* * *
system opieki zdrowotnej można zdefiniować jako metodę, za pomocą której Opieka zdrowotna jest finansowana, organizowana i dostarczana społeczeństwu. Obejmuje kwestie dostępu (dla kogo i do jakich usług), wydatków i zasobów (pracowników służby zdrowia i placówek). Celem systemu opieki zdrowotnej jest poprawa zdrowia ludności w najbardziej efektywny możliwy sposób w świetle dostępnych zasobów społeczeństwa i konkurencyjnych potrzeb. Na początku XXI wieku dostęp do opieki zdrowotnej został uznany przez większość krajów i Organizację Narodów Zjednoczonych za Szczególne dobro, które jest konieczne w ramach podstawowych praw człowieka lub zgodnie z nimi. Badanie systemów opieki zdrowotnej obejmuje zatem rozważenie sposobów, w jaki dany system odnosi się do powszechnie uznawanych wartości.
na zakres i formę konkretnego systemu wpływa wiele czynników, w tym wyjątkowa kultura i historia ludności lub kraju. To, co jest uważane za opiekę zdrowotną, może się znacznie różnić w zależności od poziomu rozwoju, kultury i wartości społecznych w danym kraju. Niektóre populacje kładą nacisk na zapobieganie chorobom, podczas gdy inne kładą nacisk tylko na opiekę lub leczenie określonych chorób. Definicje zdrowia i chorób oraz odpowiednich podmiotów świadczących opiekę zdrowotną również podlegają zmienności kulturowej.
drugi duży wpływ wynika z priorytetów nadawanych różnym wartościom etycznym: „Nie ma sposobu rozstrzygania sporów między Świętą Trójcą w zakresie kosztów, jakości i dostępu, chyba że dostępny jest sąd wartości, który wyda jego mądrość” (Reinhard, str. 1). Wartości te obejmują poszanowanie autonomii zarówno pacjentów, jak i świadczeniodawców, maksymalizację korzyści oraz promowanie sprawiedliwości lub Sprawiedliwości, rozumianej jako równość lub wolność.
równoważenie tych wartości postawiło dylemat w Stanach Zjednoczonych. Badania opinii publicznej wykazały, że większość Amerykanów postrzega dostęp do opieki zdrowotnej jako podstawowe prawo. Jednak równie silna wiara Amerykanów w indywidualną autonomię i odpowiedzialność, wykorzystanie rynku jako środka dystrybucji towarów i usług oraz obawy przed ingerencją rządu wywołują konflikt i doprowadziły do rozdrobnienia systemu opieki zdrowotnej.
trzeci wpływ na strukturę systemu opieki zdrowotnej ma poziom dostępnych zasobów gospodarczych. Istnieje silna dodatnia korelacja między zasobami gospodarczymi mierzonymi produktem krajowym brutto na mieszkańca (PKB) a zarówno wydatkami na opiekę zdrowotną, jak i proporcją PKB kraju przeznaczanego na opiekę zdrowotną (Gerdtham i Jonsson). Oznacza to, że chociaż Opieka zdrowotna jest ogólnie ceniona, kraje i osoby fizyczne mogą uznać żywność, schronienie, aw niektórych przypadkach wydatki na wojsko za ważniejsze. Jednakże, chociaż zasoby gospodarcze dostępne dla danego kraju mają ogromny wpływ na ogólne wydatki tego kraju na opiekę zdrowotną, w krajach ubogich gospodarczo występuje prawie tyle samo różnic w formach systemów opieki zdrowotnej, co w krajach bogatych.
kontrola publiczna i prywatna
wszystkie rządy mają pewien stopień zaangażowania w opiekę zdrowotną, ponieważ zasadniczo wszystkie kraje mają centralnie finansowaną agencję zajmującą się kwestiami zdrowia publicznego. Odsetek wydatków na opiekę zdrowotną przeznaczanych na zdrowie publiczne wydaje się być wyższy w krajach o niskich dochodach, chociaż poziom nakładów różni się znacznie w zależności od kraju. Zaangażowanie rządu zazwyczaj obejmuje nadzór nad chorobami zakaźnymi i interwencje mające na celu zapobieganie lub ograniczanie epidemii. Niektóre kraje mają szersze zaangażowanie rządu poprzez bezpośrednie świadczenie Usług (np. szczepienia, opieka nad dziećmi, badania przesiewowe w kierunku niepełnosprawności rozwojowej i leczenie chorób zakaźnych) oraz programy promocji zdrowia. Wysiłki w zakresie zdrowia publicznego w Stanach Zjednoczonych są rozdrobnione, ale zaczęły zwracać większą uwagę, ponieważ wzrosły koszty osobistej, zorientowanej na choroby opieki zdrowotnej i obawy dotyczące bioterroryzmu.
