przewlekłe zapalenie kości i szpiku: co chirurg musi wiedzieć

wprowadzenie

zapalenie kości i szpiku jest starożytną chorobą, która występuje od ostatnich 250 milionów lat i została po raz pierwszy opisana u ludzi przez Hipokratesa.1 jest to postępujący proces zapalny wywołany przez patogeny, powodujący zniszczenie kości i tworzenie sekwestru.2,3 zakażenie może być ograniczone do kości, lub może rozprzestrzeniać się do szpiku kostnego, okostnej i otaczających tkanek miękkich.2,4 stanowi poważne obciążenie finansowe dla każdego systemu opieki zdrowotnej i znacząco wpływa na jakość życia chorych i ich rodzin.

przewlekłe zapalenie kości i szpiku może występować jako choroba nawracająca lub przerywana. Objawy i ich czas trwania mogą się znacznie różnić, podczas gdy okresy spokoju mogą być również zmienne. Częstość nawrotów po pozornie „udanym” leczeniu pozostaje wysoka, co sprawia, że jego postępowanie jest trudne dla lekarza prowadzącego.Zakładana „remisja” powinna być stwierdzona tylko po co najmniej 12 miesiącach obserwacji, podczas gdy „wyleczenie” choroby nie może być bezpiecznie stwierdzone.

szybka diagnoza i agresywne Postępowanie w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku mają kluczowe znaczenie dla rokowania i ostatecznego wyniku. Leczenie ma na celu osiągnięcie rozwiązania infekcji i przywrócenie funkcji.6 historycznie, długie reżimy antybiotyków w połączeniu z rozległym chirurgicznym oczyszczeniem były stosowane do jego leczenia.Mimo że wybór antybiotyku, rodzaj porodu i czas trwania pozostaje kontrowersyjny, 7 ogólnie przyjmuje się, że adekwatność oczyszczenia z szerokim wycięciem pozostaje najważniejszym klinicznym predyktorem pomyślnego wyniku.8

dobre zrozumienie etiopatogenezy i cech patofizjologicznych przewlekłego zapalenia kości i szpiku, wraz ze zrozumieniem zasad i opcji leczenia, jest konieczne, aby poprowadzić lekarza prowadzącego do pomyślnego wyniku.

Klasyfikacja

chociaż zaproponowano kilka systemów klasyfikacji, nie ma konsensusu, który z nich jest najbardziej odpowiedni do zastosowania. Ogólnie rzecz biorąc, zapalenie kości i szpiku określa się jako ostre lub przewlekłe, na podstawie wyników badań histopatologicznych, a nie czasu trwania zakażenia.Ostre zapalenie kości i szpiku występuje zwykle dwa tygodnie po zakażeniu kości, charakteryzujące się zmianami zapalnymi kości.Natomiast przewlekłe zapalenie kości i szpiku występuje zwykle sześć lub więcej tygodni po zakażeniu kości i charakteryzuje się obecnością niszczenia kości i tworzenia sekwestra.9,10

najczęściej stosowanym systemem klasyfikacji przewlekłego zapalenia kości i szpiku u dorosłych jest klasyfikacja ciernego-Madera (Tabela 1).6 zawiera czynniki prognostyczne i określa leczenie dla każdego etapu klinicznego zgodnie z typem anatomicznym i klasą fizjologiczną gospodarza.11

zapalenie szpiku można również zaklasyfikować według mechanizmu zakażenia (patogenezy) jako egzogenne lub hematogenne.3 najczęściej przewlekłe zapalenie kości i szpiku jest wtórne do bezpośredniego zaszczepienia patogenów do kości w czasie urazu, w wyniku urazu chirurgicznego (tj. po otwartej redukcji i wewnętrznym utrwaleniu złamań), z przewlekłymi otwartymi ranami lub sąsiadującymi zakażeniami tkanek miękkich.3,9 w krwiotwórczym zapaleniu kości i szpiku patogeny przedostają się do kości poprzez krążenie ogólnoustrojowe, mimo że typ ten występuje głównie u dzieci i młodzieży.3,9 u dorosłych zwykle występuje wtórnie z dystalnego miejsca zakażenia, często z udziałem kręgów dolnych kręgosłupa i może być również związany z zapaleniem sąsiednich krążków międzykręgowych.2,12

niektórzy autorzy sugerują rozróżnienie innego mechanizmu zapalenia kości i szpiku, który jest wtórny do niewydolności naczyń, ponieważ ma on kilka wyraźnych cech klinicznych i patofizjologicznych.2 występuje głównie u pacjentów cierpiących na cukrzycę i jest zwykle wynikiem zakażenia tkanek miękkich stopy, które rozprzestrzenia się do kości.2

