Thygeson´s superficial punctate keratitis

opisany w 1950 roku przez Phillipsa Thygesona w serii opisów przypadków, powierzchowne punktowe zapalenie rogówki (tspk) Thygesona jest podstępną, przewlekłą i nawracającą chorobą, charakteryzującą się małymi i podwyższone owalne rogówki śródnabłonkowe, białawo-szare zmętnienia, rozciągające się na całą przednią powierzchnię rogówki obu oczu. Zmiany rogówki wykazują tendencję do centralnego rozmieszczenia źrenic z łagodnym lub nieobecnym zapaleniem spojówek i brakiem związku z chorobą ogólnoustrojową.

Epidemiologia

brak szczegółowych danych dotyczących epidemiologii choroby. TSPK może wpływać na obie płcie, ale odnotowano większą częstość występowania u kobiet. Początek choroby występuje między drugą a trzecią dekadą życia, w przedziale od 2,5 do 70 lat (mediana: 29 lat). Jest prawdopodobne, że częstość występowania i dystrybucja choroby jest niedoceniana, ponieważ w ostatnich latach można znaleźć niewiele publikacji.

Patofizjologia

patofizjologia TSPK pozostaje nieznana. Zarówno mechanizmy wirusowe, jak i immunologiczne zostały powiązane. Adenowirus, wirus opryszczki pospolitej i wirus półpaśca, wszystkie zostały powiązane jako możliwe przyczyny choroby. Jednak Braley i Alexander dostarczyli wątpliwych wyników sugerujących, że wirus może być odpowiedzialny za TSPK, aw 1974 Lemp i wsp. wyizolowali wirus półpaśca z powierzchni rogówki 10-letniego chłopca z TSPK. Nowsze badania z użyciem reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) nie były w stanie wykryć wirusa półpaśca z oczu za pomocą TSPK, dając wątpliwości, że wirus ten jest czynnikiem sprawczym.

z drugiej strony zaproponowano również etiologię immunologiczną, ponieważ obecność HLA-DR3, cząsteczki MHC klasy II związanej z genami odpowiedzi immunologicznej i wieloma chorobami autoimmunologicznymi (enteropatia glutenowa, zespoły Addisona i Sjögrena, toczeń rumieniowaty układowy, cukrzyca) została pozytywnie powiązana z pacjentami z TSPK.

objawy kliniczne

typowe zmiany w powierzchownym punktowym zapaleniu rogówki Tygesona. Zdjęcie dzięki uprzejmości Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

choroba jest zwykle obustronna, ale może być asymetryczna. Pacjenci często doświadczają światłowstręt, łzawienie, pieczenie, uczucie ciała obcego i podrażnienie podczas zaostrzeń. Ból i niewyraźne widzenie są również powszechne . Może wystąpić zaczerwienienie oczu lub wydzielina śluzowa. Przebieg choroby jest zmienny, jeden epizod może trwać od 1 do 2 miesięcy, a remisja może trwać nawet 6 tygodni. Uważa się, że po 4 latach choroba ustępuje w większości przypadków bez powikłań. Niemniej jednak istnieją doniesienia od pacjentów obserwowanych w ciągu ponad 20 lat z TSPK w przypadku przewlekłego stosowania sterydów, aw jednym przypadku choroba trwała przez 41 lat.

powierzchowne punktowe zapalenie rogówki z zabarwieniem fluoresceiny. Zdjęcie dzięki uprzejmości Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

typowa tspk to podwyższona lub płaska okrągło-owalna, szaro-biaława zmiana, zajmująca centralny śródnabłonkowy obszar rogówki bez obrzęku lub zapalenia podścieliska. Ostra zmiana może zabarwić minimalnie fluoresceiną i może, ale nie musi, zabarwić się istotnymi barwnikami (róż bengal lub lissamine green). W okazjach zmiana jest opisana jako gwiaździsta, aw późnych stadiach można zauważyć bliznę pod nabłonkową. Około 20 z nich występuje w każdym oku, ale odnotowano do 50 zmian. Zmiany mają tendencję do znikania bez pozostawiania śladu w ciągu 4 do 6 tygodni. Wrażliwość rogówki jest zwykle zachowana lub nieznacznie zmniejszona. Spojówka pozostaje cicha, ale w kilku przypadkach można również znaleźć zaczerwienienie i tworzenie włókien.

patologia

histopatologia tspk charakteryzuje się obrzękiem wewnątrz i międzykomórkowym na poziomie nabłonka rogówki, a także wysiękiem pod zmianami. Inne nieprawidłowości zostały znalezione w subepithelial nerw splotu, błona Bowmana, i zrębu przedniego; zmiany te są najbardziej dotkliwe w oczach z dłuższym czasie trwania TSPK. W mikroskopii konfokalnej keratocyty wykazują wysoce refleksyjne jądra i ciała komórkowe o nieregularnych rozmiarach, orientacji i kształcie. Zmiany te występowały w obrębie zmian śródnabłonkowych oraz w innych obszarach, w których zmiany nie występowały. Uważa się, że są one związane z czasem trwania choroby i nie były obserwowane w normalnych grupach kontrolnych. Nie ma dowodów na obecność komórek zapalnych w obszarach zrębu rogówki przylegających do zmian śródnabłonkowych. W nowszym badaniu z użyciem mikroskopii konfokalnej Kobayashi stwierdził trzy wyniki, które były konsekwentnie obecne u wszystkich pacjentów z TSPK: skupiska wysoce refleksyjnych złogów o wyglądzie przypominającym gwiazdy, które mogą odpowiadać punktowym zmianom w powierzchownych i podstawnych warstwach komórek nabłonka, inwazji komórek Langerhansa w podstawowej warstwie nabłonka i zamgleniu subepitelialnym.