poza środkami zdrowia publicznego, systemy opieki zdrowotnej różnią się dramatycznie w odniesieniu do stopnia kontroli publicznej i prywatnej (Anderson et al.). W rzeczywistości zakres kontroli rządowej jest prawdopodobnie najbardziej wyróżniającą cechą wśród systemów. W większości państw członkowskich Organizacji Współpracy Gospodarczej i rozwoju (OECD) system opieki zdrowotnej jest zdominowany przez sektor publiczny. Do krajów OECD o wysokim odsetku dochodów z sektora publicznego w 2000 r.należały Luksemburg (93%), Republika Czeska (91%) i Republika Słowacka (90%) (OECD). W kilku krajach większość dochodów pochodzi z sektora prywatnego. W Stanach Zjednoczonych sektor prywatny odpowiada za około 56 procent wydatków na opiekę zdrowotną. Jedynymi pozostałymi krajami OECD, które otrzymują większość środków (ponad 50%) z sektora prywatnego, są Korea Południowa (56%) i Meksyk (54%).
publiczną stronę systemów opieki zdrowotnej w krajach uprzemysłowionych można podzielić na dwie kategorie: kraje o kompleksowych programach i silnej kontroli rządowej praktycznie wszystkich aspektów (finansowanie, dostawa, monitorowanie jakości) systemu, takie jak Wielka Brytania, kraje skandynawskie i kraje byłego Związku Radzieckiego oraz kraje, w których rola rządu ogranicza się do finansowania lub gwarantowania zapisów dla wszystkich obywateli w planie ubezpieczenia zdrowotnego, takie jak Niemcy, Belgia, Francja i Kanada. Oba rodzaje systemów charakteryzują się finansowaniem publicznym lub mandatami, które gwarantują powszechny zasięg, płatnościami negocjowanymi między sektorem publicznym a usługodawcami oraz politykami dotyczącymi placówek i pracowników służby zdrowia, które są modulowane głównie przez sektor publiczny.
w krajach, w których sektor prywatny jest dominującym płatnikiem opieki zdrowotnej powszechne ubezpieczenie jest mniej powszechne, płatności różnią się w zależności od dostawcy i firmy ubezpieczeniowej, a polisy dotyczące pracowników służby zdrowia są negocjowane na rynku. Na przykład w Stanach Zjednoczonych dominuje Autonomia pacjenta i zawodowego (Reinhard). Większość osób lub pracodawców ma swobodę wyboru spośród wielu ubezpieczycieli i dostawców, a większość grup dostawców ma swobodę wyboru, komu służyć, ile pobierać i jakie poświadczenia są wymagane, aby dołączyć do grupy.
szczególnie godna uwagi jest silna nieufność wobec interwencji rządowych, z wyjątkiem sytuacji, gdy uważa się je za konieczne, aby zagwarantować dostęp do grupy, która jest postrzegana jako uprawniona ze względu na świadczoną przez nią specjalną służbę (emeryci, weterani) lub specjalną potrzebę (niepełnosprawność, ubóstwo). Jednak nawet w Stanach Zjednoczonych było wiele okazji (jak w 1910, 1935, 1948, 1965, 1972, i 1994 r.), kiedy podjęto dość zdecydowaną próbę znacznego zwiększenia zaangażowania rządu w system opieki zdrowotnej. Z wyjątkiem 1965 roku próby te nie powiodły się z powodu kombinacji czynników, w tym opozycji dostawcy, braku konsensusu publicznego, obaw o zwiększone zaangażowanie rządu i stosunkowo kompleksowych świadczeń zdrowotnych, które większość pracujących Amerykanów otrzymuje z prywatnego ubezpieczenia opartego na zatrudnieniu.
