młody mężczyzna zostaje przywieziony na oddział ratunkowy po tym, jak elektryczna Obrzynarka przecięła mu but roboczy i weszła w grzbiet prawej stopy. Ma wyraźnie skażoną ranę o wymiarach 5 cm x 1 cm po stronie bocznej, a leżące pod nią ścięgno jest odsłonięte. Uczucie jest zmniejszone wokół rany i nie jest w stanie aktywnie wydłużyć swojego piątego palca obok pozycji neutralnej. Jak zdiagnozujesz i naprawisz uraz ścięgna prostownika?
wymagania dotyczące noszenia obuwia ochronnego w miejscu pracy zmniejszyły częstość występowania urazów przy pracy. Większość obuwia specyficznego dla pracy pozostawia jednak grzbiet stopy podatny na tępe, penetrujące i skaleczenia.1,2 nieodwracalny uraz zamknięty z uszkodzeniem ścięgna może prowadzić do trwałego kalectwa i deformacji.1,3,4 dlatego ważne jest, aby dostawcy ED rozważali możliwość uszkodzenia ścięgna, nawet w przypadku braku głębokiego skaleczenia lub widocznego uszkodzenia obuwia.
Anatomia
na grzbiecie stopy znajdują się 2 zestawy ścięgien powierzchownych. Ścięgna mięśni extensor digitorum longus (EDL) i extensor hallucis longus (EHL) są najbardziej powierzchowne. Głęboko do nich są ścięgna extensor digitorum brevis (EDB) i extensor hallucis brevis (EHB) (ryc. 1). Pochodzenie, wstawianie i funkcje każdego z nich są przeglądane w tabeli 1.5
Rysunek 1. Ścięgna prostownika stopy grzbietowej. EDL i EHL są widoczne na niebiesko. EDB i EHB są widoczne na Zielono. (Photo by James Powell)
| Muscle | Origin | Insertion of Tendon | Function |
| Tibialis Anterior | Lateral tibia and adjacent interosseous membrane | Medial cuneiform and base of the first metatarsal | Dorsiflexion and inversion of the foot |
| Extensor digitorum longus (EDL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Digital expansions insert onto the dorsal bases of the middle and distal phalanges of toes 2 – 5 | Extension of toes 2 – 5 and dorsiflexion of the foot |
| Extensor hallucis longus (EHL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Dorsal base of distal phalanx of great toe | Extension of great toe and dorsiflexion of the foot |
| Extensor digitorum brevis (EDB) and Extensor hallucis brevis (EHB) | Superolateral calcaneus | Lateral sides of the tendons of EDL for toes 2 – 4 and base of proximal phalanx of great toe |
Extend digit at metatarsophalangeal joint |
Table 1. Podsumowanie pochodzenia, wstawiania i funkcji mięśni stopy grzbietowej
kluczowe punkty z badania fizykalnego
ponieważ łatwo jest rozproszyć się głębokim i krwawym skaleczeniem, miej systematyczne podejście do oceny funkcji motorycznych stopy. Pamiętaj, aby przetestować:
- przedłużenie i zgięcie każdej cyfry
- zdolność do hiper-przedłużenia cyfry w stawie śródstopno-paliczkowym
- zgięcie grzbietowe kostki
porównaj te wyniki z nienaruszoną stopą. Niezdolność do dorsiflex kostki może reprezentować deformacji kropla stopy. Pamiętaj, że palce nie są tak zręczne jak palce, więc brak nadmiernego rozciągnięcia może być normalny.
2 rzeczy do palpacji
Sprawdź i palpuj wszystkie ścięgna stopy. Ścięgna powinny być namacalne-nie namacalne ścięgno może być przekrojem! W takim przypadku poszukaj bezbolesnej masy bliższej urazowi.3 pamiętaj, aby palpować dalsze impulsy. Jeśli nie możesz palpować pulsu, następnym krokiem jest ocena za pomocą Dopplera.
leczenie rany ścięgna prostownika stopy
uzyskanie bezkrwawego pola pomoże w identyfikacji rany ścięgna i wszelkich uszkodzeń nerwowo-naczyniowych. Jeśli hemostazy nie można osiągnąć za pomocą lidokainy z epinefryną i samego początkowego bezpośredniego ciśnienia, można zastosować podejście oparte na opasce uciskowej:
- zastosować wyściółkę odlewaną wokół kostki.
- luźno owiń pneumatyczną opaskę uciskową (np. sfigmomanometr) na wyściółkę odlewu.
- unieść kończynę na co najmniej 1 minutę, aby wspomóc drenaż żylny.