Epidemiologia

częstość występowania hematogennego zapalenia kości i śmiertelność z nim związana znacznie się zmniejszyła po wprowadzeniu antybiotyków w latach 40.1 niemniej jednak częstość występowania przewlekłego zapalenia kości i szpiku po ognisku zakażenia wyraźnie wzrosła, zwłaszcza w krajach rozwiniętych.3,13 możliwe czynniki etiologiczne obejmują starzenie się populacji, zwiększoną częstość występowania urazów, rosnącą częstość występowania zakażeń stóp cukrzycowych i poprawę diagnostyki choroby.3,14 wywołane urazem zapalenie kości i szpiku pozostaje najczęstszą przyczyną, 15,16 z częstością infekcji w otwartych złamaniach kości długich wynoszącą od 4% do 64%, podczas gdy częstość nawrotów po zakażeniu kostnym wynosi od 20% do 30%.16,17 natomiast protezy stawów stanowią stosunkowo nową jednostkę przewlekłego zapalenia kości i szpiku. Ich częstość występowania wynosi od 1,5% do 2,5%, mimo że po operacji rewizyjnej odnotowano odsetek do 20%.

Etiopatogeneza

w porównaniu z innymi rodzajami tkanek, kość jest stosunkowo odporna na rozwój infekcji.4,12 niemniej jednak, po dużej inokulacji patogenów, a nawet mniejszej liczbie szczególnie zjadliwych bakterii, może dojść do zakażenia.4,12 rodzaj wyizolowanego patogenu jest w dużym stopniu zależny od czynników związanych z pacjentem, takich jak wiek, status immunologiczny, historia urazu i położenie geograficzne.Ogólnie hematogenne zapalenie kości i szpiku ma charakter monomikrobiczny, 12 W przeciwieństwie do współistniejącego zapalenia kości i szpiku, które jest polimikrobiczne.3,10,12

w dorosłych przewlekłym zapaleniu kości i szpiku najczęściej występującym patogenem jest zdecydowanie Staphylococcus aureus (S. aureus).3,9 oporny na metycylinę S. aureus (MRSA) jest również coraz częściej izolowany z przewlekłych zmian w zapaleniu kości i szpiku.Do innych czynników sprawczych należą Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens i Escherichia coli.3,9 zakażenia Mykobakteryjne i grzybicze są zazwyczaj rzadkie i często związane z niedoborem odporności.3,9

Po wprowadzeniu patogenów takich jak S. aureus do jamy szpiku kostnego, niezależnie od drogi dostępu, przylegają do białek błonowych, takich jak receptory fibronektyny lub kolagenu, ustanawiając infekcję.3 inne czynniki mikrobiologiczne uniemożliwiają dostęp przez obronę gospodarza lub penetrację otaczających tkanek.2 osiąga się to poprzez atakowanie kilku typów komórek gospodarza i degradację macierzy pozakomórkowej.2S. aureus odnotowano również przetrwać w komórkach gospodarza, mechanizm stosowany również przez inne patogeny.2

w konsekwencji różne patogeny wytwarzają stosunkowo nieprzepuszczalną matrycę polisacharydowo-białkową (biofilm)8, która może być wielowarstwowa i osadzona w glikokalyksie lub w warstwie śluzu.Otoczone biofilmem patogeny te wykazują zmieniony fenotyp w odniesieniu do wzrostu, ekspresji genów i produkcji białka2, który chroni je przed mechanizmami obronnymi gospodarza i ogólnoustrojowym działaniem antybiotyków.3,19 jest to w przeciwieństwie do początkowej fazy zakaźnej, w której bakterie są nadal w fazie planktonicznej, o wysokim tempie metabolicznym i pokoleniowym, co zwiększa ich wrażliwość na powszechne antybiotyki.19 patogeny mogą pozostać w tym stanie przez długi czas i mogą powodować zaostrzenia wiele lat po początkowym zaszczepieniu.

