Otwórz w nowej karcie
Otwórz w nowej karcie
specyficzne algorytmy częstoskurczu komorowego i ich wydajność
W Tabeli 2 wymieniamy wiele najpopularniejszych kryteriów VT. W przypadku gdy kryterium ma być stosowane tylko do jednego lub innego wzoru BBB, jest ono wymienione przed kryterium jako lub odpowiednio dla RBBB i LBBB. Wiele z tych kryteriów (np. AV dysocjacja = VT) sugerują jedną diagnozę, ale nie wykluczają przeciwnej diagnozy. Dla takich kryteriów podaje się wartość predykcyjną. W przypadku algorytmów, które mogą dać zarówno SVT, jak i VT jako możliwe odpowiedzi, zgłaszamy ogólne dokładności. We wszystkich przypadkach liczby te zostały wyraźnie określone w oryginalnych raportach lub zaczerpnięte z nich przy użyciu standardowych formuł i tabel 2×2.
Otwórz w nowej zakładce
Otwórz w nowej zakładce
fundamenty – kryteria morfologiczne
praca Sandlera i Marriotta opublikowana w 1965 roku położyła podwaliny pod stosowanie kryteriów EKG zamiast, lub w uzupełnieniu, umiejętności egzaminów fizycznych do diagnozy VT. Ich pionierskie prace pokazały, że konwencjonalne założenia dotyczące tego, jak normalne wzorce EKG „powinny” się prezentować, często mylą. Na podstawie analizy 100 przedwczesnych skurczów komorowych (PVC), 50 aberracji RBBB i 100 stałych rbbb wyciągnęli wiele wniosków, z których kilka przetrwało próbę czasu. Ogólnie przyjęte kryteria morfologiczne z ich pracy, jak również z innych badaczy, podsumowano na rysunku 1.
Sandler and Marriott Criteria (1965)
- Jeśli początkowe 20 ms QRS są takie same w WCT jak w rytmie zatokowym, SVT jest faworyzowane o 20: 1, z dodatnią wartością prognostyczną (PPV) wynoszącą 92 %.6 oczywiście EKG rytmu zatokowego musi być dostępne do tej analizy.
- An rSR’ gdzie s przecina linię bazową = SVT. Obecność takiego QRS w RBBB WCT sprzyja SVT o co najmniej 11: 1 przy PPV wynoszącym 91 %.6
- trójfazowy QRS = SVT. Trójfazowy QRS w V1 faworyzował SVT z PPV wynoszącym 92 %.
- Siła odróżniająca to kryterium sprawdza się dobrze nawet w badaniach mających na celu zminimalizowanie skuteczności kryteriów VT, ze swoistością ≥90 %.7
- konkordancja Przedkordanowa = VT. QRS, który jest głównie dodatni lub głównie ujemny w każdym przewodzie przedkordowym, w przeważającej mierze faworyzuje VT.8 kolejnych badań potwierdziło to ze swoistością 95-100% i PPV 89-100%.7,9,10
kryteria Wellensa dla bloku prawej gałęzi wiązki
do 1978 r.dwa postępy pozwoliły na krok naprzód w zakresie kryteriów EKG: rozwój elektrogramu wiązki his i jednoczesnej elektrokardiografii wieloładowej. Korzystanie z tych nowych narzędzi, Wellens et al. przeanalizowano 70 utrzymujących się epizodów VT i 70 SVT z aberrancy, wszystkie udowodnione w badaniu elektrofizjologicznym.11 chociaż kryteria przedstawione w niniejszym artykule są często omawiane tylko pod względem ich wkładu w dyskryminujące tachykardie RBBB, w artykule przedstawiono również obserwacje morfologii LBBB, które byłyby wykorzystywane przez późniejszych autorów. Ponieważ są one obecnie powszechnie stosowane, kryteria Wellens dla RBBB VT są następujące:
Otwórz w nowej karcie
- czas trwania QRS> 140 ms = VT. Pierwotne dane wykazały specyficzność i PPV 100% dla VT. Późniejsze badania wykazały, że jest to mniej pewne, ze specyfiką 57-75% i PPV 89%.7,10
- Lewa oś = VT. Pierwotnie omawiano to bez względu na morfologię bloku wiązki, ale jest to najbardziej wytrzymałe dla RBBB WCT, gdzie pierwotny PPV wynosił 94 %. Późniejsze badania wykazały, że PPVs wynosi 88-94 %.9,10 przy skrajnej lewej osi (bardziej ujemnej niż -90 °), PPV wynosi 98 %.
