fibraty
fibraty są klasą leków, pochodzących z kwasu fibrynowego, składającą się z pięciu leków: klofibratu, gemfibrozylu, bezafibratu, ciprofibratu i fenofibratu (tabela 23-6). Leczenie fibratem obniża poziom cholesterolu LDL o 5% do 20%, zwiększa poziom cholesterolu HDL o 10% do 15% i obniża poziom trójglicerydów o 20% do 50%.168 ten profil czyni je atrakcyjnymi w leczeniu dyslipidemii mieszanej. Obecnie powszechnie uważa się, że fibraty działają jako agoniści PPARa. Badania kliniczne wykazały zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i progresji miażdżycy przy użyciu tych środków.Fibraty są skuteczne w obniżaniu stężenia trójglicerydów i mają udowodnioną rolę w leczeniu ciężkiej hipertriglicerydemii w zmniejszaniu ryzyka zapalenia trzustki. Fibraty są odpowiednie w połączeniu ze statynami i środkami wiążącymi kwasy żółciowe. Działania niepożądane terapii fibratem obejmują miopatię, zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, kamicę żółciową i zapalenie trzustki. Mogą być również stosowane w celu zapobiegania zapaleniu trzustki w ciężkiej hipertriglicerydemii. Zaleca się monitorowanie badań czynności wątroby co 3 miesiące przez pierwszy rok leczenia fibratem, a następnie co rok.
miopatia i rabdomioliza mogą wystąpić podczas stosowania wszystkich fibratów, w szczególności gemfibrozylu.Miopatię zwykle obserwuje się u pacjentów leczonych w skojarzeniu ze statynami, ale można ją również zaobserwować w przypadku monoterapii fibratem z gemfibrozylem lub fenofibratem. Gemfibrozyl oddziałuje z glukuronidacją statyny, czego nie obserwuje się w przypadku fenofibratu, co prowadzi do zwiększenia stężenia statyny i zwiększonego ryzyka miopatii. Fenofibrat nie zakłóca metabolizmu statyn, a zatem ryzyko miopatii może być mniejsze, gdy statyna jest stosowana w połączeniu z tym środkiem.170 171 pacjentów leczonych fibratem należy zalecić, aby zwrócili się do lekarza w przypadku wystąpienia niewyjaśnionego bólu mięśni, tkliwości lub osłabienia. Leczenie fibratem należy natychmiast przerwać u wszystkich pacjentów ze zwiększonym CPK. Fibraty można podawać z lekami wiążącymi kwasy żółciowe; należy je jednak przyjmować co najmniej 2 godziny przed lub ponad 6 godzin po podaniu leku wiążącego kwasy żółciowe.
gemfibrozyl jest niezhalogenowanym fibratem, który chemicznie odróżnia go od innych fibratów. Gemfibrozyl jest zwykle podawany w dawce od 900 mg do 1200 mg na dobę w dwóch dawkach podzielonych, z maksymalną dawką dobową 1500 mg. Gemfibrozyl wykazał znaczną poprawę wyników sercowo-naczyniowych, ale mechanizm tej poprawy nie jest jasny. Duże badanie dotyczące profilaktyki pierwotnej, Helsinki Heart Study, wykazało 34% zmniejszenie liczby zgonów sercowych i zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem gemfibrozylu u pacjentów z hipercholesterolemią z hipertriglicerydemią lub bez hipertriglicerydemią, z większym zmniejszeniem obserwowanym u pacjentów z cukrzycą i ciężką dyslipidemią (odpowiednio 68% i 71%).172 Ostatnie długoterminowe dane potwierdziły trwałość tej korzyści.W innym badaniu wykazano korzyści ze stosowania gemfibrozylu u pacjentów z chorobą wieńcową, u których występuje niski poziom cholesterolu HDL (≥40 mg/dl) i względnie prawidłowy poziom cholesterolu LDL (≥140 mg/dl), z 22% zmniejszeniem pierwszorzędowego punktu końcowego, jakim jest zgon sercowy i zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem.Największe korzyści zaobserwowano u 174 pacjentów z większym wzrostem stężenia cholesterolu HDL. Podczas gdy zmierzony poziom cholesterolu LDL nie uległ zmianie, kolejne badania wykazały, że gemfibrozyl zwiększył rozmiar cząstek LDL, co korelowało z poprawą wyników sercowo-naczyniowych.
fenofibrat jest fibratem podawanym raz na dobę. Dawka dla preparatu niezmikronizowanego wynosi 200 do 400 mg na dobę. 67 mg preparatu zmikronizowanego odpowiada 100 mg preparatu niemikronizowanego i jest zwykle podawane w zwykłym zakresie dawek do 200 mg na dobę oraz w licencjonowanej maksymalnej dawce 267 mg na dobę w przypadku ciężkiej hipertriglicerydemii. U pacjentów z hipercholesterolemią fenofibrat zazwyczaj powoduje zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o 20% do 30% i wzrost stężenia cholesterolu HDL o 10% do 30%. U pacjentów z hipertriglicerydemią stężenie trójglicerydów zmniejsza się o 40% do 55%. Z czasem opisano regresję ksantomaty u pacjentów z ciężką hipertriglicerydemią. U pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia CHD z wysokim poziomem trójglicerydów i niskim poziomem cholesterolu HDL, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą lub cechami zespołu metabolicznego, fenofibrat zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe.W badaniach angiograficznych u pacjentów z cukrzycą fenofibrat zmniejszał postęp angiograficzny choroby wieńcowej.W dużym randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2, fenofibrat nie wykazał istotnego zmniejszenia pierwszorzędowego punktu końcowego, jakim był zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem i zgon wieńcowy, chociaż wykazał zmniejszenie drugorzędowego punktu końcowego, jakim był zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem.Fenofibrat wykazuje również łagodne działanie moczowo-płciowe, co może przynieść dodatkowe korzyści u jednej piątej pacjentów z dyslipidemią, u których występuje zwiększenie stężenia moczanu. Biodostępność fenofibratu nie jest zmieniana przez kolesewelam, sekwestrant kwasu żółciowego.
Bezafibrat przyjmuje się w preparacie standardowym w dawce 200 mg trzy razy na dobę lub w preparacie o zmodyfikowanym uwalnianiu 400 mg raz na dobę. Profil ciprofibratu jest podobny do profilu innych fibratów drugiej generacji i przyjmuje się go w dawce 100 mg na dobę. Klofibrat, prototypowy fibrat, ma zakres dawek od 1000 mg do 2000 mg na dobę w dawkach podzielonych.