czynniki zapalne wytwarzane przez patogeny, a także przez leukocyty gospodarza, wraz z kompresją i obliteracją sieci naczyniowej wokół zaangażowanego obszaru, stanowią główne mechanizmy martwicy tkanek i niszczenia kości.2 uzyskany obszar jałowy staje się idealnym portem dla bakterii, ponieważ ani komórki zapalne, ani antybiotyki nie mogą do niego dotrzeć. Wokół tego obszaru jałowego występuje reaktywne przekrwienie i zwiększona aktywność osteoklastyczna, co z kolei skutkuje miejscową utratą kości i osteoporozą.2 w tym samym czasie osteoblasty osadzają okostną nową kość.

czynniki predysponujące

opisano kilka czynników predysponujących do rozwoju przewlekłego zapalenia kości i szpiku. Urazy w przeszłości, otwarte złamania i operacje chirurgiczne są najczęściej spotykanymi czynnikami.Inne czynniki obejmują cukrzycę, choroby naczyń obwodowych, niedożywienie, niedociśnienie, przewlekłe stosowanie steroidów, nowotwory złośliwe, alkoholizm, palenie tytoniu, układowe lub miejscowe upośledzenie odporności, dożylne stosowanie leków i rozwój wrzodów odleżyny.6,9,12,20

w dzisiejszych czasach obecność implantów jest jednym z najważniejszych czynników predysponujących. Wkrótce po implantacji zostają pokryte białkami gospodarza, doskonałym źródłem do mocowania patogenów.12 wytwarzany przez nie biofilm chroni je przed mechanizmami obronnymi gospodarza, dzięki czemu mogą ponownie aktywować się miesiące lub lata później.

cechy kliniczne

cechy kliniczne przewlekłego zapalenia kości i szpiku nie są zwykle specyficzne i dlatego trudno je rozpoznać. Może być również trudne do odróżnienia objawy zapalenia kości i szpiku od zakażenia tkanek miękkich, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą. Zgłaszano różne objawy, od braku zmian skórnych po otwarte rany po złamane kości. Przewlekły ból, obszar rumienia wokół dotkniętej kości, obrzęk i tkliwość kości, zaburzenia gojenia się ran często związane z martwicą tkanek, zwiększony drenaż lub uporczywe ciągi zatok, dreszcze,niska gorączka i ogólne złe samopoczucie to niektóre z najczęściej zgłaszanych objawów klinicznych (rys. 1).2,3,9,10,20 w zaniedbanych przypadkach pacjenci zazwyczaj zgłaszają cykliczny ból, który zwiększa nasilenie, jest związany z gorączką i ustępuje, gdy ropa wydostaje się przez przetokę.18

funkcje obrazowania

obrazowanie może pomóc zarówno w charakteryzacji, jak i diagnostyce różnicowej zapalenia szpiku. Radiografia zwykła, model obrazowania pierwszego rzutu, charakteryzuje się bardzo niską czułością i swoistością. Przydatne jest jednak odróżnienie zapalenia szpiku od innych patologii, takich jak złamania i nowotwory złośliwe (pierwotne lub przerzutowe).9 może ujawnić obrzęk tkanek miękkich, reakcję okostnej, utratę definicji, utratę gęstości kości i osteolizę już w 10 do 21 dni po zakażeniu kości, ale może nie być wykrywalny, dopóki nie nastąpi utrata 30% do 50% zawartości minerałów w kościach.2,9,12,20 późne objawy obejmują zwiększoną resorpcję kości, tworzenie sekwestra i nowe tworzenie się kości w okostnej lub endosteum.