- AV dysocjacja = VT. Ze wszystkich kryteriów jest to najbezpieczniejsze. Sześć oddzielnych, dużych kohort odkryło 100% swoistości i 100% PPV dla prawdziwej dysocjacji AV jako markera VT.9-13 jest to prawdą niezależnie od wzoru gałęzi pęczka lub innych kryteriów morfologicznych. Jego słabością jest zdolność do pewnego rozpoznania jego obecności; w wielu przypadkach, nawet gdy dysocjacja AV jest wyraźnie obecna na nagraniach wewnątrzsercowych podczas VT, nie może być łatwo widoczna w EKG.
- kryteria morfologiczne. Wellens bazował na obserwacji Sandlera i Mariotta, że jedno-lub dwufazowe morfologie V1 QRS w RBBB WCT sugerują VT. Chociaż oryginalna praca znalazła 97% PPV dla tego stwierdzenia, późniejsze badania nie były w stanie tego potwierdzić; znalezienie PPV tylko 82-83 %.7,9,12 jeśli V1 QRS jest trójfazowy, kryteria Wellensa sugerują badanie V6 dla R:Współczynnik S <1 (czyli fala r mniejsza od fali s) jako VT. Kryterium to miało skromne 90% PPV zarówno w pierwotnych danych, jak i późniejszej ocenie.10
- 'Uszy Królika’ Rsr ’ = VT. Poza czterema znanymi powyżej kryteriami, Wellens zauważył, że nietypowa trójfazowa V1, z lewą falą R wyższą niż prawa, i falą S nie przekraczającą wartości wyjściowej, była niezmiennie związana z VT; późniejsze badania potwierdziły ten 100% PPV.9
kryteria Kindwalla dla bloku lewej odnogi wiązki
opierając się na obserwacjach zachowania V6 w LBBB odnotowanych przez Wellensa i innych, Kindwall i Josephson opublikowali pierwsze i wciąż najczęściej spotykane kryteria specyficzne dla LBBB WCT.Każde z tych kryteriów ma słabą czułość, ale wysoką swoistość (a więc wysoką PPV, ≥97 %). Aby temu zaradzić, kryteria są stosowane w taki sposób, że obecność któregokolwiek z czterech kryteriów wskazuje na VT, z ogólną dokładnością 97,5 % w pierwotnym badaniu i doskonałą wydajnością w późniejszej literaturze.9
te kryteria to:
kryteria Brugada
opublikowane w 1991 r.kryteria Brugada były pierwszymi, które oferowały możliwość zastosowania do wszystkich WCT bez ograniczeń do jednej lub innej konfiguracji BBB. W oryginale podano ogólną dokładność 98 %. Jednak żadne późniejsze badania nie były w stanie osiągnąć takich wyników, przy ogólnej dokładności algorytmu 77-85% w czterech dużych badaniach.13,15-17 większość autorów zauważa trudności w zastosowaniu ostatniego etapu kryteriów (sekcja morfologii), szczególnie wśród noncardiologów. Kryteria są stosowane w sposób stopniowy, zatrzymując dalszą analizę, jeśli jakikolwiek krok sugeruje VT.
- Krok 1: Brak kompleksu RS w dowolnym miejscu w V1–V6 = VT.
- Krok 2: Początek R do nadir S w dowolnym przewodzie przedczołowym >100 ms = VT.
- Krok 3: Av dysocjacja = VT.
