1.) Czy rutynowo pakujesz ropnie po I & d? Jeśli tak, jaki jest twój punkt końcowy (tj. kiedy przestajesz przepakowywać i kiedy przerywasz obserwację zaburzeń erekcji)?
Nacięcie i drenaż pozostaje podstawą terapii prostych ropni skórnych. Zabieg polega na podaniu analgezji / znieczulenia, nacięciu ropnia, sondowaniu w celu przerwania lokalizacji i (dla niektórych) nawadnianiu kieszeni ropnia. Wielu lekarzy umieszcza paski gazy wewnątrz kieszeni ropnia, aby utrzymać jamę otwartą, myśląc, że knot ułatwia dalszy drenaż i zapobiega przedwczesnemu zamknięciu rany. Istnieje niewiele wysokiej jakości dowodów potwierdzających rutynowe pakowanie ropni po I & d, a pakowanie może być w rzeczywistości szkodliwe z powodu zwiększonego dyskomfortu pacjenta i zwiększonej potrzeby wizyt kontrolnych.
jedno z pierwszych badań pilotażowych w literaturze EM oceniających pakowanie ropni było prospektywnym, randomizowanym, pojedynczo zaślepionym badaniem, w którym randomizowano 48 pacjentów z prostymi ropniami skórnymi< 5 cm do pakowania w porównaniu z bez pakowania, i oceniono wyniki bólu i potrzebę dalszej interwencji po 48 godzinach obserwacji (O ’ Malley, 2009). Pacjenci z grupy pakującej zgłaszali wyższy wynik bólu i stosowali więcej leków przeciwbólowych w porównaniu z grupą Bez opakowania, bez zmniejszenia zachorowalności lub konieczności dalszej interwencji. Chociaż badanie było małe i trwało tylko 48 godzin po zabiegu, dane sugerują, że pakowanie po I & D może być niepotrzebne w przypadku prostych ropni skórnych < 5 cm. Konieczne są dalsze badania randomizowane na dużą skalę, a na podstawie tych danych nie można wywnioskować zaleceń dotyczących ropni > 5cm.
Podobne wnioski można znaleźć w literaturze pediatrycznej. W randomizowanym badaniu prospektywnym z pojedynczą ślepą próbą porównano pakowanie po I & D z brakiem pakowania u 57 immunokompetentnych pacjentów pediatrycznych z ropniami > 1 cm (Kessler, 2012). Pacjenci byli randomizowani do dwóch grup i po 48 godzinach mieli obserwację w celu oceny niepowodzenia leczenia, konieczności ponownej interwencji i oceny bólu. Wywiady telefoniczne przeprowadzono na 1 tydzień i 1 miesiąc w celu oceny gojenia się ropnia i nawrotu. W badaniu stwierdzono podobne wskaźniki niepowodzenia leczenia / interwencji, bólu i gojenia między dwiema grupami.
pomimo braku dowodów dotyczących pakowania i obserwacji, ostatnie badanie pokazuje, że większość lekarzy nadal rutynowo pakuje ropnie (Schmitz, 2013). Autorzy przeanalizowali wyniki 350 badań lekarzy, rezydentów i dostawców średniego szczebla w 15 amerykańskich oddziałach ratunkowych i stwierdzili, że tylko 48% dostawców rutynowo nawadnia się po I & D i 91% ubytków ropnia po I & D. Wizyty kontrolne były najczęściej zalecane po 48 godzinach, chyba że dostawca uznał ranę za wystarczającą do wcześniejszej obserwacji.
brak danych dotyczących opieki po zapakowaniu ropnia. Chociaż nie ma dowodów na poparcie Zalecenia, ogólne wytyczne dotyczące leczenia ropnia sugerują powrót pacjenta w ciągu 48 godzin na wstępną obserwację, w którym to czasie opakowanie jest usuwane lub zmieniane. Nie istnieją dane oparte na dowodach, które określałyby czas trwania lub częstotliwość wizyt kontrolnych i zmiany opakowania, chociaż ważne jest, aby zalecić pacjentom powrót z powodu nasilenia objawów.