CT zapewnia najbardziej szczegółowe obrazowanie kości korowej, jest szczególnie przydatny w identyfikacji sekwestrów i przetok wewnątrz kostnych.2 wykazuje również zarówno reakcję okołostawową, jak i zaangażowanie szpiku kostnego, a także wykazuje stan tkanek miękkich na wczesnym etapie.10,20 mimo że w obecności implantów jego jakość ulega pogorszeniu, jest on rutynowo stosowany do planowania przedoperacyjnego i prowadzenia biopsji.

rezonans magnetyczny ma przewagę w ocenie szpiku kostnego i otaczających tkanek miękkich, określając związane z tym obrzęki i przekrwienie występujące w bardzo wczesnych stadiach choroby.2,21 może odróżniać zakażenia kości od tkanek miękkich i może być również stosowany jako dodatek do szacowania marginesów wymaganych do oczyszczenia lub do oceny odpowiedzi na leczenie.2,20 ma jednak ograniczoną wartość w obecności implantów, blizn i ostatnich operacji.

rutynowa scyntygrafia kości była również stosowana w diagnostyce przewlekłego zapalenia kości i szpiku. Niemniej jednak wiąże się to z ograniczoną swoistością i fałszywie dodatnimi wynikami, zwłaszcza u pacjentów z artropatią cukrzycową, dną moczanową, urazami i niedawnymi operacjami. Dlatego nie zaleca się jego stosowania jako pojedynczego sposobu obrazowania.2,21 scyntygrafia leukocytów z drugiej strony jest podawana jako dokładna technika diagnozowania przewlekłego zapalenia kości i szpiku w szkielecie obwodowym, ale jej dokładność diagnostyczna w szkielecie osiowym jest znacznie zmniejszona.21 fałszywie dodatnie wyniki są również zgłaszane w obecności mechanicznie niestabilnych nieunion lub nieunion okołostawowych z towarzyszącą artropatią pourazową.

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) charakteryzuje się najwyższą czułością i swoistością, wyznaczając zmiany chorobowe wraz z ich towarzyszącą aktywnością zapalną na bardzo wczesnym etapie.2,18 jego dostępność i związane z tym koszty ograniczają jednak jego rutynowe użytkowanie.Jednak metaanaliza badająca dokładność obrazowania diagnostycznego w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku wykazała, że fluorodeoksyglukoza PET ma najwyższą dokładność diagnostyczną, zarówno w celu potwierdzenia, jak i wykluczenia diagnozy przewlekłego zapalenia kości i szpiku, zwłaszcza w szkielecie osiowym.21,22

ultrasonografia (US) jest stosowana głównie na wczesnym etapie do wykrywania zbiorów ropnych w tkankach miękkich.2 niektórzy autorzy sugerują, że w niektórych przypadkach może być diagnostyczny, ale wiarygodne szacunki jego specyficzności i czułości nie są dostępne.

ocena laboratoryjna

wiele badań laboratoryjnych może pomóc w rozpoznaniu, nawet jeśli na ogół nie wykazują one swoistości w przewlekłym zapaleniu szpiku kostnego. Obecność markerów zapalnych, takich jak zwiększony poziom białka C-reaktywnego (CRP) i zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR), może być stosowana jako uzupełnienie diagnostyki i monitorowania odpowiedzi klinicznej na leczenie.2,3,9,20 natomiast w większości przypadków obecność utrzymującego się normalnego poziomu CRP i ESR Zwykle wyklucza zapalenie kości i szpiku, nawet jeśli w obecności rozładowanej zatoki lub tle cukrzycy może tak nie być.Może również występować leukocytoza i podwyższony poziom kwaśnej glikoproteiny alfa-1, ale nie są to wiarygodne wskaźniki.3,9 wręcz przeciwnie, liczba białych krwinek (WCC) może mieścić się w granicach normy.10,20

co najważniejsze, dla uzyskania ostatecznej diagnozy w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku niezbędna jest obecność dodatnich kultur mikrobiologicznych z biopsji kości wokół obszarów martwicy kości.Nie należy ich uzyskiwać z ran powierzchownych lub przetok, ponieważ są one związane z niską dokładnością z powodu włączenia niepatogennych mikroorganizmów, które kolonizują ranę.2,3 wyniki fałszywie ujemne są również zgłaszane, głównie ze względu na niejednolity rozkład zmian w zapaleniu kości i szpiku kostnego w kości.2 często bierze w nich udział więcej niż jeden organizm, który może obejmować organizmy beztlenowe, prątkowe i grzybowe, tak że konieczne mogą być określone Kultury i badania mikrobiologiczne.9 zwłaszcza w przypadku zapalenia szpiku kostnego związanego z implantacją, należy pobrać próbki z maksymalnie pięciu miejsc wokół implantu w celu zwiększenia wydajności diagnostycznej, a często konieczne są przedłużone wzbogacanie kultur rosołu.2,20 bardzo ważne jest, aby przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia przeciwdrobnoustrojowego uzyskać posiewy, aby uniknąć fałszywie ujemnych wyników. Konwencjonalne posiewy krwi są na ogół przydatne tylko w przypadku hematogennego zapalenia kości i szpiku.

