przeżycie po zatrzymaniu krążenia w szpitalu u pacjentów w stanie krytycznym

epidemia koronawirusa w 2019 r. (covid-19) znacznie obciąża Amerykańskie systemy opieki zdrowotnej, wymagając zarówno znacznych zasobów ostrych, jak i zagrażając członkom zespołu opieki zdrowotnej poprzez infekcję powietrzną.1 wiele amerykańskich systemów opieki zdrowotnej zastanawia się obecnie, jak leczyć pacjentów z COVID-19, u których występuje zatrzymanie krążenia, w oparciu o domniemanie słabego przeżycia po resuscytacji u pacjentów z COVID-19.2 jednak dane empiryczne dotyczące przeżycia z zatrzymaniem krążenia w COVID-19 ze Stanów Zjednoczonych nie są obecnie dostępne. Informując o tej debacie, przedstawiamy dane dotyczące przeżycia po resuscytacji krążeniowo-oddechowej w kohorcie pacjentów w stanie krytycznym z zapaleniem płuc lub sepsą, którzy w momencie aresztowania otrzymywali wentylację mechaniczną na oddziale intensywnej terapii (OIOM).

korzystając z Get With The Guidelines–Resuscitation, amerykańskiego rejestru pacjentów z zatrzymaniem krążenia w szpitalu,3 zidentyfikowaliśmy wszystkich dorosłych pacjentów (w wieku 18 lat i starszych), którzy przeszli resuscytację krążeniowo-oddechową w przypadku zatrzymania krążenia w szpitalu. Aby zasymulować naszą kohortę badaną jak najbliżej populacji COVID – 19, ograniczyliśmy naszą kohortę do 5690 pacjentów hospitalizowanych na OIOM z rozpoznaniem zapalenia płuc lub sepsy podczas hospitalizacji i którzy otrzymywali wentylację mechaniczną w momencie aresztowania w latach 2014-2018. Wyniki badań obejmowały przeżycie do absolutorium, przeżycie z wynikiem w kategorii sprawności mózgowej (CPC) wynoszącym 1 (Brak do lekkiego upośledzenia neurologicznego) oraz przeżycie z CPC wynoszącym 1 lub 2 (nie gorsze niż umiarkowane upośledzenie). Zbadaliśmy powyższe ogólne wyniki przeżycia i podzielono je według wieku pacjenta (sklasyfikowanego jako <50, 50-59, 60-69, 70-79 i ≥80 lat), początkowego rytmu (asystolia lub pulsacyjna aktywność elektryczna w porównaniu z migotaniem komór lub pulsacyjnym częstoskurczem komorowym) oraz tego, czy pacjenci otrzymywali dożylne leki wazopresorowe w momencie zatrzymania. Wszystkie analizy zostały przeprowadzone przy użyciu SAS. Badanie zostało zweryfikowane przez Saint Luke ’ s Hospital Mid America Heart Institute Institutional Review Board, która zrzekła się wymogu świadomej zgody. Ze względu na wrażliwy charakter danych zebranych w tym badaniu, wnioski o dostęp do zbioru danych od wykwalifikowanych naukowców przeszkolonych w protokołach poufności ludzkich przedmiotów mogą być wysyłane w celu uzyskania wytycznych-resuscytacja (org).

średni wiek populacji wynosi 65 lat. Wszyscy pacjenci znajdowali się na OIOM i w momencie aresztowania otrzymywali wentylację mechaniczną. Początkowy rytm zatrzymania krążenia wynosił asystolię lub PEA u większości (87%) pacjentów, a ponad połowa (57%) otrzymywała również dożylne leki wazopresorowe w momencie zatrzymania krążenia. Całkowity wskaźnik przeżycia do wyładowania wynosił 12,5%. Wskaźnik przeżycia z CPC 1 lub 2 wynosił 9,2%, a przeżycia z CPC 1 6,2%.