2.) Czy stosujesz kiedyś zamknięcie pierwotne po ropniu I & d? A co z drenażem pętli?
począwszy od lat 50-tych XX wieku, zaproponowano kilka wariantów postępowania z ropniem, w tym pierwotne zamknięcie po nacięciu i drenażu oraz drenaż pętlowy. W przeciwieństwie do zamknięcia wtórnego (przy czym krawędzie tkanek pozostają otwarte w celu gojenia się poprzez wtórną intencję), zamknięcie pierwotne wiąże się z umieszczeniem szwów natychmiast po interwencji ropnia, aby zbliżyć przeciwstawne krawędzie kieszeni ropnia. Można to zrobić za pomocą prostych przerwanych szwów, lub częściej poprzez umieszczenie głębszych szwów materaca w celu zatarcia pozostałej przestrzeni jamy. Zamknięcie pierwotne jest atrakcyjną opcją opartą na potencjale przyspieszenia gojenia, zmniejszenia bólu i poprawy blizn w porównaniu do zamknięcia wtórnego.
chociaż większość literatury dotyczącej pierwotnego lub wtórnego zamknięcia ropni pochodzi z literatury chirurgicznej, istnieją pewne badania, które zostały przeprowadzone w populacjach pacjentów z zaburzeniami erekcji. Adam Singer opublikował dwa badania, z których pierwsze to systematyczny przegląd / metaanaliza odnosząca się głównie do pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, a następnie randomizowane, kontrolowane badanie, w którym badano populację pacjentów z zaburzeniami erekcji. Przegląd systematyczny (Singer, 2011) przeszukał artykuły z Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL i bazy danych Cochrane w latach 1950-2009 i pobrał 7 randomizowanych kontrolowanych badań, w których łącznie oceniono 915 pacjentów randomizowanych do pierwotnego kontra wtórnego zamknięcia. Celem pracy było porównanie czasu do częstości gojenia i nawrotów w obu grupach. W przeglądzie stwierdzono, że pierwotne zamknięcie spowodowało szybsze gojenie (7,8 dni w porównaniu do 15 dni) i krótszy czas powrotu do pracy (4,1 dni w porównaniu do 14.6 dni) w porównaniu z wtórnym zamknięciem, z podobnym wskaźnikiem nawrotów ropnia i powikłań. Przegląd był ograniczony faktem, że większość z włączonych badań była starsza i została przeprowadzona przed wybuchem MRSA nabytego we Wspólnocie w latach 90-tych, więc wyniki mogą nie mieć zastosowania do dzisiejszej populacji pacjentów. Ponadto większość pacjentów otrzymywała I & D w znieczuleniu ogólnym w OR, a około połowa przypadków to ropnie w okolicy anogenitalnej, które nie można uogólnić do Ustawienia ED. Prawdopodobna jest hipoteza, że przerwanie lokalizacji podczas gdy pacjent jest w znieczuleniu ogólnym jest o wiele bardziej skuteczne niż przerwanie lokalizacji podczas nocnej I & D w znieczuleniu miejscowym, co mogło przyczynić się do niskiego wskaźnika nawrotów i powikłań w pierwotnej grupie zamknięcia.
Dwa lata później Singer opublikował randomizowane, kontrolowane badanie, które było bardziej specyficzne dla populacji pacjentów oddziału ratunkowego (Singer, 2013). Badanie obejmowało 56 pacjentów z odpornością w dwóch różnych akademickich oddziałach ratunkowych i randomizowanych pacjentów do pierwotnego lub wtórnego zamknięcia po I & d ropni < 5 cm. Pacjentów oceniano po 48 godzinach i ponownie po 7 dniach pod kątem stopnia gojenia się ran, powikłań/niepowodzenia leczenia i zadowolenia pacjenta. Wyniki wykazały podobne gojenie po siedmiu dniach, podobne wskaźniki niepowodzeń i podobne wyniki satysfakcji pacjentów między dwiema grupami. W badaniu wykazano równoważność pierwotnego zamknięcia w porównaniu do wtórnego zamknięcia. Bez przekonujących dowodów sugerujących wyższość pierwotnego zamknięcia ropni w ED w tym czasie, należy przeprowadzić więcej badań przed uogólnieniem tej techniki na populację pacjentów z ED. Jednak może być rola dla pierwotnego zamknięcia, zwłaszcza dla ropni w obszarach, gdzie cosmesis jest szczególnie niepokojące.