- Krok 4: kryteria morfologiczne (szczegóły na rysunku 1). Na szczególną uwagę, zarówno V1, jak i V6 muszą sugerować VT do postawienia diagnozy; w przeciwnym razie SVT jest diagnozą.
uznając, że kryteria morfologiczne mogą być trudne do zapamiętania, niektórzy opowiadają się za zastosowaniem tylko kroków 1 i 2. Wyniki tego podejścia były zmienne w przypadku PPV dla VT wynoszącego 81-96 % w dwóch różnych badaniach.10,17
kryteria Vereckei ’ a dla wektora rozszerzonego prawa
Vereckei et al. jako pierwsi zasugerowali możliwość rozpoznania VT w lewym lub prawym BBB WCT z pojedynczego wektora ołowiowo-augmented right (aVR) w tym przypadku.18 w podobny sposób do kryteriów Brugada, algorytm ten jest stosowany krok po kroku, zatrzymując się, jeśli VT jest kiedykolwiek sugerowane, a kończąc na SVT, jeśli żadne kryteria nie sugerują VT. Oryginalny algorytm został zmodyfikowany w kolejnym artykule w celu zwiększenia łatwości użycia13, chociaż inni autorzy zauważyli, że zastosowanie kryteriów współczynnika prędkości aktywacji komór (VI / Vt) (wymaganych w 50% przypadków) może być frustrujące I nieprecyzyjne w standardowych skalach EKG i prędkościach papieru.16 tak więc dokładność algorytmu, 92% w oryginalnej pracy, była znacznie mniejsza w późniejszym dużym badaniu (72 %). Kryteria Vereckei (2008) są następujące:
- Krok 1: początkowe, dominujące R W aVR = VT.
- Krok 2: początkowe, nie dominujące q lub r W aVR >40 ms = VT.
- Krok 3: nacięcia na początkowym uderzeniu w dół w aVR = VT .
- Krok 4: Vt≥Vi w aVR = VT. Aby zastosować, zmierz całkowitą odległość pionową pokonaną przez ostatnie 40 ms QRS w aVR. Jeśli jest ona równa lub większa od odległości pionowej pokonanej przez pierwsze 40 ms AVR QRS, diagnozuje się VT. Koncepcja jest taka, że w przypadku aberracji aktywacja komór podczas pierwszej części QRS jest pośredniczona przez system his-Purkinje, podczas gdy w VT, system his-Purkinje jest zaangażowany później w kompleks QRS.
kryteria Pava II
w 2010 r., Pava i in. opublikował drugi algorytm oferujący diagnozę z pojedynczego ołowiu, bez względu na morfologię BBB, i tym razem przy użyciu tylko jednego stosunkowo prostego pomiaru.
jest to szczytowy czas fali R W ołowiu II, z przedziałem od początku QRS do pierwszej zmiany polaryzacji (pik R lub s) W ołowiu 2 ≥50 ms oznaczający VT.
w oryginalnej pracy przedstawiono niezwykłe właściwości testowe z obszarem pod krzywą operatora odbiornika przekraczającym 98 %, swoistością 99% i PPV 98 %, co oznacza, że algorytm obiecał odróżnić VT od SVT z dokładnością 94,5% od pojedynczego pomiaru. Wydajność algorytmu była znacznie mniej korzystna w jego pierwszej dużej zewnętrznej aplikacji, z ogólną dokładnością zaledwie 69.0 % w porównaniu np. z kryteriami Brugady (trafność 77,5%) w tym samym badaniu.16 konieczne jest dalsze badanie w celu określenia rzeczywistej wartości tego kryterium. Zastosowanie wielu z powyższych kryteriów przedstawiono na Rys. 2-5).
inne podejście – algorytm Griffitha
uznający wysoką częstość występowania VT i ograniczoną liczbę typowych aberracji dozwolonych przez system przewodzenia, Griffith et al. proponowane kryteria, które funkcjonują w sposób niezgodny z powyższymi algorytmami-każde EKG jest analizowane dla kryteriów V1 i V6 zgodnych z aberracją.20 jeżeli nie znaleziono kryteriów aberracji, przyjmuje się VT. Ponieważ algorytm domyślnie działa na VT, jego czułość może być doskonała, ale specyficzność (a zatem i ogólna dokładność) cierpi, zarówno w oryginalnej pracy, jak i w późniejszej ocenie.16,17,20 należy zauważyć, że tachykardia dróg odpływu prawej komory są często błędnie klasyfikowane jako SVT przez ten algorytm i powinny być oceniane za pomocą innych kryteriów przez użytkowników tego algorytmu.