finansowanie
środki finansowania opieki zdrowotnej, być może bardziej niż jakikolwiek inny aspekt systemu opieki zdrowotnej, odzwierciedlają wartości i priorytety społeczeństwa. Jak zauważono powyżej, w przeciwieństwie do przypadku w większości krajów OECD, finansowanie opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych jest w większości prywatne. W większości krajów o niskich dochodach finansowanie opieki zdrowotnej ze środków publicznych jest również niewielkie. Ze względu na wysokie koszty wielu interwencji i nierówny podział kosztów opieki zdrowotnej wśród osób fizycznych, brak szeroko zakrojonego systemu finansowania publicznego tworzy system, w którym Opieka zdrowotna jest racjonowana na podstawie zdolności do płacenia.
począwszy od Niemiec w 1883 r., większość krajów uprzemysłowionych wdrożyła skoordynowany przez rząd lub kontrolowany przez rząd system finansowania osobistych usług medycznych. Różni się to od systemów w krajach takich jak Wielka Brytania i były Związek Radziecki, w których praktycznie cała opieka zdrowotna jest finansowana z ogólnych dochodów podatkowych pobieranych przez rząd krajowy, do systemów takich jak Kanada, które są finansowane zarówno z dochodów państwowych, jak i krajowych, do systemów w Niemczech, Francji, Belgii i Holandii, w których finansowanie jest zlecane przez rząd krajowy poprzez wymagany udział w funduszach ubezpieczeń opartych na zatrudnieniu.
w systemie trzeciego typu większość środków pozyskuje się z wymaganych składek opartych na wynagrodzeniach. Wszystkie kraje o silnej kontroli centralnej mają co najmniej niewielki rynek opieki zdrowotnej finansowanej ze środków prywatnych, z której korzystają głównie bogaci i związani politycznie. Na przykład w Niemczech i Holandii najbardziej zamożni ludzie nie są zobowiązani do zakupu ubezpieczenia zdrowotnego, a większość decyduje się na zakup prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, co zapewnia im lepszy dostęp do usług medycznych. Niektóre kraje o systemach mieszanych (np. Japonia i Australia) mają niewielki rynek prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, który uzupełnia świadczenia sektora publicznego.
odsetek publicznego finansowania opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych stale rośnie, wzrastając z około 23,3 procent w 1960 roku do prawie 44,3 procent w 2000 roku (OECD). Pomimo tych podwyżek nie ma powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego gwarantowanego przez rząd ani obowiązkowego. Ubezpieczenie prywatne od pracodawcy lub indywidualnie kupowane jest najczęstszym sposobem uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego. Różne programy finansowane ze środków publicznych (np. Medicare i Medicaid) zapewniają ubezpieczenie osobom powyżej sześćdziesiątego piątego roku życia i niektórym biednym ludziom. Są one finansowane przez spektrum mechanizmów finansowania publicznego, w tym dochody federalne i lokalne, wykorzystanie dochodów i podatków opartych na zatrudnieniu, aw niektórych państwach dochody z loterii.
finansowanie aktywnego personelu wojskowego, weteranów i rdzennych Amerykanów odzwierciedla centralnie kontrolowane systemy opieki zdrowotnej Wielkiej Brytanii i byłego Związku Radzieckiego. Dochody pochodzą z federalnego podatku dochodowego, a usługi są świadczone przez pracowników sektora publicznego. Program Medi-care jest finansowany przede wszystkim z podatku od wynagrodzeń, podczas gdy Medicaid (dla niektórych kategorii osób niepełnosprawnych i osób o niskich dochodach) jest finansowany z połączenia państwowych i federalnych ogólnych dochodów podatkowych. Finansowanie opieki nad ubogimi, którzy nie kwalifikują się do Medicaid, pochodzi z ogólnych dochodów podatkowych na poziomie stanowym lub lokalnym, które są wypłacane miejskim i powiatowym szpitalom publicznym oraz stanowym szpitalom psychiatrycznym.
dominacja prywatnego systemu finansowania w Stanach Zjednoczonych jest odzwierciedleniem nie tylko wartości tego narodu, ale także szeregu wydarzeń historycznych. Program Blue Cross rozpoczął się w Teksasie, kiedy Baylor Hospital zapisał nauczycieli do systemu ubezpieczeń podczas Wielkiego Kryzysu jako metodę gwarantującą, że hospitalizowani pacjenci mogą płacić rachunki za zdrowie. Prywatne ubezpieczenie zdrowotne rosło powoli w latach 30.XX wieku.
