modele zwrotu kosztów opieki zdrowotnej to systemy rozliczeniowe, za pomocą których organizacje opieki zdrowotnej otrzymują wynagrodzenie za usługi świadczone pacjentom, zarówno przez płatników ubezpieczeń, jak i samych pacjentów. Ponieważ żaden z nich nie jest całkowicie doskonały, a świat rozliczeń medycznych jest niezwykle złożony, istnieje wiele modeli, które zostały przyjęte w Stanach Zjednoczonych. Każda organizacja opieki zdrowotnej, klinika lub sieć szpitali ma inne cele i funkcje, więc modele, z których korzystają, również się różnią. Jeśli uważasz, że możesz ulepszyć model zwrotu kosztów organizacji opieki zdrowotnej, może nadszedł czas, aby rozważyć alternatywne modele płatności i nowe techniki świadczenia opieki. Oto przewodnik po niektórych z tych modeli refundacji.
opłata za Usługę
obecnie jeden z najczęstszych modeli refundacji, opłata za Usługę (FFS) model płatności opiera się na wycenach pacjentów na kosztach każdej indywidualnej usługi lub produktu zamówionego przez lekarza. Rachunek zazwyczaj obejmuje te produkty, usługi i ich indywidualne ceny podane dla płatnika ubezpieczenia i / lub pacjenta. Może to jednak prowadzić do błędów w rozliczeniach, inflacji usług, redundancji leczenia oraz niepotrzebnych testów i procedur. Po części z powodu ostatnich prób zmiany przepisów dotyczących opieki zdrowotnej, niektóre organizacje zaczęły odchodzić od tego modelu, choć wiele nadal mocno na nim polegać.
value-Based Care
Value-based care (VBC), znany również jako Pay-for-Performance, jest modelem płatności, który zaczyna zyskiwać coraz większą popularność wśród organizacji opieki zdrowotnej. Ponieważ liderzy w branży i jednostkach rządowych szukają sposobów na obniżenie kosztów opieki zdrowotnej przy jednoczesnym zwiększeniu jakości opieki, jest to jeden z modeli, który wielu bada, a nawet wdraża. Regulacje rządowe faworyzują ten model, zwłaszcza wraz z przyjęciem Affordable Care Act (Aca), co oznacza, że rządowe programy opieki zdrowotnej, takie jak Medicaid i Medicare, mają tendencję do bardziej płynnej pracy z tym systemem i jego różnymi podtypami.
w tym modelu refundacji, dostawcy są wypłacane w oparciu o jakość opieki, którą dostarczają swoim pacjentom, a nie Ilość. Zmniejsza to nadmierne opłaty i inflację cen/usług powszechną w modelach opłat za usługę. Ten typ modelu obejmuje również zachęty finansowe i wskaźniki wydajności, które śledzą, jak dobrze lekarze służą swoim pacjentom. Zadowolenie pacjentów i pozytywne wyniki stają się na ogół wskaźnikami sukcesu i zwrotu kosztów stosowanymi w tym modelu, ale nie są one tak konkretne, jak wskaźniki stosowane w modelach opłat za usługę. Model ten nakłada również odpowiedzialność za wysokiej jakości usługi na barki świadczeniodawców, wymagając od nich większej odpowiedzialności za sposób, w jaki traktują swoich pacjentów. Wielu prawodawców i adwokatów pacjentów uważa, że VBC jest lepszym modelem zwrotu kosztów niż opłata za usługę, więc model ten może z czasem zyskać na popularności.
jednak VBC jest tylko pojęciem parasolowym, pod którym podpada kilka innych modeli płatności.
płatności pakietowe
model zwrotu płatności pakietowych jest podtypem opieki opartej na wartości. Model ten stał się ostatnio szczególnie popularny, ponieważ upraszcza rachunki pacjentów w jeden zestaw płatności, który składa się w każdej usłudze świadczonej na jeden odcinek opieki. Kiedy rachunki są opłacane, płatności są rozdzielane między różnych dostawców zaangażowanych w tym odcinku. Dostawcy muszą ponieść pewne ryzyko w tym procesie, ponieważ powiązane płatności są oparte na historycznym lub średnim koszcie usługi, a nie na tym, co może kosztować w tym epizodzie opieki. Ale to znowu zapewnia odpowiedzialność i zachętę dla zaangażowanych dostawców, aby znaleźć bardziej skuteczne i skuteczne sposoby leczenia swoich pacjentów.
odpowiedzialna Opieka
organizacje odpowiedzialne za opiekę (Acos) są również dość popularną formą modelu refundacji kosztów opieki zdrowotnej i są kolejnym podtypem VBC. Aco powstaje, gdy grupa świadczeniodawców różnych specjalności spotyka się, aby zapewnić kompleksowe usługi opiekuńcze dla pacjentów, których otrzymują. Ich celem jest zapewnienie właściwej opieki we właściwym czasie. Dostawcy w ACOs współpracują z kontrolą, równowagą i odpowiedzialnością, aby pomóc pacjentom wyzdrowieć i zapewnić minimalne nakładanie się i zminimalizowane koszty. Koordynacja ma kluczowe znaczenie w tym modelu, a wyniki mogą być satysfakcjonujące, zakładając, że komunikacja i odpowiedzialność między zaangażowanymi dostawcami będą spójne. Jednakże, ponieważ ACOs są formą opieki opartej na wartości, dostawcy ponoszą również pewne ryzyko zwrotu kosztów w przypadku, gdy opieka nad pacjentami jest trudniejsza niż oczekiwano. Niektórzy krytycy twierdzą, że ten model i inne modele VBC eliminują konkurencję w dziedzinie opieki zdrowotnej, ale mimo to ACOs może być częścią przyszłości branży opieki zdrowotnej w USA.