wykorzystując analizę nieznanego – Bayesa
zatwierdzono algorytm Bayesa, który uznaje, że ostateczna odpowiedź nie zawsze jest możliwa dla dowolnych kryteriów. Ten unikalny algorytm opiera się na współczynnikach prawdopodobieństwa i współczynniku szans przed testem wynoszącym 4 (reprezentującym 80+ % szansy, że dany WCT będzie VT), aby obliczyć ostateczne prawdopodobieństwo VT na podstawie dowolnej liczby kryteriów składowych i łatwo nadaje się do dodawania nowych kryteriów, gdy się pojawią, chociaż wymagałyby one walidacji w innej kohorcie.9
szczególne warte uwagi częstoskurcze komorowe
trzy typy VT (VT odpływu prawej lub lewej komory i Vt fascicular) są szczególnie podatne na leczenie lekami, ablacją cewnika lub oba. Te w dużej mierze łagodne formy VT są szczególnie ważne; ich obecność w ustawieniu strukturalnie normalnego serca jest przeciwwskazaniem do implantacji ICD.Rozpoznanie tych postaci VT jest trudniejsze niż VT związane ze strukturalną chorobą serca, ponieważ czas trwania QRS jest stosunkowo krótszy, często występuje przewodzenie VA (nie dysocjowane), a wiele innych kryteriów nie odróżnia tych VTs od SVT (jak na fig.4). Dodatkowy typ VT, BBR (ang. bundle branch re-entry), zwykle ma wygląd nie do odróżnienia od LBBB SVT (propagacja następująca po RBB, wsteczna nad LBB) i dlatego należy do ogólnej kategorii VTs, które są trudne (jeśli nie niemożliwe) do odróżnienia od SVT. Podczas gdy BBR VT jest również podatny na ablację cewnika, zwykle występuje u pacjentów ze znaczną strukturalną chorobą serca (kardiomiopatią); dlatego większość pacjentów z BBR VT również wymaga leczenia ICD.
Pozostałe problemy
chociaż opublikowane kryteria diagnozowania WCT wykazują godne podziwu cechy testu w swoich początkowych raportach, klinicyści nadal mają trudności z uzyskaniem prawidłowej diagnozy. Potencjalnych przyczyn jest wiele, w tym:
- złożoność kryteriów różnicowania;
- nieznajomość kryteriów;
- nieprawidłowe stosowanie kryteriów (tzn. błędne odczytanie czasu trwania QRS); oraz
- niedowierzanie rezultatom stosowania kryteriów („wiem, że wszystko wskazuje na VT, ale wygląda tak dobrze, że musi to być SVT”).
z pewnością bardzo uproszczone kryteria określone przez Vereckei i Pava w ostatnich latach prowadzą do usunięcia dwóch pierwszych przeszkód w prawidłowej diagnozie, ale środki zaradcze dla innych niedociągnięć mogą nie być tak łatwo dostępne.
wnioski
diagnoza VT przeszła ewolucję i rozwój w zgodzie z samą dziedziną kardiologii, ale konieczność prawidłowej diagnozy pozostaje niezmieniona. Świat nie widział jeszcze „jednego kryterium zakończenia wszystkich kryteriów” i wydaje się mało prawdopodobne, aby pojawiło się ono w naszej najbliższej przyszłości. Do tego czasu utrzymywanie znajomości kilku dostępnych kryteriów pomoże każdemu dostawcy w zapewnieniu właściwej opieki, gdy jest to najbardziej potrzebne. Gdy Wszystko inne zawiedzie, najlepiej jest początkowo traktować pacjenta tak, jakby diagnoza była VT (co, jak zauważono, jest poprawne około 80% czasu) i pozostawić dostrojenie diagnozy i długoterminowego planu zarządzania na później.