rzeczywiste rozpowszechnienie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego miało miejsce podczas II wojny światowej, gdy płace, ale nie Dodatkowe świadczenia zostały zamrożone jako środek kontroli cen w czasie wojny. Ponieważ coraz więcej firm zaczęło oferować ubezpieczenia zdrowotne jako korzyści, prywatne firmy ubezpieczeniowe dostrzegły potencjał rozszerzenia swoich rynków i zachęcenia osób zapisanych w planach ubezpieczeń zdrowotnych do zakupu innych produktów ubezpieczeniowych. Kolejnym impulsem dla rynku była decyzja rządu federalnego o zwolnieniu świadczeń zdrowotnych z federalnego podatku dochodowego. Duża liczba planów ubezpieczeniowych w Stanach Zjednoczonych, każdy z własnym marketingiem, pakietami świadczeń, składkami, odliczeniami lub płatnościami, rozliczeniami i wymaganiami dotyczącymi płatności, wraz z tysiącami prywatnych lekarzy, klinik i szpitali, stworzyła ogromną biurokrację administracyjną z łącznymi wydatkami administracyjnymi w wysokości 89,7 miliarda dolarów w 2001 roku (Centrum Usług Medicare i Medicaid; Levit et al.).
dostęp i dostawa
drugą ważną cechą systemu opieki zdrowotnej jest dostęp, który ma wiele definicji, w tym następujące:
- możliwość uzyskania potrzebnej opieki
- potencjalne i rzeczywiste wejście danej populacji do systemu opieki zdrowotnej
- terminowe korzystanie z osobistych usług zdrowotnych w celu osiągnięcia najlepszego możliwego rezultatu
- terminowe korzystanie z potrzebnych, niedrogich, wygodnych, akceptowalnych i skutecznych osobistych usług zdrowotnych
Różne kraje podchodzą do kwestii dostępu na różne sposoby i definiują ten termin w różny sposób. Systemy opieki zdrowotnej o silnej centralnej kontroli, takie jak w Wielkiej Brytanii, krajach skandynawskich i krajach byłego Związku Radzieckiego, podkreślają równy dostęp do opieki dla wszystkich swoich obywateli. Kraje te mają system jednolitej płatności, w którym większość świadczeniodawców pracuje jako pracownicy rządowi i jeden zestaw świadczeń zdefiniowanych przez rząd. Wydaje się, że duży nacisk kładzie się na podstawową opiekę lekarzy ogólnych i stosunkowo ścisłą kontrolę liczby i dystrybucji dostawców i placówek świadczących usługi o wysokim poziomie technicznym. W niektórych krajach ten stopień kontroli rządowej skutkuje znacznym czasem oczekiwania na niektóre usługi i ograniczonym dostępem do zaawansowanych technologii. Tak więc, podczas gdy takie podejście daje pozornie wysoki poziom równych szans w uzyskaniu potrzebnych usług zdrowotnych, może ono uniemożliwić niektórym osobom dostęp do technologii ratujących życie i ograniczyć zarówno wybór dostawcy, jak i pacjenta. Zależy to od poziomu wydatków, jakie kraj jest gotów poświęcić na opiekę zdrowotną.
kraje o mniej scentralizowanych systemach różnią się bardziej pod względem poziomu dostępu. W niektórych krajach dostęp do opieki zdrowotnej dla ubogich jest ograniczony ze względu na możliwość płacenia. Ponadto swoboda wyboru pacjentów przez usługodawców może ograniczyć dostęp do usług medycznych wśród ubezpieczonych osób o niskich dochodach. Na przykład wielu dostawców w Stanach Zjednoczonych odmawia obsługi odbiorców Medicaid z powodu niskich stawek płatności. W krajach o mniej scentralizowanych systemach opieki zdrowotnej osoby zatrudnione w nisko płatnych miejscach pracy często napotykają bariery finansowe (wysokie wydatki z kieszeni na współpłaty, odliczenia lub składki), aby otrzymać potrzebną opiekę (Lee i Tollen). Podobnie ograniczona kontrola pracowników służby zdrowia i lokalizacji placówek prowadzi do geograficznego rozdystrybucji świadczeniodawców i placówek opieki zdrowotnej.
