Proximal Humerus Fractures

Figure 3: Various „two-part” fractures.

„Four-part fractures” (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.

ponadto urazy mogą obejmować złamania powierzchni stawowej (złamania rozszczepiające głowę i złamania uderzeniowe) oraz zaburzenia artykulacji glenohumeral (zwichnięcie złamania).

tomografia komputerowa może być pomocna w ocenie zaangażowania stawowego, stopnia przesunięcia, złamań wycisku i złamań obręczy glenoidów. Może to być również pomocne, gdy uzyskanie widoku pachowego nie jest możliwe.

rezonans magnetyczny zwykle nie jest wskazany, chyba że wymaga oceny integralności mankietu rotatora.

: Klasyfikacja Neer / Codman jest powszechnie stosowana, choć w raportowanych badaniach wykazano, że ma dość niską niezawodność (~50%). Niestety, tomografia też niewiele pomaga. To może być funkcja dowolnych kryteriów 1 cm i 45 stopni. W niektórych przypadkach najlepiej jest” przesunąć ” przemieszczenie: na przykład traktowanie jednoczęściowego złamania większej guzowatości jako złamania dwuczęściowego, ponieważ fragment może łatwo uderzać, nawet jeśli przemieści się tylko o 9 mm lub 40 stopni.

Epidemiologia

złamania kości ramiennej proksymalnej stanowią około 5% wszystkich złamań. Zachorowalność wynosi 300 000 rocznie. Mechanizm jest albo poprzez wysoką traumę energetyczną u młodszych osób lub upadki o niskiej energii u osób starszych. Osoby starsze będą podtrzymywać złamanie od upadku, zwłaszcza jeśli istnieje podstawowa osteoporoza. Więcej niż 2/3 bliższych złamań kości ramiennej są wynikiem u samic. Większość złamań proksymalnych kości ramiennej (85%) jest nieuszkodzona.

diagnostyka różnicowa

lista możliwych diagnoz, które mogłyby wyjaśnić typową prezentację bliższego złamania kości ramiennej, obejmuje zwichnięcie barku, oddzielenie stawu przemiennego lub uszkodzenie łopatki, kręgosłupa lub żebra. Należy pamiętać, że zwłaszcza u pacjentów z urazem o wysokiej energii, jednoczesne urazy są powszechne. Tak więc obecność bliższego złamania kości ramiennej nie wyklucza drugiej diagnozy układu mięśniowo-szkieletowego. Ważne jest również, aby wykluczyć diagnozę odmy opłucnej i krwiak opłucnej; pachowej, nadpaskowej lub uszkodzenia nerwu splotu ramiennego; i uszkodzenie tętnicy pachowej. Uszkodzenie mankietu rotatora jest powszechne przy przemieszczonych złamaniach.

czerwone flagi

złamania bliższej kości ramiennej z otwartymi ranami (lub zbliżającymi się otwartymi ranami, np. okaleczeniem skóry przez fragmenty kości) wymagają pilnej interwencji ortopedycznej.

pacjenci mogą zgłaszać parestezje lub zmniejszone uczucie z powodu rozlanego obrzęku; szczegółowa ocena naczyń nerwowych jest uzasadniona, zwłaszcza w przypadku wystąpienia takich objawów. Najczęściej uszkodzonym nerwem jest nerw pachowy i może być badany nawet bez poruszania ramieniem, oceniając uczucie nad mięśniem naramiennym i weryfikując co najmniej izometryczny skurcz naramienny.

impulsy obwodowe mogą pozostać wyczuwalne z powodu krążenia pobocznego. Uraz naczyniowy może być podejrzewany z powodu mechanizmu lub objawów rozszerzającego się krwiaka.

złamanie z prostego upadku z wysokości stojącej sugeruje osteoporozę, a także choroby podstawowe, które powodują upadek.

widoczne wgłębienie skóry pod akromionem (sulcus subacromial) może sugerować zwichnięcie stawu ramienno-łopatkowego.

możliwości i wyniki leczenia

minimalnie przemieszczone złamania (złamanie jednoczęściowe) można leczyć krótkim cyklem unieruchomienia w zawiesinie (10-14 dni), a następnie wczesnym ruchem barku w postaci ćwiczeń wahadłowych. Ruch pasywny lub aktywny zakres terapii ruchowej najlepiej odroczyć do momentu wystąpienia połączenia kostnego (zazwyczaj 6 do 12 tygodni po urazie).

leczenie złamań dwuczęściowych zależy od tego, które części są zaangażowane. Anatomiczne złamania szyi, często związane z zakłóceniem dopływu krwi, są trudne do wyleczenia bez operacji. Natomiast chirurgiczne złamania szyjki i mniejszej guzowatości mogą zwykle leczyć się odpowiednio przy leczeniu nieoperacyjnym. Większe guzowatość złamania dwuczęściowe częściej wymagają chirurgicznego zamocowania, albo w celu naprawy dysfunkcji stożka rotatora, która towarzyszy złamaniu, albo w celu zapobieżenia uderzeniu fragmentu z przełożeniem nadrzędnym.

Postępowanie w przypadku złamań kości ramiennej trzyczęściowej i czteroczęściowej zależy od wielu czynników i nie określono jeszcze dokładnych wskazań chirurgicznych. Większość przesuniętych trzyczęściowych i czteroczęściowych złamań u fizjologicznie młodszych pacjentów jest leczona operacyjnie. Nieoperacyjne leczenie pacjentów z niższymi wymaganiami czynnościowymi może być również skuteczne.

:

przy zamkniętej redukcji i przezskórnej fiksacji, złamanie zmniejsza się pod kierunkiem fluoroskopowym i wprowadza się przewody przezskórnie. Celem jest stabilizacja złamania na tyle, aby umożliwić ruch bez nadmiernego rozwarstwienia chirurgicznego. Nerw pachowy, żyła głowowa i tylna tętnica ramienna są zagrożone tą techniką. Ponadto, zamknięta redukcja i przezskórne utrwalenie nie jest skłonny do pracy w kości osteoporozy lub jeśli nie jest rozdrobnienie. Na koniec, druga operacja może być konieczna do usunięcia sworznia.

można również zastosować redukcję otwartą i mocowanie wewnętrzne (ryc. 6). Tutaj, po odsłonięciu bliższego złamania kości ramiennej, fragmenty są zmniejszone. Następnie następuje wewnętrzne mocowanie płytkami lub szwami.

Rysunek 6: złamanie bliższej kości ramiennej przed (lewą) i po (prawą) fiksacji chirurgicznej. (dzięki uprzejmości Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)

płytki blokujące są powszechnie stosowane w proksymalnej kości ramiennej. Mocowanie płytki jest często zwiększane przez szwy.

zastosowanie urządzenia śródszpikowego jest mniej inwazyjnym podejściem, ponieważ nie jest potrzebne pełne rozwarstwienie; ale oczywiście należy przypomnieć, że wprowadzenie gwoździa wymaga naruszenia Wstawienia nadspinatus (lub jeśli wybrano bardziej przyśrodkowy punkt początkowy, samą górną powierzchnię stawową).

złamania, które prawdopodobnie nie zagoją się dobrze (zwłaszcza gdy głowa kości ramiennej nie jest do uratowania lub istnieje rozległe istniejące wcześniej zapalenie stawów) można rozwiązać za pomocą konwencjonalnej wymiany stawu lub odwrotnej całkowitej wymiany ramienia (ryc. 7 i ryc. 8). Ten ostatni jest wybierany, gdy występuje niedobór mankietu rotatora.