- napompuj mankiet, aż ciśnienie osiągnie> 260 mmHg. Mocowanie rurek mankietu za pomocą hemostatu może pomóc w zapobieganiu wyciekowi ciśnienia.
- owiń mankiet klejem lub wyściółką, aby zapobiec rozsunięciu się mankietu.
ucisk opaski uciskowej jest zazwyczaj tolerowany przez około 20 minut. Sedacja może być stosowana w celu zapewnienia komfortu, jeśli potrzeba więcej czasu.Maksymalny czas trwania opaski uciskowej przed zwiększeniem ryzyka powikłań wynosi około 1 do 4 godzin. Przejściowe porażenia nerwowe są związane z uciskiem w miejscu ucisku uciskowego, a nie z czasem stosowania.7,8 aby poprawić ekspozycję, można rozważyć wydłużenie nacięcia na granicy urazu, prostopadle do długiej osi rany. Zmienia to linię skaleczenia w kształt litery „Z”, a następnie krawędzie można zszywać. (Rys. 2).
Rysunek 2. Przedłużenie rany za pomocą 2 nacięć wykonanych prostopadle do długiej osi rany i utrzymywanych w miejscu za pomocą szwów lub haków skórnych.
LacerationRepair.com zapewnia doskonały film z powyższej techniki:
dokładna kontrola rany
inspekcja obejmuje ocenę:
- uraz ścięgna (podczas przesuwania cyfr w zgięcie i wyprost)1
- ciała obce
- wszelkie uszkodzenia otaczającego nerwu lub naczynia
zwykłe zdjęcie rentgenowskie może być pomocne w zidentyfikowanie fragmentów szkła w ranie. Czułość na ciała obce promieniotwórcze wynosi prawie 98%.1 ważne jest, aby zidentyfikować pobliskie nerwy przed naprawą uszkodzonego ścięgna. Przypadkowy uraz lub przecięcie nerwu może prowadzić do dystalnej utraty czucia i potencjalnie bolesny nerwiak.
Naprawa ścięgien prostownika
uszkodzenia ścięgien prostownika często wymagają naprawy szwów (Tabela 2).
Tabela 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration
| Percent Tendon Laceration | Recommendation |
| 100% (complete transection) |
Suture repair of tendon |
| ≥ 50% of tendon’s cross-sectional area |
Suture repair of tendon |
| < 50% powierzchni przekroju ścięgna | Naprawa szwów ścięgna vs leczenie zachowawcze* |
*weź pod uwagę czynniki pacjenta: np. monitorowanie, zgodność, cele funkcjonalne.
jeśli naprawa jest wykonywana, można z powodzeniem zastosować podejście podobne do tego, które stosuje się do naprawy ścięgna prostownika na dłoni (Strefa VI).4,6 idealną naprawą byłoby użycie plecionego, niewchłanialnego szwu (3-0 lub 4-0), przy użyciu techniki, która zakopuje węzeł, takiej jak wzór ósemki. Poprzedni post aliem sprawdzał, jak naprawić urazy ścięgien prostownika ręki i istnieje pewne nakładanie się w technice.
Naprawa powierzchni rany
niezależnie od tego, czy Naprawiono ścięgno prostownika, należy naprawić powierzchnię rany. W przypadku pacjentów, którzy są kierowani do ortopedy lub podiatry w celu opóźnionej pierwotnej naprawy ścięgien, tylko ponownie przybliżają warstwę naskórka rany. W przypadku pacjentów, których ścięgna są naprawiane w ED, należy pamiętać, że wokół ścięgna znajduje się cienka osłona paratenonu. Może to być traktowane jako część otaczającej tkanki łącznej pod względem warstwowego zamknięcia.9 ponieważ ścięgna prostownika stopy nie mają błony maziowej, Głębokie szwy zamykające tkankę łączną nad ścięgnem, a następnie powierzchowne zamknięcie skóry, będą wystarczające, aby zapobiec zrostom.Wykazano 6 dobrych wyników w naprawie każdego ze ścięgien prostownika stopy.4
drzazgi
wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub potwierdzonym uszkodzeniem ścięgna prostownika powinni być rozszczepiani w tylnej szynie krótkiej nogi w pozycji 90 stopni (palce w pozycji neutralnej) przez 3-4 tygodnie, aby zapobiec dalszym uszkodzeniom.3,6 niektórzy lekarze preferują jednak rozszczepienie palców w niewielkim wyprostowaniu, tak aby teoretyczne obciążenie ścięgna prostownika było mniejsze.4 inni zalecają ciągłe dynamiczne rozszczepianie lub kombinację statycznego rozszczepiania, a następnie dynamiczne rozszczepianie przez 6 do 8 tygodni, oferując wcześniejszy zakres ruchu i łożyska ciężaru, jednocześnie ograniczając nacisk na dotknięte ścięgno.10
dyspozycja
naprawiony uraz ścięgna lub nie naprawiony częściowy (<50%) uraz ścięgna: pacjent nie powinien nosić ciężaru na drzazdze i obserwować ortopedę lub podiatrę, w zależności od zasobów szpitala.6 Zazwyczaj będzie to w ciągu 3-7 dni.