stopień dostępu jest bardzo zróżnicowany w Stanach Zjednoczonych. Bariery finansowe w dostępie są znaczne dla ponad 41 milionów Amerykanów bez ubezpieczenia zdrowotnego i około piątej z ubezpieczonych osób, które mają niewystarczające ubezpieczenie (Mills; Hadley i Holahan; Kaiser Komisja na Medicaid i nieubezpieczonych). Badania wykazały, że ci, którzy są biedni i nie mają ubezpieczenia zdrowotnego, mają znacznie niższe korzystanie z prawie wszystkich form opieki zdrowotnej, pomimo ich tendencji do niższego stanu zdrowia. Brak ten jest szczególnie duży w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i usług profilaktycznych (Bayer i Fiscella). Chociaż nieubezpieczeni mają pewien dostęp do opieki wysokiej technologii, zwłaszcza na obszarach miejskich, dzięki wykorzystaniu izb ratunkowych i ambulatoryjnych szpitali publicznych, badania wykazały, że mają gorsze wyniki hospitalizacji (kontrolowanie ciężkości) i znacznie niższe wykorzystanie wysokiej technologii w porównaniu z tymi, którzy mają ubezpieczenie. Coraz więcej dowodów na to, że ograniczony dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej skutkuje nie tylko gorszymi wynikami zdrowotnymi, ale także wyższymi kosztami ogólnymi dzięki opóźnionemu leczeniu, zmniejszonemu przestrzeganiu przez pacjentów schematów terapeutycznych oraz zwiększonym przyjęciom na pogotowie i do szpitala.
płatności
poziom i środki, za pomocą których świadczeniodawcy są opłacani, mają istotny wpływ na dostęp, koszty i jakość opieki. W krajach, które opierają się na prywatnym systemie opieki zdrowotnej (Stany Zjednoczone, Kanada, Francja i Belgia) dominującym sposobem płatności dla lekarzy świadczących opiekę ambulatoryjną jest opłata za usługę. W większości przypadków lekarze targują się z ubezpieczycielami lub rządem w sprawie harmonogramu opłat. W niektórych krajach istnieje przepis, zgodnie z którym w pewnych okolicznościach lekarze mogą pobierać od pacjentów opłaty wyższe niż dozwolone. Istnieje obawa, że zachęty finansowe związane z systemem opłat za usługi powodują nadmierne wykorzystanie usług, zwłaszcza tych, które są refundowane na wyższym poziomie w stosunku do innych usług. Zachowano jednak autonomię dostawców i istnieje zachęta do zwiększenia wydajności. Ponadto nie ma konfliktu między interesami finansowymi świadczeniodawców a ich obowiązkiem świadczenia wszystkich usług przynoszących korzyści pacjentom. Zwrot kosztów lub opłat dla instytucji (szpitali, domów opieki itp.) ma podobne ryzyko i korzyści.
niektórzy ubezpieczyciele w Stanach Zjednoczonych i Holandii stosują capitation (ustaloną płatność na osobę rocznie) lub ustaloną płatność na przypadek, aby zapłacić dostawcom. Płatności z tytułu kapitalizacji stanowią zachętę dla pracowników służby zdrowia i placówek do ograniczenia ilości świadczonych usług i umożliwiają usługodawcom precyzyjne określenie, które usługi mają być świadczone. Jednocześnie płatności oparte na przypadku i capitation tworzą konflikt między zachętą finansową usługodawcy a interesem indywidualnego pacjenta w zakresie otrzymywania wszystkich usług, które mogą przynieść korzyści. Może to być problem dla osób z wieloma chorobami przewlekłymi, które często są najdroższe w leczeniu.
w wielu krajach szpitale są opłacane na podstawie prospektywnie wynegocjowanych globalnych budżetów, a szpitale, w tym lekarze, są opłacane na zasadzie wynagrodzenia. Te metody płatności mają niewielki widoczny wpływ na świadczenie usług na rzecz osób fizycznych. Jednak poziom płatności może mieć głęboki wpływ na to, jakie technologie są nabywane i czy dostawcy poświęcają czas i wysiłek wymagany do świadczenia danej usługi w ogóle.