diagnostyka różnicowa

na podstawie przebiegu klinicznego i objawów klinicznych choroby, w szczególności typowych zmian rogówki, rozpoznanie TSPK nie powinno stanowić problemu. Istnieje jednak kilka jednostek klinicznych, które mogą przypominać TSPK i powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej:

1. Stafilokokkovi nabłonka rogówki
2. Пневмококковый zapalenie spojówek
3. Łojotokowe zapalenie powiek
4. Suche zapalenie rogówki i spojówki (zespół Sjögrena)
5. Нейротрофический zapalenie rogówki
6. Ekspozycja zapalenie rogówki
7. Zespół nawracające erozji rogówki
8. Mapa-punkt-odcisk palca dystrofia
9. Wirusowe zapalenie rogówki
10. Wiosenne zapalenie rogówki
11. Inne: mięczak zakaźny, uraz.

leczenie

wiele strategii terapeutycznych zostało wypróbowanych przez lata w leczeniu TSPK, ale żadna z nich nie zakończyła się pełnym sukcesem. Antybiotyki do tej pory nie były skuteczne. Z drugiej strony leki przeciwwirusowe wykazały mieszane wyniki. Chociaż podczas leczenia triflurydyną zgłaszano łagodną poprawę, wykazano, że idoksurydyna powoduje utrzymujące się zmętnienie i blizny w obrębie nabłonka i dlatego jest przeciwwskazana do stosowania TSPK.

miejscowe środki smarne są skuteczne tylko w przypadku częściowego łagodzenia objawów klinicznych TSPK. Wręcz przeciwnie, miejscowe kortykosteroidy są uważane za podstawę leczenia TSPK, ponieważ są wysoce skuteczne w kontrolowaniu zarówno klinicznych objawów choroby, jak i objawów, chociaż istnieje wiele nie udowodnionych spekulacji, że mogą one przedłużyć kliniczny przebieg choroby. Ważnym punktem leczenia kortykosteroidami dla TSPK jest to, że w większości przypadków muszą być stopniowo zmniejszane przez długi okres czasu (miesiące), aż do osiągnięcia rzadkiej, ale regularnej dawki (tj. co tydzień lub co dwa tygodnie). Celem leczenia kortykosteroidami jest podanie minimalnej dawki i mocy możliwej do opanowania objawów TSPK.

ze względu na skuteczność terapeutyczną i profil bezpieczeństwa w porównaniu z kortykosteroidami, miejscowa cyklosporyna (Csa) została zaproponowana jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z TSPK. Jednak, CsA nie został porównany z kortykosteroidami w kontrolowanym badaniu klinicznym w leczeniu TSPK, a jeden dobrze rozpoznane niedogodności miejscowego CsA jest kłujący w wkropleniu, które mogą zagrozić zgodności terapeutycznej.

inną alternatywą dla ciężkiego TSPK jest stosowanie terapeutycznych miękkich soczewek kontaktowych o przedłużonym zużyciu, chociaż mogą wystąpić potencjalne powikłania, takie jak drobnoustrojowe zapalenie rogówki. Soczewki kontaktowe poprawiają objawy pokrywając podwyższone zmiany rogówki i nerwów, które są stale tarcia ze spojówką powiekowo podczas mrugania.

odnotowano kilka przypadków pacjentów z tspk leczonych fototerapeutyczną keratektomią laserową excimerową (PTK) z tylko częściową poprawą objawów przedmiotowych i podmiotowych, ale z wysokim wskaźnikiem nawrotów zmian rogówki, co nie stanowi alternatywy dla leczenia choroby.

podsumowanie

w podsumowaniu przedstawiono następujące zalecenia dotyczące leczenia TSPK. Łagodny przebieg choroby wymaga stosowania kropli do oczu i miejscowych sterydów powierzchniowych, w niskiej i rzadkiej dawce przez dłuższy czas z ścisłym monitorowaniem ciśnienia wewnątrzgałkowego i powstawania zaćmy. Miejscowe CsA może być stosowany jako leczenie alternatywne do sterydów, biorąc pod uwagę możliwość nietolerancji i problemów słabej zgodności. W ciężkich przypadkach terapeutyczne soczewki kontaktowe o przedłużonym zużyciu mogą być stosowane do łagodzenia objawów TSPK, monitorowania zakażeń rogówki i nietolerancji. Po postawieniu diagnozy choroba może trwać wiele lat z przebiegiem klinicznym charakteryzującym się woskami i wargami oraz tendencją do zanikania bez następstw klinicznych.