histopatologia próbek tkanek uzyskanych podczas biopsji lub oczyszczenia może również dostarczyć dodatkowych ważnych informacji. Znacząca obecność neutrofili wskazuje na zakażenie, podczas gdy dodatnie specjalne zabarwienie sugeruje obecność patogenów wcześniej niż wyniki hodowli.2

podejście diagnostyczne

rozpoznanie przewlekłego zapalenia kości i szpiku często może być trudne, ale ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że wczesna diagnoza doprowadzi do bardziej korzystnego wyniku. Połączenie wysokiego wskaźnika klinicznego podejrzenia i rozpoznawania objawów klinicznych, wraz z obrazowaniem i badaniami laboratoryjnymi, może pomóc w diagnozie. Zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami naczyń obwodowych diagnostyka przewlekłego zapalenia kości i szpiku może być jeszcze trudniejsza, ponieważ objawy są zwykle subtelne, a cechy ogólnoustrojowe są nieobecne.Badanie kliniczne powinno skupiać się na zidentyfikowaniu możliwego nidusa zakażenia.Jak wspomniano, najbardziej czułym kryterium jest obecność dodatnich kultur bakteryjnych z biopsji kości uzyskanych z obszarów z martwicą kości.

Postępowanie

Postępowanie w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku zależy od czasu trwania i nasilenia objawów, a także od obecności chorób współistniejących. W większości przypadków otaczająca otoczka tkanek miękkich jest zagrożona, a unaczynienie obszaru jest słabe, co należy wziąć pod uwagę. Głównym celem leczenia jest wyeliminowanie procesu zapalnego poprzez usunięcie wszystkich patogenów i dewitalizowanej tkanki, a jeśli gojenie nie nastąpiło, promowanie gojenia poprzez optymalizację środowiska mechanicznego i biologicznego. Można to osiągnąć dzięki połączeniu leczenia antybiotykami, chirurgicznemu oczyszczaniu i zarządzaniu martwą przestrzenią.

należy również zachować szczególną ostrożność u pacjentów z cukrzycą. Objawy mogą nie być jasne w tych przypadkach, podczas gdy współistniejące zaburzenia naczyniowe i neuropatia obwodowa mogą komplikować wybór leczenia. Niewielki, ale ważny odsetek tych pacjentów wymaga amputacji kończyny.

leczenie antybiotykami

wstępne empiryczne leczenie antybiotykami należy rozpocząć natychmiast po pobraniu próbek hodowli. Schemat antybiotyków powinien być następnie dostosowany do wyników hodowli i wrażliwości.

większość autorów zaleca trwanie antybiotykoterapii od czterech do sześciu tygodni.3,5,23 opiera się to na uzasadnieniu, że rewaskularyzacja kości wymaga trzech do czterech tygodni, co daje okres możliwości dla środków przeciwdrobnoustrojowych do infiltracji obszaru objętego stanem zapalnym i atakowania patogenów, które są w tym momencie podatne na antybiotyki.3,5 niemniej jednak nie ma mocnych dowodów na poparcie tego zalecenia ani na to, że długotrwała antybiotykoterapia zmniejsza częstość nawrotów.5,23 w rzeczywistości długotrwałe leczenie antybiotykami wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, kosztów i oporności na antybiotyki.