wydatki i kontrola kosztów
od 1960 r.w praktycznie każdym kraju wydatki na osobiste usługi opieki zdrowotnej rosną w wartościach bezwzględnych iw stosunku do PKB (Anderson et al.). Wydatki na ochronę zdrowia rosną niemal dwukrotnie w porównaniu z innymi ważnymi sektorami niektórych gospodarek krajowych. W niektórych krajach pojawiają się obawy, że wydatki na opiekę medyczną następują kosztem innych społecznie pożądanych dóbr i usług. Jest to szczególnie prawdziwe w Stanach Zjednoczonych, gdzie pomimo najwyższych na świecie wydatków na opiekę zdrowotną dostosowanych do PKB i na mieszkańca, Opieka zdrowotna nadal nie jest dostępna dla wszystkich i rośnie zaniepokojenie innymi problemami społecznymi, takimi jak pogarszająca się sytuacja w szkołach, Bezdomność, Ubóstwo i przestępczość.
jednym z powodów kontrolowania wydatków na opiekę zdrowotną jest to, że istnieją mocne dowody na to, że większe wydatki na opiekę zdrowotną niekoniecznie kupują lepsze zdrowie (Newhouse). Jeszcze bardziej przekonujące są rosnące dowody na to, że znaczna liczba usług opieki medycznej może przynieść tylko niewielkie korzyści marginalne. Chociaż małe korzyści i wysokie koszty są normą w krajach uprzemysłowionych, wiele krajów rozwijających się i znajdujących się w niekorzystnej sytuacji gospodarczej nie może zapewnić swoim mieszkańcom nawet podstawowych środków zdrowia publicznego, takich jak szczepienia i warunki sanitarne.
w wielu krajach uprzemysłowionych kontrola kosztów stworzyła potencjalnie niepopularne zjawisko list oczekujących. Niektóre kraje, zwłaszcza Wielka Brytania i kraje skandynawskie, wdrożyły politykę zwiększenia wydatków na ochronę zdrowia w celu wyeliminowania list oczekujących.
odpowiedź różnych systemów opieki zdrowotnej na rosnący problem kosztów odzwierciedla ogólnie podstawową organizację i wartości każdego kraju. W krajach o silnej kontroli centralnej rośnie presja na tworzenie stałych budżetów i ustanowienie ścisłej kontroli nad nabywaniem zaawansowanych technologii (Kontrola po stronie podaży). Dostęp do podstawowych usług zdrowotnych dla wszystkich został utrzymany kosztem nie dostarczania drogich usług, które mogą uratować życie kilku osobom.
natomiast w Stanach Zjednoczonych jest stosunkowo mniej zwolenników globalnego budżetowania. Wysiłki na rzecz zmniejszenia kosztów skupiły się przede wszystkim na wzmocnionej konkurencji (Kontrola po stronie popytu). Wydaje się, że te mechanizmy kontroli kosztów doprowadziły do jednorazowego zmniejszenia wydatków na opiekę zdrowotną, ale miały bardzo niewielki wpływ na tempo wzrostu wydatków.
ze względu na pozornie nieubłagany wzrost kosztów w Stanach Zjednoczonych, pracodawcy przenoszą więcej kosztów opieki zdrowotnej na pracowników poprzez zwiększenie składek opłacanych przez pracowników, wyeliminowanie pokrycia dla osób pozostających na utrzymaniu, zwiększenie współpłat i odliczeń lub całkowite wyeliminowanie pokrycia. Odpowiedzią prywatnych towarzystw ubezpieczeniowych na rosnące obawy o koszty była odmowa ubezpieczenia pracowników wysokiego ryzyka (ubezpieczenie medyczne) lub powiązanie składek bezpośrednio z wydatkami ubiegłorocznymi danej grupy (ocena doświadczenia). Pracodawcy stali się bardziej agresywni w eliminowaniu świadczeń, takich jak ubezpieczenie zdrowotne dla emerytów, gdy rynek pracy stał się luźniejszy, a zyski spadły. Wszystkie te czynniki, wraz ze wzrostem liczby pracowników zatrudnionych w niepełnym wymiarze godzin i zatrudnieniem w małych, nieunijnych branżach usług, które nie mają świadczeń medycznych, były głównymi determinantami wzrostu liczby osób w wieku produkcyjnym w Stanach Zjednoczonych, które są bez ubezpieczenia zdrowotnego.