1. 1.0 1.1 Thygeson P: Superficial punctate keratitis, JAMA 144: 1544, 1950.
2. 2.0 2.1 2. Thyeson P: Further observations on superficial punctate keratitis, Arch Ophthalmol 66: 158, 1962.
3. 3.0 3.1 Braley AEK, Alexander RC: Superficial punctate keratitis: isolation of a virus, Arch Ophthalmol 50:147, 1953
4. 4.0 4.1 Lemp MA, Chambers RW, Lurdy J: Viral isolation in superficial punctate keratitis, Arch Ophthalmol 91:8, 1974.
5. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR dla ujemnego genomu wirusa ospy wietrznej półpaśca w komórkach nabłonka rogówki pacjentów z powierzchownym punktowym zapaleniem rogówki Tygesona. Oko. 2004;18(3):304-5.
6. Connell PP, O ’ Reilly J, Coughlan S, Collum LM, Power WJ. Rola wspólnych wirusowych patogenów ocznych w powierzchownym punkcikowym zapaleniu rogówki Tygesona. Br J Ophthalmol. 2007;91(8):1038-41.
7. 7.0 7.1 7.2 Darrell RW: powierzchowne punkcikowe zapalenie rogówki Thygesona: natural history and association with HLA-DR3, Trans Am Ophthalmol Soc 79: 486, 1981.
8. 8, 0 8, 1 8. Tanzer DJ, Smith RE: powierzchowne punctate keratitis of Thygeson: the longest course on record? Rogówka. 1999 Nov; 18 (6): 729-30.
9. 9, 0 9, 1 9, 2 Thygeson P: Clinical and laboratory observation on superficial punctate keratitis, Am J Ophthalmol 61: 1344, 1966.
10. 10.0 10.1 Cheng L, Young A, Wong A, et al. Mikroskopia konfokalna in vivo powierzchownego punktowego zapalenia rogówki Tygesona. Clin Exp Ophthalmol 2004; 32: 325-7.
11. 11, 0 11, 1 11, 2 Watson SL, Hollingsworth J, Tullo AB. Mikroskopia konfokalna powierzchownej punktowej keratopatii Thygesona. Cornea 2003;22:294-9.
12. Kobayashi a, Yokogawa H, Kazuhisa S. In Vivo Laser Confocal Microscopy Findings of Thygeson Superficial Punctate Keratitis. Cornea 2011;30: 675-680.
13. 13,0 13,1 13,2 13,3 Tabbara KF, Ostler HB, Dawson C, Oh J. thygeson ’ s superficial punctate keratitis. Okulistyka. 1981;88(1):75-7.
14. 14.0 14.1 Nesburn AB, Lowe GH III, Lepoff NJ, et al. Wpływ miejscowego triflurydyny na powierzchowne punktowe zapalenie rogówki Tygesona. Ophthalmology 1984;91: 1188-92.
15. 15, 0 15, 1 15.2 Goldberg DB, Schanzlin DJ, Brown SI: Management of thygeson ’ s superficial punctate keratitis, Am J Ophthalmol 89: 22 1980.
16. Gock G, ONG K, McClellan K. klasyczny przypadek powierzchownego punkcikowego zapalenia rogówki Tygesona. Aust NZ J Ophthalmol 1995;23:76-7
17. Duszak RS. Diagnostyka i leczenie powierzchownego punktowego zapalenia rogówki Tygesona. Optometria 2007; 78, 333-338.
18. 18, 0 18, 1 18, 2 Reinhard T, Sundmacher R: miejscowa cyklosporyna a w powierzchownym punktowym zapaleniu rogówki Thygesona. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237(2):109-112).
19. 19, 0 19, 1 19.2 Benitez-del Castillo JM, Garcia-Sanchez J. Wpływ miejscowego cyklosporyny-A na powierzchowne punktowe zapalenie rogówki Tygesona. Doc Ophthalmol 1996-7;93(3):193-8.
20. Forstot SL., Bender PS: Treatment of thygeson ’ s superficial punctate keratopathy with soft contact lenses, Am J Ophthalmol 88: 186,1979.
21. 21.0 21.1 Goldstein MH, Feistmann JA, Bhatti MT. PRK-pTK jako leczenie u pacjenta z powierzchowną punktową keratopatią tyg. CLAO J. 2002; 28(4):172-3.
22. Fite SW. Chodosh J. Fotorefrakcyjna keratektomia w przypadku krótkowzroczności w przypadku powierzchownego punktowego zapalenia rogówki Tygesona. Rogówka. 2001;20(4):425-6.
23. Netto MV, Chalita MR, Krueger RR. Nawrót powierzchownego punktowego zapalenia rogówki thygesona po laserowym In situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2004;138(3):507-8.
24. Fintelmann RE, Vastine DW, Bloomer MM, Margolis TP. Tygeson powierzchowne punktowe zapalenie rogówki i blizny. Rogówka. 2012 Dec;31(12):1446-8.