter oraz niektóre beztlenowe pokrycie, w tym gatunki Clostridial.18 doksycyklina jest najczęściej doustną receptą i istnieje prawie całkowita penetracja leku. Ten antybiotyk jest bakteriostatyczny, a zatem nie zabija żadnych żywych bakterii. Zapobiega to jednak dalszemu rozwojowi podatnych mikroorganizmów.

zaletą stosowania tego leku jest to, że nie powoduje on działań niepożądanych związanych z wieloma antybiotykami, a mianowicie skutków ubocznych dolnego odcinka przewodu pokarmowego (biegunki). Ponadto lek ten nie wymaga dawkowania nerkowego, ponieważ odnotowano bardzo niewiele przypadków powikłań nerkowych przy użyciu doksycykliny.Ponadto doksycyklina nie jest dopuszczona do stosowania u dzieci w wieku poniżej 8 lat i jest lekiem Klasy D w ciąży.

zwykle zalecane dawkowanie doksycykliny to dawka nasycająca 200 mg, a następnie dawka podtrzymująca 100 mg / dobę.

Co należy wiedzieć o Ertapenemie

Ertapenem (Invanz, Merck) jest antybiotykiem karbapenemowym podawanym pozajelitowo w przypadku ciężkiego DFI. Ertapenem wykazuje szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego przeciwko szerokiemu spektrum aerobów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych oraz beztlenowców i jest skuteczny przeciwko prawie wszystkim bakteriom produkującym beta-laktamazy, w tym beta-laktamazom o rozszerzonym spektrum działania i bakteriom produkującym AmpC. Różni się jednak od imipenemu i meropenemu ograniczoną aktywnością wobec gatunków Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa i innych niefermentujących bakterii Gram-ujemnych, często związanych z zakażeniami szpitalnymi.

należy unikać stosowania tego antybiotyku tylko u pacjentów z wcześniejszymi reakcjami anafilaktycznymi. Należy pamiętać, że skutki uboczne obejmują sporadyczne bout C. difficile zapalenie jelita grubego i, rzadziej, splątanie i / lub drgawki. W przypadku DFI zagrażających życiu/kończynom lekarze mogą rozważyć zastosowanie ertapenemu, biorąc pod uwagę jego szerokie spektrum działania.

ertapenem dzięki dużemu wiązaniu z białkami ma wydłużony okres półtrwania, co pozwala na podawanie raz na dobę.Antybiotyk ten można podawać w dawce 1 g dożylnie / IM QD w przypadku opornego zakażenia DFI (vancomycyna-resistant Enterococcus infection) lub gdy alergie pacjentów poważnie ograniczają wybór antybiotyków. Nerki wydalają ten lek. U pacjentów z CrCl <30 mL/min/1, 73 m2 pc.i schyłkową niewydolnością nerek (ang. end-stage renal disease, ESRD) Ertapenem podaje się dożylnie 500 mg/dobę. Ponadto można podawać pacjentom dializowanym dożylnie dawkę 500 mg/dobę, ale jeśli pacjenci przyjmują lek sześć lub mniej godzin przed dializą, mogą otrzymać dodatkową dawkę 150 mg później.

Podsumowując

antybiotyki są niezbędnym punktem wyjścia do leczenia DFI. Odpowiednie pokrycie antybiotykiem, w oparciu o historię choroby pacjenta i mikroorganizmy zakażające dla każdego DFI, jest najważniejsze, aby odpowiednio leczyć te infekcje i zapobiegać dalszym komplikacjom. Wyżej wymienione antybiotyki nie są jedynymi opcjami zarządzania DFI. Jednak zapewniają silne schematy leczenia początkowego dla większości DFI. Podsumowując, te 10 antybiotyków będzie, w większości przypadków, być kamieniem węgielnym antybiotykoterapii zakażeń stóp cukrzycowych.

Dr Blume jest adiunktem klinicznym chirurgii w Klinice Chirurgii oraz adiunktem klinicznym Ortopedii i Rehabilitacji w klinice Ortopedii, SEKCJI CHIRURGII Podatrycznej w Yale University School Of Medicine w New Haven, Ct. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons.

Dr Ciaramello jest rezydentem drugiego roku w Yale New Haven Medical Center foot and Ankle Residency.

Dr Kaufman jest rezydentem drugiego roku w Yale New Haven Medical Center foot and Ankle Residency.

Dr Reynolds jest rezydentem trzeciego roku w Yale New Haven Medical Center foot and Ankle Residency.

1. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis. 2012; 54 (12): e132–72.
2. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnostyka i leczenie zakażeń stopy cukrzycowej. Clin Infect Dis. 2004; 39(7):885-910.
3. Raymakers JT, Houben AJ, van der Heyden JJ, et al. Wpływ cukrzycy i ciężkiego niedokrwienia na przenikanie ceftazydymu do tkanek kończyny. Diabet Med. 2001;18(3):229–234.
4. Romano a, Gaeta F, Arribas Poves MF, Valluzzi RL. Reaktywność krzyżowa wśród beta-laktamów. Aktualna Alergia Astma Rep. 2016; 16(3):24.
5. Edmonds M. the treatment of diabetic foot infections: focus on ertapenem. Vasc Health Risk Manage. 2009; 5:949–63.
6. Musial CE, Rosenblatt JE. Przeciwbakteryjne wrażliwości bakterii beztlenowych wyizolowanych w Mayo Clinic w latach 1982-1987: porównanie z wynikami z lat 1977-1981. Postępowanie W Klinice Mayo. 1989; 64(4):392-99.
7. Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, et al. Ertapenem w porównaniu z piperacyliną/tazobaktamem w leczeniu zakażeń stóp cukrzycowych (SIDESTEP): prospektywne, randomizowane, kontrolowane, podwójnie zaślepione, wieloośrodkowe badanie. Lancet. 2005; 366(9498):1695–703.
8. Harkless L, Boghossian J, Pollak R, et al. Otwarte, randomizowane badanie porównujące skuteczność i bezpieczeństwo dożylnego stosowania piperacyliny / tazobaktamu i ampicyliny / sulbaktamu w zakażonych owrzodzeniach stopy cukrzycowej. Surg (Modrzew). 2005;6(1):27–40.
9. Kim A, Sutherland C, Kuti J, Nicolau D. P1372 optymalne dawkowanie piperacyliny / tazobaktamu przeciwko Pseudomonas aeruginosa: przedłużona czy ciągła infuzja? Int J Środki Antymikrob. 2007; 29 (Suppl2): S381.
10. Zeillemaker AM, Veldkamp KE, Van Kraaij MGJ, et al. Terapia piperacyliną / tazobaktamem w zakażeniu stopy cukrzycowej. Stopa Kostka Int. 1998; 19(3):169-72.
11. Harkless L, Boghossian J, Pollak R, et al. Otwarte, randomizowane badanie porównujące skuteczność i bezpieczeństwo dożylnego stosowania piperacyliny / tazobaktamu i ampicyliny / sulbaktamu w zakażonych owrzodzeniach stopy cukrzycowej. Infekcja Chirurgiczna. 2005; 6(1):27-40.
12. Holten KB, Onusko em. Odpowiednie przepisywanie doustnych antybiotyków beta-laktamowych. Jestem Lekarzem. 2000; 63(3):611–20.
13. Pham P, Bartlett J. Amoxicillin + clavulanate. Poradniki Johnsa Hopkinsa. Dostępne w www.hopkinsguides.com/hopkins/search?st=OSS& q=.+ Amoksycylina + %2b+klawulanian .
14. Pham PA, Bartlett JG. Klindamycyna. Poradniki Johnsa Hopkinsa. Dostępne w www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q = klindamycyna .
15. Bader ms.infekcja stopy cukrzycowej. Jestem Lekarzem. 2008;78(1):71–79.
16. Avdic E, Pham P, Jenh Hsu A. Ampicylina + sulbaktam. Poradniki Johnsa Hopkinsa. Dostępny pod adresem https://www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=Ampicillin+%2B+Sulbactam.
17. Bartlett J, Pham P. Poradniki Johnsa Hopkinsa. Dostępne pod adresem https://www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=ciprofloxacin.
18. Doksycyklina-FDA przepisywanie informacji, skutki uboczne i zastosowania. Drugs.com. dostępne pod adresem https://www.drugs.com/pro/doxycycline.html.
19. Williams DA, Foye WO, Lemke TL. Foye ’ s Principles of Medicinal Chemistry, Seventh Edition. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2012.
20. Zhanel GG, Johanson C, Embil JM, Noreddin a, Gin a, Vercaigne L, Hoban DJ. Ertapenem: przegląd nowego karbapenemu. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3(1):23-39.
21. Keating GM, Perry CM. Ertapenem: przegląd jego stosowania w leczeniu zakażeń bakteryjnych. Narkotyki. 2005;65(15):2151-78.
22. Ertapenem (Rx). Medscape. Dostępny pod adresem http://reference.medscape.com/drug/invanz-ertapenem-342561.