tabela zawiera wskaźniki przeżycia całkowitego, przeżycia z CPC równym 1 lub 2 oraz przeżycia z CPC równym 1 w różnych kategoriach wiekowych, początkowy rytm i zapotrzebowanie na wazopresory. Starszy wiek, początkowy rytm asystolii lub PEA oraz stosowanie leków wazopresujących wiązały się z gorszymi wynikami przeżycia. U pacjentów w wieku ≥80 lat z asystolą lub PEA z wentylacją mechaniczną całkowity wskaźnik przeżycia wynosił 6%, a przeżycie z CPC wynoszącym 1 lub 2 wynosiło 3, 7%. Przeżycie z CPC 1 w tej grupie wynosiło 1,7%. Spośród wszystkich pacjentów z asystolą lub PEA, którzy również otrzymywali wazopresory (n=2845, 50% kohorty), <10% pacjentów zostało zwolnionych z CPC 1 lub 2, a <7% zostało zwolnionych z CPC 1, we wszystkich grupach wiekowych. Odpowiednie wskaźniki przeżycia z CPC wynoszącym 1 lub 2 oraz CPC wynoszącym 1 wynosiły 2,7% i 1,2% w grupie wiekowej ≥80 lat z asystolą / PEA oraz w grupie stosującej wazopresory. Podobne wzorce przeżycia w zależności od wieku i stosowania wazopresorów obserwowano u pacjentów z migotaniem komór lub bez pulsacyjnym częstoskurczem komorowym, chociaż ogólny wskaźnik był wyższy w porównaniu z pacjentami z asystolą lub PEA. U pacjentów <w wieku 50 lat, z migotaniem komór lub bez pulsacyjnym częstoskurczem komorowym, którzy nie byli leczeni lekami wazopresującymi, całkowite przeżycie wynosiło 26,1%, przeżycie z CPC 1 lub 2 wynosiło 22,0%, a przeżycie z CPC 1 wynosiło 16,5%.

uważamy, że dane te mogą pomóc w dyskusjach między pacjentami, dostawcami i kierownikami szpitali na temat polityki resuscytacji i celów opieki w kontekście pandemii COVID-19, która stwarza bezprecedensowe wyzwania dla amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej. Ograniczona podaż łóżek OIOM, wentylatorów mechanicznych i wyposażenia ochrony osobistej już teraz ogromnie obciąża systemy opieki zdrowotnej. Niezależnie od tego, niedawny artykuł w Washington Post zauważył, że niektóre szpitale rozważają już powszechne polecenia nie-resuscytacji u pacjentów z potwierdzonym COVID-19 potencjalnie nadrzędne życzenia pacjentów i ich rodzin dotyczące resuscytacji.2 ponadto w niedawnej dyskusji w BMJ zwrócono uwagę na podobne wyzwania w zakresie skutecznego wykonywania resuscytacji w tych okolicznościach.

chociaż dane empiryczne dotyczące wyników resuscytacji u pacjentów z COVID-19 ze Stanów Zjednoczonych nie są obecnie dostępne, ostatnie badanie z Wuhan W Chinach wykazało całkowite przeżycie 2,9% u 136 pacjentów z COVID-19, którzy przeszli resuscytację krążeniowo-oddechową z powodu zatrzymania krążenia w szpitalu.Jednakże ekstrapolacja tych ustaleń na Stany Zjednoczone wymaga zachowania ostrożności. Po pierwsze, przetrwanie zatrzymania krążenia w szpitalu w Chinach przed pandemią COVID-19 jest ważne dla kontekstu. Badanie przeprowadzone w Pekinie w 2016 r.obejmujące 1292 pacjentów z zatrzymaniem krążenia w szpitalu w 12 szpitalach wykazało całkowite przeżycie 9,1%,co jest znacznie niższe w porównaniu z medianą przeżycia wynoszącą ≈25% w USA. Po drugie, możliwe jest, że słabe przeżycia pacjentów z COVID-19 zgłoszone w badaniu z Wuhan są częściowo, ponieważ szpital był poważnie przytłoczony pacjentami z COVID-19 i miał problemy z zapewnieniem opieki OIOM i wsparciem wentylacyjnym dla wielu ciężko chorych pacjentów (83% pacjentów włączonych do badania miało zatrzymanie akcji serca na oddziałach).