Podejrzewa się uszkodzenie ścięgna, ale nie są w stanie go zlokalizować: pacjent nie powinien nosić ciężaru na rozszczepionej nodze i pilnej obserwacji z ortopedą lub podiatrą w ciągu 1-3 dni.6 w większości przypadków naprawa ścięgien opóźniona do 10 dni skutkuje podobnymi wynikami, jak pierwotne zamknięcie Po wstępnej ocenie.
powrót do przypadku
Po irygacji i ekspozycji, na bocznej stronie ścięgna EDL piątego palca, tuż przed jego wstawieniem, odkryto częściowe 10% uszkodzenie ścięgna prostownika (ryc. 3). Ponieważ pacjent przyznał, że nie będzie stosował się do planu bez obciążania, czuliśmy, że dodatkowa wytrzymałość szwu może pomóc w zapobieganiu dalszej transekcji. Ścięgno Naprawiono za pomocą 3-0 plecionego, nie wchłaniającego się szwu figure-of-8. Tkankę łączną zamknięto wokół ścięgna za pomocą 4-0 wchłanialnych głębokich szwów, a naskórek zamknięto za pomocą 4-0 niewchłanialnych poziomych szwów materacowych (ryc. 4). Pacjent otrzymał kule i poprosił, aby nie obciążać jak najwięcej do czasu obserwacji w ciągu 7-10 dni w celu usunięcia szwów i ponownej oceny.
Rysunek 3. Prawa grzbietowo-boczna stopa pacjenta, pokazująca odsłonięte ścięgno EDL piątej cyfry i częściowe (10%) obrażenia na czubku kleszczy (zdjęcie Jamesa Powella – użyte za zgodą pacjenta)
ryc. 4. Prawa grzbietowo-boczna stopa pacjenta pokazuje zamkniętą ranę. Zwróć uwagę na kształt ” Z ” Z powodu rozszerzenia wierzchołków w celu ekspozycji. (Zdjęcie James Powell – użyte za zgodą pacjenta)
Take Home Points
- urazy ścięgien prostownika stopy grzbietowej są powszechne w przypadku urazu penetrującego stopę grzbietową.
- wiele urazów ścięgien prostownika, w tym te z extensor digitorum longus i extensor digitorum brevis, można skutecznie naprawić w oddziale ratunkowym.
- rany ścięgien prostownika powyżej 50% powierzchni przekroju powinny zostać naprawione.
- pierwotne zamknięcie skaleczeń ścięgien prostownika może nastąpić w ciągu 72 godzin. Dlatego, jeśli nie można przeprowadzić właściwej oceny, oczyść i zamknij ranę i umów się na obserwację w ciągu 72 godzin w celu opóźnionej naprawy pierwotnej.
- rozmiar i technika szwu są identyczne z naprawą urazu strefy VI ścięgien prostownika na dłoni. Użyj niewchłanialnego szwu plecionego 3-0, stosując technikę ósemki.
- pacjent nie powinien obciążać chorej stopy. Stopa powinna być rozszczepiona w tylnej szynie nogi z neutralnym do rozszerzonego położeniem palców.
Kragh J, Kragh Jr J, O ’ Neill M, Walters T, Jones J. Medycyna wojskowa: Lekka zachorowalność z opaską uciskową zastosowanie w celu zatrzymania krwawienia w ciężkim urazie kończyny: Badań, Historii i pogodzenia zwolenników i abolicjonistów. Association of Military Surgeons of the United States; 2011: 817.
- Bio
- najnowsze wpisy
James Powell, MD
Uniwersytet Kolumbii Brytyjskiej
@jamespowellmd
najnowsze posty autorstwa James Powell, MD (Zobacz wszystkie)
- urazy ścięgna prostownika stopy – wrzesień 11, 2017
- bio
- najnowsze wpisy
Kaiser Permanente Hospital, San Francisco, CA
założyciel i autor, lacerationrepair.com
@Bwlin720
najnowsze posty Briana Lin, MD (Zobacz wszystkie)
- rany ścięgna prostownika stopy – 11 września 2017
- trick of the trade: Dermal avulsion injuries 2.0-5 listopada 2015
- Trick Of The Trade: V-to-y flap lactation repair for tension wounds – 16 sierpnia 2014