Dr Knox widzi 52-letniego mężczyznę z nadciśnieniem tętniczym w przeszłości, przywiezionego przez EMS na 2 dni gorączki i bólu nadżerka. Ból jest opisywany jako nagły początek, ostry, stały, 9/10, nie promieniujący, związany z dyzurią, pilnością, gorączką, choć nic nie poprawia ani nie pogarsza jego bólu. Jego rodzina twierdzi, że nadużywał alkoholu. Nie brał dziś leków na BP. On zaprzecza ból w klatce piersiowej, duszność, nudności / wymioty/biegunka, wydzielina prącia, krwiomocz, krew w stolcu, lub IV narkotyków.
funkcje życiowe: HR 130, B/P 88/60, RR 20, Temp 38,5 , SpO2 100% na powietrzu w pomieszczeniu
badanie fizykalne: chory mężczyzna, w umiarkowanym dyskomforcie.
HEENT: błony śluzowe suche, normalne inaczej
CV: tachykardia, regularny rytm, brak szmerów i pocierania
Resp:
Abd: miękka, nieuszkodzona, umiarkowana tkliwość nadżerka bez ochrony, brak tkliwości CVA
kończyny: normalne
Neuro: normalne
pacjentowi podano 2 litry soli fizjologicznej bez odpowiedniej odpowiedzi w ciśnieniu krwi, które pozostało 90/60, więc umieszczono linię centralną i uruchomiono norepinefrynę, laboratoria wykazały ostre uszkodzenie nerek z podwyższeniem kreatyniny do 2.0, a badanie moczu wykazało zakażenie dróg moczowych (zum) bez krwiomoczu. Antybiotyki zostały uruchomione i pacjent został przyjęty do oddziału intensywnej terapii medycznej.
Dr Knox rejestruje diagnozę „wstrząsu septycznego i UTI”.
ICD-10 wymaga wyższego stopnia swoistości do prawidłowego kodowania sepsy z dysfunkcją narządów i niedociśnieniem. Kodowanie ciężkiej posocznicy za pomocą ICD-10 powinno zawierać źródło zakażenia, w tym przypadku zum oraz kod ciężkiej posocznicy. Stary ICD-9 (995.92) designation of „Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
|
R65.21 |
Severe sepsis with shock |
|
N39.0 |
UTI, site not specified |
|
R30.0 |
Dysuria |
|
R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
|
N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
|
R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
|
F10.1 |
nadużywanie alkoholu |
do oceny & usługa zarządzania, koder przypisałby również kod CPT, taki jak 99285 lub 99291 do krytycznej opieki.
aby uzyskać dodatkowe informacje na temat kodowania ICD – 10 dla medycyny ratunkowej, odwiedź Stronę refundacji ACEP.