dopóki nie staną się dostępne dane empiryczne dotyczące przeżycia z zatrzymaniem krążenia u pacjentów z COVID-19 w Stanach Zjednoczonych, uważamy, że wyniki naszych badań mogą pomóc w debacie na temat opieki nad resuscytacją u pacjentów z COVID-19 w Stanach Zjednoczonych. Podczas gdy stwierdziliśmy niski ogólny wskaźnik przeżycia i wyników neurologicznych w kohorcie wybranych pacjentów OIOM, który byłby najbardziej podobny do pacjentów w stanie krytycznym z COVID-19, nadal istniała duża niejednorodność wyników przeżycia w oparciu o zmienne pacjenta, zatrzymania krążenia i leczenia. Prawdopodobieństwo przeżycia bez ciężkiego upośledzenia neurologicznego (CPC 1 lub 2) wynosiło od <3% do ponad 22% w kluczowych podgrupach pacjentów, podczas gdy przeżycie bez ciężkiego upośledzenia neurologicznego (CPC 1) wynosiło od ≈1% do 16,5%. Tak duże różnice w wskaźnikach przeżycia sugerują, że ogólne przepisywanie nakazów nie resuscytacji u pacjentów z COVID-19 może być nieuzasadnione. Taka Ogólna polityka ignoruje również fakt, że wczesne doświadczenia pandemii w Stanach Zjednoczonych ujawniają, że duży odsetek pacjentów z COVID-19 ma <50 lat i jest zdrowy.Zatrzymanie krążenia u takich pacjentów będzie prawdopodobnie miało inne rokowanie. Ponadto, podczas gdy asystolia lub PEA mogą być częstszymi rytmami w przypadku zatrzymania krążenia u pacjentów z COVID-19 z powodu związanego z tym niedotlenienia i niewydolności oddechowej, pacjenci mogą również rozwinąć komorowe zaburzenia rytmu z powodu związanego z zapaleniem mięśnia sercowego i wydłużeniem QTc (np. z powodu leczenia takiego jak hydroksychlorochina), które mogą być odwracalne. Uważamy, że brak danych dotyczących przeżycia w przypadku resuscytacji u pacjentów z COVID-19, klinicyści mogą wykorzystać dane dotyczące przeżycia przedstawione tutaj, aby zaangażować pacjentów i rodziny w sensowne rozmowy dotyczące prawdopodobieństwa przeżycia w przypadku zatrzymania krążenia w oparciu o wiek, prezentujący rytm i nasilenie choroby.

nasze ustalenia powinny być dokładnie interpretowane. Chociaż wybraliśmy naszą kohortę tak, aby była jak najbardziej reprezentatywna dla pacjentów z COVID-19 (tj. pacjentów z zapaleniem płuc lub posocznicą pod kontrolą wentylacyjną na OIOM w momencie aresztowania), wskaźniki przeżycia przedstawione tutaj stanowią najlepszy scenariusz. Możliwe jest, że pacjenci z COVID-19, którzy zostali aresztowani, są bardziej chorzy i dlatego mogą doświadczać krótszego przeżycia. Co więcej, opieka nad resuscytacją u pacjentów z COVID-19 w placówkach opieki zdrowotnej może być opóźniona ze względu na konieczność założenia osobistego sprzętu ochronnego, co może prowadzić do gorszego przeżycia u pacjentów z COVID-19. Po drugie, definicja zapalenia płuc i posocznicy stosowana w tym badaniu opiera się na dokumentacji w dokumentacji medycznej, która może różnić się od innych kryteriów (np. kodów diagnostycznych) stosowanych do identyfikacji podobnych pacjentów. Po trzecie, brak danych dotyczących wyników CPC u 25,8% wszystkich pacjentów, którzy przeżyli, co było podobne w podgrupach pacjentów. W związku z tym obliczenia wyników neurologicznych oparto na odsetku osób, które przeżyły z CPC 1 lub CPC 1 i 2 wśród osób z udokumentowanymi wynikami CPC. Wreszcie, jest prawdopodobne, że szpitale uczestniczące w Get z wytycznymi-resuscytacja są zmotywowane do poprawy jakości opieki resuscytacyjnej, a ich doświadczenie może nie być reprezentatywne dla szpitali nie uczestniczących.

podsumowując, odkryliśmy, że w kohorcie pacjentów w stanie krytycznym chorych na wentylację mechaniczną wyniki przeżycia po reanimacji w szpitalu nie były równomiernie słabe. Dane te mogą pomóc w dyskusjach między pacjentami, dostawcami i kierownikami szpitali w dyskusji na temat odpowiedniego zastosowania resuscytacji u pacjentów z COVID-19.

Przypisy