zasoby
najbardziej widocznymi aspektami każdego systemu opieki zdrowotnej są obiekty i personel zaangażowany w świadczenie opieki zdrowotnej. Scentralizowane systemy starały się zapewnić większą równość w dystrybucji placówek i pracowników służby zdrowia, koncentrując się na potrzebach społeczności, a nie na autonomii świadczeniodawców i pacjentów. W niektórych scentralizowanych systemach rząd narodowy może określić, ilu i jakich rodzajów lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników służby zdrowia jest produkowanych; lokalizację szpitali i technologię, którą mogą nabyć; oraz lokalizację szpitali i placówek opieki ambulatoryjnej. Opieka jest silnie regionalizowana, z łatwo dostępną podstawową opieką dla najczęstszych problemów zdrowotnych, pewną opieką specjalistyczną dostępną w szpitalach regionalnych oraz opieką podspecjalną i trzeciorzędną ograniczoną do kilku dużych ośrodków dydaktycznych.
w przeciwieństwie do większości innych krajów, system opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych zapewnia niewielką centralną kontrolę. Świadczeniodawcy uzyskali niemal całkowitą autonomię, począwszy od systemu kształcenia zawodowego w zakresie opieki zdrowotnej ze znaczną liczbą szkół prywatnych i niewielkimi lub żadnymi ograniczeniami dotyczącymi wyboru specjalizacji, praktyki lub lokalizacji szpitala lub dostępności technologii. Ze względu na prestiż i hojne płatności za nową technologię prawie wszystkie szpitale zapewniają pełną gamę usług zaawansowanych technologii. Uzupełnia to silny trend w kierunku subspecjalizacji wśród pracowników służby zdrowia. W przypadku lekarzy odsetek lekarzy ogólnych w porównaniu ze specjalistami spadł z prawie 50 procent w 1961 r.do obecnego 28 procent; jeśli lekarze ginekolodzy i lekarze medycyny ratunkowej są zaliczani do kategorii lekarzy ogólnych, liczby te wynoszą 32 procent lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i 68 procent specjalistów (Biuro pracowników służby zdrowia; Rada ds. kształcenia medycznego absolwentów). Obfitość specjalistów, zwłaszcza tych, którzy są przeszkoleni do wykonywania procedur wysokiej technologii, uważa się, że zaostrza nadmierne wykorzystanie niektórych usług opieki zdrowotnej. Z drugiej strony uważa się, że spadek liczby generalistów przyczynia się do słabego dostępu do opieki zdrowotnej osób na obszarach wiejskich i osób o niskich dochodach na obszarach miejskich.
wybory na przyszłość
wszystkie kraje nadal szukają lepszych mechanizmów ograniczania kosztów i opłacalności, w tym trudnego zadania ograniczenia technologii opieki zdrowotnej, które zapewniają niewielkie korzyści krańcowe kilku osobom przy dużych kosztach dla społeczności.
napięcie będzie rosło między wartościami indywidualnej autonomii (odzwierciedlonymi w założeniu pacjentów, że prawo do opieki zdrowotnej obejmuje wszystkie działania, które mogą przynieść korzyści, a założeniem świadczeniodawców, że mają prawo do ustalania cen i wyboru, gdzie i komu służyć) a troską o dobro Wspólnoty i inne potrzeby społeczne. Próby osiągnięcia równości w systemach finansowania, płatności, kontroli kosztów i dostaw będą musiały uwzględniać rosnącą konkurencję o ograniczone zasoby i postrzegane naruszenie wolności osobistej. Zrównoważenie tych konkurencyjnych roszczeń będzie szczególnie trudne w Stanach Zjednoczonych z ich wieloma systemami i nieufnością do zaangażowania rządu w usługi ludzkie.
odnowa poczucia wspólnoty i uważne wyważenie wartości będą niezbędne do osiągnięcia rozsądnego rozwiązania. Chociaż przyszłość jest niejasna, Stany Zjednoczone prawdopodobnie ponownie rozważą politykę racjonalnego podziału między opiekę zdrowotną a innymi sektorami gospodarki, regulację rządową wymagającą powszechnego i sprawiedliwego dostępu do zdefiniowanych podstawowych polis ubezpieczeniowych, obowiązkowe ubezpieczenia oparte na pracodawcach z finansowaną ze środków publicznych siatką bezpieczeństwa, płatność oparta na kapitalizacji z pewnym dostosowaniem do ciężkości choroby w określonej grupie pacjentów oraz zachęty (w tym stypendia i wybaczanie pożyczek) dla dostawców, którzy zdecydują się świadczyć podstawową opiekę w obszarach niedoboru.
l. gregory pawlson
jacqueline J. glover (1995)
revised by varduhi petrosyan
gerard f. anderson
Zobacz także: Reklama; Ubezpieczenie zdrowotne; Polityka zdrowotna w perspektywie międzynarodowej; Polityka zdrowotna w Stanach Zjednoczonych; instytucje opieki zdrowotnej; zasoby opieki zdrowotnej, przydział; Szpital, Współczesne problemy etyczne
Bibliografia
Anderson, Gerard; Reinhardt, Uwe; Hussey, Peter; and Petrosyan, varduhi. 2003. „To Ceny, głupku: dlaczego Stany Zjednoczone tak się różnią od innych krajów.”Sprawy Zdrowotne 22(3): 89-105.