inną alternatywą dla tradycyjnego i & D jest drenaż pętli. Procedura drenażu w pętli (Roberts, 2013) polega na wykonaniu małego nacięcia nożem (ok. 5 mm) na „głowie” ropnia (środek lub dowolny obszar, który samoistnie opróżnia), wstawiając hemostat, aby rozbić lokalizacje i zbadać jamę ropnia, ręcznie wyrażając ropny drenaż, nawadnianie, a następnie za pomocą końcówki hemostatu do „namiotu” skóry od spodu na przeciwległym końcu kieszeni ropnia, w celu poprowadzenia umieszczenia dodatkowego nacięcie nożem w tym punkcie. Następnie do końcówki hemostatu umieszcza się drenaż penrose ’ a lub silikonową pętlę naczyniową, przeciąganą przez oba nacięcia, a końce luźno związane nad powierzchnią skóry. Chociaż brakuje oficjalnych zaleceń, większość źródeł zaleca utrzymywanie drenażu na miejscu przez 7-10 dni. Atrakcyjne aspekty drenażu pętli obejmują brak zmian opakowania, tylko jedną wizytę kontrolną w celu usunięcia pętli, a także możliwość poprawy gojenia, lepszego efektu kosmetycznego i zmniejszenia bólu w porównaniu ze standardem I & D z pakowaniem.
dwa badania (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) dotyczyły drenażu pętlowego ropni skórnych u dzieci, wykonywanego na sali operacyjnej. Badanie Ladd było retrospektywnym przeglądem skupiającym się na większych, złożonych ropniach (76% to MRSA) i wykazało, że średni czas trwania drenażu pętlowego wynosił 8 dni, przy czym konieczna była tylko jedna wizyta kontrolna, bez nawrotów, powikłań lub zwiększonej zachorowalności. W badaniu Tsoraidesa oceniano również retrospektywnie pacjentów pediatrycznych poddawanych lub umieszczanych w pętlach drenażowych ropni skórnych, a wyniki były podobne, z wyjątkiem faktu, że 5,5% ze 110 pacjentów wymagało ponownej operacji. Badania te były ograniczone przez ich retrospektywny charakter, brak grupy kontrolnej do porównania, ograniczenie do populacji pediatrycznej i ustawienie sali operacyjnej. Istnieją niepotwierdzone doniesienia o skutecznym stosowaniu drenażu pętlowego w oddziałach ratunkowych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, ale brakuje danych w tym zakresie i potrzebne są dalsze badania w celu określenia skuteczności i bezpieczeństwa drenażu pętlowego jako alternatywy dla standardu I & D.
3.) Których pacjentów rozważa Pan / Pani leczenie antybiotykami po I & d?
wraz ze wzrostem częstości występowania MRSA nabytego we Wspólnocie (CA-MRSA), toczy się wiele dyskusji dotyczących optymalnych strategii leczenia prostych ropni skórnych w populacjach pacjentów z zaburzeniami erekcji, szczególnie w odniesieniu do potrzeby stosowania antybiotyków po ropniu I& D. Najnowsze dane sugerują, że w przypadku prostych ropni skórnych rutynowe stosowanie antybiotyków jest niepotrzebne. Stanowisko to jest dodatkowo poparte zaleceniami Towarzystwa Chorób Zakaźnych Ameryki i Centers for Disease Control, które stwierdzają, że z wyjątkiem ciężkich, nawracających lub uporczywych ropni, I & sam D jest wystarczający dla niepowikłanych ropni u immunokompetentnych gospodarzy. Biorąc pod uwagę potencjalne niekorzystne skutki nadużywania i niewłaściwego stosowania antybiotyków, w tym między innymi reakcje alergiczne, biegunki związane z antybiotykiem i zwiększoną oporność, identyfikacja scenariuszy, w których stosowanie antybiotyków jest właściwe, ma ogromne znaczenie.
Literatura EM na ten temat sięga lat 80-tych, kiedy opublikowano pierwsze randomizowane, kontrolowane badanie na ten temat (Llera, 1985). Populacja pacjentów obejmowała 50 immunokompetentnych dorosłych pacjentów randomizowanych do dwóch grup po I & d (Cefradyna vs.placebo), a podobne wyniki leczenia obserwowano w obu grupach.
w metaanalizie opublikowanej w Annals of Emergency Medicine zidentyfikowano pięć badań i jedno streszczenie obejmujące okres trzydziestu lat, które dotyczyły wyników klinicznych I& D z doustnymi antybiotykami ambulatoryjnymi i bez nich (Hankin, 2007). W większości badań stwierdzono, że proste ropnie skórne bez pokrywania się tkanki łącznej można leczyć tylko I & D, bez dodatkowych korzyści z podawania antybiotyków. W trzech z włączonych badań nie stwierdzono różnic w ustępowaniu ropnia pomiędzy pacjentami z ropniami MRSA leczonymi tylko antybiotykami i & d, a następnie odpowiednimi antybiotykami (aktywnymi przeciwko szczepowi hodowlanemu) a antybiotykami nieodpowiednimi/niezgodnymi (nieaktywnymi przeciwko szczepowi hodowlanemu), co dodatkowo potwierdza rolę samego I & D. Metaanaliza była ograniczona przez niewielką wielkość próby badań i fakt, że żadne z badań nie dotyczyło ropni z pokrywającym się zapaleniem tkanki łącznej.