Patient-Centered Medical Home
Patient-Centered Medical Homes (PCMHs) są podobne do ACOs, ponieważ obejmują grupę dostawców łączących się, aby zapewnić pełną opiekę swoim pacjentom. PCMHs zapewnia opiekę skoncentrowaną na pięciu głównych cechach: kompleksowość, koncentracja na pacjencie, koordynacja opieki, dostępność oraz jakość/bezpieczeństwo. Jednak, podczas gdy PCMH może wydawać się podobny do ACO pod wieloma względami, podstawowa różnica polega na tym, że ACOs przede wszystkim istnieje jako metoda zwrotu dostawcy, podczas gdy PCMH jest metodą stosowaną przez jedną praktykę w celu zapewnienia holistycznej i spersonalizowanej opieki pacjentom.
Capitation
inną formą VBC jest model płatności Capitation. Dzięki temu modelowi dostawcy otrzymują stałą kwotę pieniędzy na pacjenta w zależności od danych, które szpital ma na temat demografii, aktualnych technik świadczenia opieki, liczby pacjentów, których widzi organizacja opieki zdrowotnej i innych czynników. Podobnie jak inne modele VBC, Capitation ma na celu ograniczenie nadmiernych usług opiekuńczych i nadmiernych opłat, próbując skupić się na świadczeniu opieki za pośrednictwem Dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej i procedur szpitalnych. Niektóre usługi, które koncentrują się na w tym scenariuszu obejmują profilaktykę i leczenie, podawanie przepisanych zastrzyków i szczepień, ambulatoryjne testy laboratoryjne, edukacja zdrowotna i badania przesiewowe wzroku i słuchu.
MACRA& jakość metoda płatności
Medicare access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) to najnowsze prawo, które administruje Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Nowe rozporządzenie łączy system płatności motywacyjnych oparty na zasługach (Merit-based Incentive Payment System-MIPs) i alternatywne modele płatności (Apms) w metodę płatności wysokiej jakości, która ma pomóc w przejściu opieki opłaty za usługę na opiekę opartą na wartości. Korzystając z wskaźników jakości opieki i zachęt finansowych dla dostawców ustanowionych przez modele VBC, pomaga to osiągnąć cele VBC szczególnie w sferze Medicare.
ścieżki kliniczne
ścieżki kliniczne to systemy płatności, które określają indywidualne potrzeby zdrowotne i możliwości leczenia dla nich w czasie. Dostawcy wielu dyscyplin współpracują ze sobą, aby zbudować ten plan. Jeśli chodzi o refundację, Model Pathways może oznaczać wybór jednego planu leczenia nad innym w oparciu o cenę, jeśli dwa różne rodzaje zabiegów przyniosą ten sam rezultat. Jest to model szczególnie popularny w onkologii, ponieważ istnieje wiele opcji leczenia raka. Model ten wymaga również od pacjentów i dostawców współpracy, tak aby pacjent znał swoje możliwości.
zarządzana Opieka
modele zarządzanej opieki zazwyczaj zawierają sieć organizacji i dostawców opieki zdrowotnej, aby zapewnić pacjentom wysokiej jakości opiekę przy niskich lub łatwiejszych do zarządzania kosztach. Zarządzane organizacje opieki (MCO) są zazwyczaj podzielone na trzy typy: Organizacje utrzymania zdrowia (HMO), organizacje preferowanych dostawców (PPO) i modele punktów usługowych (POS).
organizacje utrzymania zdrowia
Organizacja utrzymania zdrowia (HMO) to model świadczeniodawcy, w którym pacjent współpracuje z określoną organizacją zarówno w zakresie opieki zdrowotnej, jak i ubezpieczenia. HMO zasadniczo funkcjonuje jako sieć dostawców i organizacji kontraktowych, które pracują nad zapewnieniem kompleksowych usług opieki nad pacjentem. Następnie pacjent płaci sieci opieki za świadczone usługi i otrzymuje niższe zachęty do dalszego korzystania z HMO zamiast wychodzenia z sieci w celu świadczenia usług (choć istnieją oczywiście wyjątki związane z opieką w nagłych wypadkach i pilną opieką).
Organizacja preferowanego dostawcy
Organizacja preferowanego dostawcy (PPO) to system podobny do HMO, tylko dostawcy w sieci są kontraktowani z zewnętrznym ubezpieczycielem lub organizacją zewnętrzną w celu zapewnienia opieki pacjentom. Powoduje to również więcej przepisów dotyczących sposobu leczenia. Pacjenci mogą wyjść poza sieć, jeśli chcą, ale bardziej korzystne dla nich jest pozostanie w sieci, ponieważ będą płacić mniejsze koszty i mają pełny zasięg.
Punkt Obsługi
niektóre MCO przyjmują również plan Punktu Obsługi (POS), w którym pacjent musi zapłacić tylko kopay lub koasekurację, gdy jest w sieci. HMO i PPO zazwyczaj świadczą usługi pacjentom za pośrednictwem jednego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, ale POS oferują elastyczność poza tym (często za wyższą cenę).
DECO może pomóc!
we współczesnym świecie opieki zdrowotnej wielu liderów poszukuje nowych sposobów świadczenia opieki, które oszczędzają pieniądze i poprawiają wyniki leczenia pacjentów. W DECO specjalizujemy się w niestandardowym zarządzaniu cyklem przychodów, pomagając ci uzyskać zwrot kosztów opieki, którą zapewniasz swoim pacjentom, dostosowując się do działania Twojego modelu. Chcielibyśmy współpracować z tobą, aby pomóc ci w pełni zoptymalizować model zwrotu kosztów. Skontaktuj się z nami już dziś!