Bayer, William H. i Fiscella, Kevin. 1999. „Pacjenci i społeczność razem: projekt Podstawowej Opieki Medycznej zorientowany na medycynę rodzinną w prywatnej praktyce Miejskiej.”Archives of Family Medicine 8: 546-549.
Blank, R. H. 1988. Racjonowanie Medycyny. New York: Columbia University Press.
Rada ds. kształcenia podyplomowego.1994. Zalecenia dotyczące poprawy dostępu do opieki zdrowotnej poprzez reformę zatrudnienia lekarzy, czwarty raport.
Gerdtham, Ulf-G., and Jonsson, Bengt. 2000. „Międzynarodowe porównania wydatków na ochronę zdrowia.”In Handbook of Health Economics, ed. A. J. Culyer i J. P. Newhouse. New York: Elsevier Science.
Komisja Lekarska i nieubezpieczona. 2002a. The Unnsured: A Primer: Key Facts about Americans without Insurance. Washington, D. C.: Kaiser Family Foundation.
Komisja Lekarska i nieubezpieczona. 2002b. Underinsured in America: Is Health Coverage Adequate? Washington, D. C.: Kaiser Family Foundation.
Levit, Katharine; Smith, Cynthia; Cowan, Cathy; et al. 2003. „Trendy w wydatkach na opiekę zdrowotną w USA, 2001.”Health Affairs 22 (1): 154-164.
Montenegro-Torres, Fernando; Engelhardt, Timothy; Thamer, Mae; and Anderson, Gerard. 2001. „Czy firmy z listy Fortune 100 reagują na przewlekle chorych pracowników?”Health Affairs 20(4): 209-219.
Newhouse, Józef. 1992. „Koszty Opieki Medycznej: Ile Straci Zasiłek?”Journal of Economic Perspectives 6(3): 3-21.
Organizacja Współpracy Gospodarczej i rozwoju (OECD). 2002. OECD Health Data, 2002. Paryż: Organizacja Współpracy Gospodarczej i rozwoju.
Reinhard, Priester. 1992. „Ramy wartości dla reformy systemu opieki zdrowotnej.”Sprawy Zdrowotne 11(1): 84-107.
Roemer, Milton Irwin. 1991. National Health Systems of the World. New York: Oxford University Press.
Shi, Leiyu. 1998. Dostarczanie opieki zdrowotnej w Ameryce: podejście systemowe. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers.
zasoby internetowe
2003. Health Workforce Factbook. Zarządzanie zasobami i usługami zdrowotnymi. Dostępne w <http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/factbook.htm>.
Centrum Usług Medicare i Medicaid. Biuro aktuariusza, National Health Statistics Group. 2003. Dostępne w <http://cms.hhs.gov/statistics/nhe/definitions-sourcesmethods/>.
Hadley, Jack, and Holahan, John. 2003. „Ile opieki medycznej korzystają nieubezpieczeni i kto za nią płaci?”Sprawy Zdrowotne-Web Exclusive. Dostępne w <http://www.healthaffairs.org/WebExclusives>.
Lee, Jason i Tollen, Laura. 2002. „Jak Nisko Możesz Zejść? Wpływ zmniejszenia korzyści i zwiększenia podziału kosztów.”Sprawy Zdrowotne-Web Exclusive. Dostępne w <http://www.healthaffairs.org/WebExclusives>.
Mills, Robert J. 2002. Aktualny Raport O Stanie Ludności: Ubezpieczenie Zdrowotne 2001. P60-220. Departament Handlu, Ekonomii i Administracji statystycznej Stanów Zjednoczonych, Biuro spisów powszechnych. Dostępne w <http://www.census.gov/prod/2002pubs/p60–220.pdf>.