nowsza metaanaliza (Singer, 2013) dotyczyła czterech randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych obejmujących 589 pacjentów z zaburzeniami erekcji (428 dorosłych, 161 dzieci) randomizowanych do jednego z trzech antybiotyków lub do placebo. Chociaż punkty końcowe włączonych badań były różne, w metaanalizie stwierdzono, że po dodaniu do I & d, antybiotyki ogólnoustrojowe nie poprawiały znacząco odsetka pacjentów z całkowitym ustąpieniem ropni 7-10 dni po leczeniu, a ustąpienie ropni było wysokie w obu grupach po I & d (88% w porównaniu z 86%). Dwa z tych badań były prowadzone u pacjentów przez 30-90 dni po I & D i nie wykazały różnicy w nawrotach pomiędzy grupami otrzymującymi antybiotyki a placebo.
na szczęście nasze praktyki pokrywają się z tymi zaleceniami. Niedawne badanie ankietowe oceniło 350 dostawców z 15 różnych amerykańskich oddziałów ratunkowych i wykazało, że większość dostawców (68%) nie przepisuje rutynowo antybiotyków na proste ropnie skórne u zdrowych pacjentów (Schmitz, 2013).
Jeśli z danych wynika, że nie stosujemy antybiotyków rutynowo w przypadku prostych ropni skórnych, to w jakich populacjach pacjentów powinniśmy przepisywać antybiotyki po I& d? Niestety, większość dostępnych badań koncentruje się przede wszystkim na zdrowych, immunokompetentnych dorosłych z prostymi, nieskomplikowanymi ropniami. Istnieją istotne dane, aby zalecić, kiedy nie stosować antybiotyków, z bardzo mało danych dostępnych doradzić, kiedy antybiotyki powinny być stosowane. Chociaż brakuje badań, u pacjentów z cukrzycą lub innymi stanami obniżonej odporności, dużymi ropniami z pokrywającym się zapaleniem tkanki łącznej lub z nawracającymi lub uporczywymi ropniami, rozsądne może być przepisanie antybiotyku po I & D. W swoich wytycznych z 2011 r.Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki podkreśla, że I & D jest wystarczający dla większości prostych ropni skórnych, ale daje rekomendację poziomu a-III dla antybiotyków w ropniach związanych z ciężką lub rozległą chorobą, szybkim postępem z towarzyszącym zapaleniem tkanki łącznej, oznakami/objawami choroby ogólnoustrojowej, powiązanymi chorobami współistniejącymi lub immunosupresją, skrajnościami wieku, ropniami w trudnych do drenażu obszarach (tj. odpowiedzi na i &&
4.) Jakie antybiotyki wybrać do leczenia ropni po I & d? Kiedy rozważasz wysłanie posiewu ran?
wybór antybiotyków był tematem wielu dyskusji, zwłaszcza w dobie CA-MRSA. MRSA został po raz pierwszy odkryty w 1961 roku, ale dopiero w latach 90. Czynniki ryzyka MRSA obejmują niedawne stosowanie antybiotyków, kontakt z pracownikiem służby zdrowia lub rezydentem domu opieki, niedawną hospitalizację, cukrzycę i / lub immunosupresję, uwięzienie, dożylne zażywanie narkotyków, cewniki zamieszkujące, przedszkole, sporty kontaktowe i wcześniejszą historię MRSA. Chociaż czynniki ryzyka mogą pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących pokrycia antybiotykiem, wielu pacjentów z skórnym CA-MRSA nie ma żadnych czynników ryzyka, co utrudnia przewidzenie specjacji i wrażliwości.