rodzaj antybiotyków I DROGA PODANIA pozostają przedmiotem dyskusji, bez wyraźnych dowodów wskazujących na praktykę. Niedawny przegląd Cochrane przeprowadzony przez Conterno i wsp.nie wykazał żadnej różnicy między antybiotykami podawanymi doustnie w porównaniu z antybiotykami podawanymi pozajelitowo w wskaźniku remisji po zakończeniu leczenia i po 12 miesiącach lub więcej obserwacji,3 co potwierdzają inni autorzy.5 droga podawania doustnego wydaje się atrakcyjna, ponieważ środki doustne oferują taki sam sukces z antybiotykami pozajelitowymi, mają podobne ryzyko zdarzeń niepożądanych, ale są łatwiejsze w podawaniu i wiążą się z niższymi kosztami leczenia i zmniejszoną długością pobytu w szpitalu.3,5

to, co jest najważniejsze dla zastosowanego antybiotyku, To penetracja kości, którą może osiągnąć, a także przekroczenie minimalnych stężeń hamujących wyizolowany patogen.5 zastosowany reżim antybiotykowy powinien być również oparty na wynikach hodowli i wrażliwości uzyskanych w wyniku biopsji kości. W przypadkach bakteriobójczych lub w obecności zakażeń protetycznych zaleca się stosowanie kombinacji antybiotyków, ponieważ zgłaszano, że zmniejsza to częstość nawrotów.5 Wreszcie, patogeny takie jak S. aureus donoszono nabyć oporność na wiele antybiotyków, aspekt, który sprawia, że wybór leczenia jeszcze trudniejsze.12

dodatkowo lokalne antybiotyki w postaci kulek polimetakrylanu metylu (PMMA) mogą być stosowane do dostarczania dużych dawek antybiotyków do otaczających tkanek.20,24 kilka badań potwierdziło ich skuteczność, z dodatkową zaletą zarządzania martwą przestrzenią wynikającą z oczyszczania.24,25 środek antybiotyczny wybrany do mieszaniny powinien być aktywny przeciwko docelowemu patogenowi bakteryjnemu. W przeciwieństwie do koralików PMMA, koraliki siarczanu wapnia zapewniają szybsze uwalnianie wysokich stężeń antybiotyków, mając tę zaletę, że ulegają biodegradacji, a zatem wykluczają potrzebę usunięcia.Podobnie, ceramiczne kulki hydroksyapatytowe i implanty kopolimeru polilaktydu i poliglikolidu również ulegają biodegradacji i są z powodzeniem stosowane w leczeniu przewlekłego zapalenia kości i szpiku.

w odniesieniu do wyboru antybiotyków, naszym zaleceniem jest dostosowanie leczenia do każdego pacjenta w zależności od rodzaju i stopnia zapalenia kości i szpiku, chorób współistniejących, izolowanego organizmu (- ów) i tego, czy jest to pierwsza prezentacja, czy nawrót. W przypadku typowych mikroorganizmów, takich jak S. aureus, zalecamy leczenie IV Nafcyliną lub Cefazoliną w przypadku wrażliwego na metycylinę S. aureus (MSSA) i leczenie wankomycyną dożylnie w MRSA. Najczęściej konieczne jest co najmniej sześć tygodni terapii przeciwdrobnoustrojowej, po czym zaleca się ponowną ocenę pacjenta i dalszą dyskusję z mikrobiologami.

leczenie chirurgiczne

podstawą leczenia przewlekłego zapalenia kości i szpiku jest postępowanie chirurgiczne (Tabela 2). Powinno to obejmować odpowiednie chirurgiczne oczyszczenie w celu usunięcia wszystkich patogenów wraz z ich biofilmami i sekwestrami (martwą kością), które działają jako materiał obcy, sięgając do zdrowej i żywotnej tkanki (Fig. 2A). Miejscowa otoczka tkanek miękkich powinna być również oczyszczona i zrekonstruowana, jeśli jest to wskazane. W przypadku znacznego rozszerzenia zapalenia szpiku kostnego do kanału rdzeniowego, sugerowano oczyszczenie techniką rozwiertaka-irygatora-aspiratora (RIA), a następnie wprowadzenie impregnowanego antybiotykiem cementowego pręta śródszpikowego.Zaleca się bardziej agresywne podejście do rozwiercania kanału i, jeśli dotyczy to stawu, dwóch sąsiednich kanałów, w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu, ponieważ makroskopowe oznaczanie stopnia nacieku szpiku kostnego nie jest wiarygodne.