podczas gdy I & sam D jest prawdopodobnie wystarczający dla większości ropni (w tym wywołanych przez MRSA), u pacjentów wymagających antybiotyków uzasadnione jest pokrycie MRSA. Brakuje dużych randomizowanych kontrolowanych badań wyboru antybiotyku. Według kilku artykułów przeglądowych powszechnie przepisywane doustne antybiotyki obejmują trimetoprim-sulfametoksazol, klindamycynę i tetracyklinę. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Trimetoprim-sulfametoksazol ma dobrą aktywność przeciwko MRSA, ale nie obejmuje paciorkowców beta-hemolitycznych, dlatego często jest połączony z cefalosporyną pierwszej generacji. Pojawiły się pewne obawy dotyczące oporności na trimetoprim-sulfametoksazol u pacjentów z HIV, ponieważ często przyjmują ten lek w profilaktyce pneumocystis. Jednak jedno duże badanie wykazało, że 100% izolatów MRSA w tej populacji pacjentów w Oakland w Kalifornii było podatnych (Mathews, 2005). U pacjentów z alergią na siarkę lub innymi przeciwwskazaniami do trimetoprimu-sulfametoksazolu, klindamycyna jest inną opcją. Niektóre szczepy S. aureus wykazują indukcyjną oporność na klindamycynę, ze względu na obecność genu „erm”. Oznacza to, że infekcja może być początkowo podatna, ale następnie rozwijać oporność na klindamycynę podczas leczenia. Obecność genu erm (a tym samym zdolność do przewidywania szczepów o potencjalnej indukowanej oporności) może być wykryta za pomocą testu dyfuzji podwójnej tarczy (D-test), ale nie jest w 100% wrażliwa. W przeciwieństwie do trimetoprimu-sulfametoksazolu, klindamycyna jest skuteczna przeciwko paciorkowcom beta-hemolitycznym. Oprócz wyżej wymienionych antybiotyków inną opcją są tetracykliny. Podobnie jak trimetoprim-sulfametoksazol, tetracykliny są wątpliwie aktywne przeciwko paciorkowcom beta-hemolitycznym i wymagają drugiego środka dla pełnego pokrycia empirycznego.
jak dobrać odpowiedni antybiotyk dla pacjenta? W jednym z badań oceniano retrospektywnie wrażliwość CA-MRSA wśród pacjentów z zaburzeniami erekcji w szpitalach Uniwersytetu Utah i stwierdzono, że 98% izolatów było wrażliwych na trimetoprim-sulfametoksazol, 86% było wrażliwych na tetracyklinę, a 81% było wrażliwych na klindamycynę (Walraven, 2011). Ważne jest, aby pamiętać, że lokalne wzorce oporu różnią się w zależności od położenia geograficznego, populacji pacjentów, a nawet mogą się różnić w zależności od szpitala w tym samym regionie. Ważne jest, aby zapoznać się ze szpitalnym antybiotykiem w celu uzyskania zaleceń dotyczących leczenia. Niedawne badanie ankietowe oceniło praktyki dostawców ED w leczeniu ropni skórnych i wykazało, że 68% nie przepisuje rutynowo antybiotyków po każdym ropniu po I & D. Jeśli podano antybiotyki, 33% przepisało sam trimetoprim-sulfametoksazol, 8% przepisało samą cefaleksynę, 8% przepisało samą klindamycynę, a 47% zastosowało kombinację dwóch lub więcej antybiotyków (Schmitz, 2013).
w latach 90.XX wieku rutynowo uzyskiwano posiewy ran po ropniu I& D ze względu na pojawienie się CA-MRSA. Obecne badania sugerują jednak, że rutynowa praktyka uzyskiwania posiewów w niepowikłanych ropniach skórnych nie jest konieczna. Artykuł opublikowany w Annals of Emergency Medicine podkreśla, że brak danych sugerujących, które sytuacje kliniczne stwarzają większą szansę na niepowodzenie leczenia (dla których dodanie antybiotyków byłoby potencjalnie przydatne) (Abrahamian, 2007). Z punktu widzenia świadomości kosztów, nie ma korzyści z wysyłania testów, które nie zmienią zarządzania. Autorzy sugerują, że posiewy ran mogą być zarezerwowane dla pacjentów z obniżoną odpornością, znacznym otaczającym zapaleniem tkanki łącznej, toksycznością ogólnoustrojową, nawracającymi lub wielokrotnymi ropniami oraz dla tych, którzy wcześniej nie wykonali leczenia. Nawet u pacjentów, u których leczenie nie powiodło się, inne scenariusze oprócz niewłaściwego wyboru antybiotyków mogły przyczynić się do niepowodzenia, w tym nieodpowiednia I & D, zła opieka nad ranami lub niezgodność ze schematem antybiotyków.